TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

1. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • DEFINIÇÃO: • Define-se como TCE toda e qualquer lesão que envolva anatomicamente desde o couro cabeludo até o parênquima encefálico.

2. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • EPIDEMIOLOGIA: • Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por TCE ocorrem por ano; • Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais Traumáticas; • Dos 500.000 atendimentos, 80% são de lesões leves e 20% de lesões moderadas a graves; • A taxa de mortalidade das lesões moderadas e graves são de 10% e 30% respectivamente; • Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de lesão neurológica permanente; • O TCE é responsável por 50 % das mortes por trauma

3. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • EPIDEMIOLOGIA: • O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade de apresentar outro • Traumatismo associado que possa contribuir com o resultado final; • As colisões automobilísticas consistem na principal causa de TCE no indivíduo com idade inferior a 65 anos; • Nos idosos, as quedas constituem a principal causa de TCE; • Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por ferimento por arma de fogo; • A maneira como o caso é conduzido desde os primeiros momentos após o acidente influi grandemente no resultado final;

4. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • ANATOMOFISOPATOLOGIA: • Mecanismo do TCE: • As forças de impacto e inercial, quando aplicadas ao crânio, podem gerar deformações (compressão, tensão ). • As forças de impacto são responsáveis por efeitos locais na superfície. Ex.: laceração do couro cabeludo, fratura do crânio, hematoma . • As forças inercial determina efeitos difusos. Ex.: contusões, hematoma subdural e lesão difusa.

5. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • ANATOMOFISIOPATOLOGIA: • LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: ocorre no momento do trauma (trauma direto no encéfalo associado com lesões vasculares). Ex.: contusões, lacerações e lesão difusa . • LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: é determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma,(perda de consciência)

6. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES: • Lesões focais: lesões de escalpo, fraturas de crânio, contusões cerebrais, hematomas intracranianos, etc. • Lesões difusas: lesão cerebral hipóxica, inchaço cerebral difuso e hemorragias múltiplas cerebrais.

7. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • CLASSIFICAÇÃO DO TCE: • Aberto Provocado por objetos penetrantes (arma de fogo, arma branca, esmagamento, etc.) e havendo fratura do crânio. • Fechado É a forma mais freqüente.  A lesão é provocada pelo impacto do encéfalo contra o crânio.  A gravidade do caso vai depender da intensidade do impacto.

8. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • CLASSIFICAÇÃO DO TCE: • Grave: Escore de Coma de Glasgow (ECG) for igual ou menor que 8. • Moderado: ECG somatório entre 9 e 13 pontos. • Leve: Quando não altera a ECG de 14 a 15 pontos.

9. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • PRINCIPAIS LESÕES: • Lesão do couro cabeludo • Escoriações • Contusão • Equimose • Laceração

10. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • PRINCIPAIS LESÕES: • – Fraturas de crânio: • Fratura linear • Fratura de convexidade ou de base posterior • Fratura de base média • Fratura de base anterior • – Fratura em afundamento • Fechado • Aberto

11. CUIDADOS DE ENFERMAGEM: • Deitar o paciente sm superfície rígida tendo o cuidado de não realizar movimentos bruscos; • Colocar a cabeça e o pescoço alinhados com o eixo do corpo; • Verificar sinais vitais a cada 15 minutos; • Manter as vias aéreas permeáveis e com oxigenação adequada; • Puncionar veia calibrosa; • Fazer cateterismo vesical de demora; • Fazer tricotomia craniana; • Acompanhar o paciente durante a realização de exames; • Observar e relatar as evidências de choque hipovolêmico; • Colocar almofadas de gazes esterilizadas sob o nariz ou ouvido para observar secreções drenadas; • Apoio emocional ao paciente e a família; • Manter o ambiente o mais clamo possível.  

12. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • PRINCIPAIS LESÕES: • – Contusão Cerebral • – Hemorragias: • Hematoma epidural • Hematoma subdural • Hematoma subaracnóide • Hematoma intracerebral

13. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • PRINCIPAIS LESÕES: • – Concussão Cerebral • – Lesão Difusa • – Lesão Cerebral Hipóxica (LCH) • – Edema Cerebral • – TCE por agentes penetrantes

14. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • FATORES SISTÊMICOS QUE PODEM LEVAR À LESÃO SECUNDÁRIA: • Hipóxia • Anemia • Hipotensão • – Hipoglicemia e hiperglicemia • – Convulsões • – Edemas • – Hematomas

15. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: • Doutrina Monro-Kellie: crânio como caixa rígida que contém o encéfalo,o LCF e o sangue. Se um aumenta, os outros dois devem diminuir para compensar, uma vez que o volume é fixo. • Aumento da PIC prejudica bastante a perfusão cerebral. • Fenômeno de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia que podem ocorrer com aumento importante da PIC.

16. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • Pressão Intracraniana • Normal – 10mmHg. • Volume total do conteúdo craniano – constante. • Determinantes: • Encéfalo • Líquor Aumento de qualquer um igual da PIC • Sangue

17. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • OBS: postura motoras anormais acompanham aumentos da PIC. • Decorticação: flexão das extremidades superiores e extensão com rigidez das inferiores. Ocorre a nível de diencéfalo. • Decerebração: extensão de todas as extremidades com pronação dos membros superiores. Ocorre a nível de mesencéfalo.

18. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • SINAIS DE ALERTA DE POSSÍVEL AUMENTO DA PIC E DE HERNIAÇÃO: • Perda de 02 pontos na Escala de Coma de Glasgow. • Pupilas não reativas ou lentas. • Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia.

19. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • QUADRO CLÍNICO: • Concussão Cerebral: há alterações na função neurológica, a mais comum é a perda de consciência, sem lesão intracraniana ao realizar TC. Pode haver também déficit de memória: amnésia anterógrada e retrógrada. • Fraturas: rinorréia, otoliquorréia, equimose periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na região retroauricular sob o mastóide ( sinal de Batlle).

20. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • QUADRO CLÍNICO: • Hematomas: • Epidural: curto período de perda de consciência, recobra a consciência e, em seguida, rápido rebaixamento do nível de consciência. • Subdural: cefaléia, distúrbios visuais, alteração da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia. • Intracerebral: convulsões e aumentos importantes da PIC.

21. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • BIOMECÂNICA: • Considerações acerca do mecanismo da lesão. Observação da cena ou relato de testemunhas. Relatar para o hospital de referência. • ABORDAGEM INICIAL: • A (airway): Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical • B (breathing): Respiração e ventilação • C (circulation): Circulação com controle da hemorragia • D (disability): Incapacidade ou estado neurológico

22. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: • Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): • Abertura Ocular: • – Espontânea _________4 • – À voz _________ ____3 • – À dor _________ ____2 • – Sem abertura ocular __1

23. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: • Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): • Melhor Resposta Verbal: • – Apropriada/ orientado_____5 • – Confusa________________4 • – Inapropriada_____________3 • – Ininteligíveis____________2 • – Sem resposta verbal_______1

24. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • ECG: • Melhor Resposta Motora: • Obedece a comando__________6 • Localiza estímulo doloroso____5 • Retira à dor_________________4 • Decorticação(Flexão)________________3 • Decerebração (Extensão)________________2 • Sem resposta motora__________1

25. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • AVDN: • – A = alerta • – V = responde à estímulos verbais • – D = responde à estímulos dolorosos • – N = nenhuma resposta • EXPOSIÇÃO/AMBIENTE: • Pacientes com LCT(lesão cerebral por trauma) freqüentemente apresentam outras lesões, portanto todo o corpo da vítima deve ser examinado em busca de lesões graves com risco para a vida.

26. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • TRATAMENTO: • O tratamento adequado começa com intervenções que obedeçam uma seqüência priorizando as lesões que comprometem a vida identificadas no exame primário.

27. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • A – VIAS AÉREAS: • Pacientes com TCE grave (ECG < 8) são candidatos à intubação traqueal. • Dificuldades: trismo, vômitos, sangramento, edema traqueal, coluna cervical alinhada. • Em pacientes agressivos, pode-se administrar agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar o procedimento. Uso de lidocaína. • Ventilação com máscara de Venturi

28. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Manobra de Jaw Trust

29. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Manobra de Chin lift

30. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • B – RESPIRAÇÃO: • Todos os doentes com suspeita de LCT devem receber oxigênio suplementar. • A saturação de O2 (SaO2) deve ser mantida acima de 95%. • Se a hipóxia persistir o socorrista deve identificar e tratar todas as prováveis etiologias (ex.: aspiração e pneumotórax).

31. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • C – CIRCULAÇÃO: • Tratar a anemia e a hipotensão, visto que são importantes causas de LCT secundária. • O controle da hemorragia é essencial. • Pressão direta e/ou curativos compressivos devem ser aplicados em hemorragia externa com exceção de fraturas abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a LCT e aumento da PIC. • Na ausência de sangramento externo significante, a presença de pulso rápido e fraco, em vítima de trauma fechado, sugere hemorragia com risco de morte • Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistólica entre 90 e 100 mmhg. • Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.

32. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • ESTADO NEUROLÓGICO: • Reverter e prevenir fatores que causem LCT secundária. • Grandes convulsões (grande mal) podem ser tratadas com benzodiazepínicos IV (diazepam). Cuidado: hipotensão e depressão respiratória. • Colar cervical: para não prejudicar o retorno venoso, deve-se colocados com 02 dedos tocando o pescoço de folga.

33. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • OBS: • As manobras do RCP são válidas, visto que mantêm a vida. • O importante é estabilizar a coluna cervical. • Adultos fazem hiperextenção, enquanto que as crianças fletem o pescoço. • Técnicas usadas para pôr a vítima na prancha: • Rolamernto em bloco • Cavaleira • Kad • ½ prancha + cavaleira

34. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO

35. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Rolamento em bloco

36. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • EXAME SECUNDÁRIO: • Palpação à procura de ferimentos, depressões ou crepitações. • Otoliquorréia (halo amarelado na gaze). • O tamanho e a resposta pupilar devem se avaliados. • Exame do pescoço para identificar dor e deformidades ósseas. • Em paciente cooperativo, avaliar a função motora.

37. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • AVALIAÇÃO PUPILAR: • Contribui para o diagnóstico diferencial entre os quadros metabólicos e os originados por lesões estruturais do sistema nervoso. • As vias neurais de controle pupilar são altamente resistentes a alterações metabólicas. • Pupila dilatada e lentamente reativa = compressão do nervo óptico (III par craniano). Pode ser por edema, hematoma, etc. • Pupila dilatada não reativa = herniação porção do lobo temporal • Pupilas irregulares e não reativas = lesão mesencefálica. • Um dos critérios para morte encefálica é pupilas não reativas

38. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • TRANSPORTE: • Freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de CO2 e Escala de Coma de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos. • Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte. • Em geral, são transportados em posição supina pela presença de outras • lesões. • Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posição de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, • A comunicação por rádio deve incluir informações sobre: mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras lesões de gravidade e resposta ao tratamento.

39. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO

40. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • HISTÓRICO: • – O socorrista deve obter informações do doente, dos familiares, ou de testemunhas. • – Diabetes melittus, distúrbios convulsivos e intoxicações que possam imitar uma LCT. • EXAMES SERIADOS: • – A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com freqüência.

41. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Fraturas graves (acidente automobilístico) causando laceração da dura-máter e extrusão de tecido cerebral (seta). Houve disjunção da sutura fronto-parietal (à direita) e fratura linear da convexidade do osso frontal. Mesmo caso da fig. à E., após retirada do encéfalo. Fraturas cominutivas (em que o osso se quebra em vários fragmentos) da base do crânio (frontal e temporal direitos).

42. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO 1. TC de fratura em base anterior 2. TC de fratura em base média 3. TC de fratura em convexidade

43. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Hematoma epidural (ou extradural) em sua localização mais freqüente, a nível do lobo temporal, entre o osso e a dura-máter. Deve-se à ruptura da artéria meníngea média (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. à D. A artéria corre na face externa da dura, alojada num sulca da tábua interna do osso. A fratura pode pinçar ou cortar a artéria, originando o hematoma. Hematoma subdural, situado entre a dura-máter e o cérebro, e visível por transparência através da dura (cor levemente azulada. O hematoma está escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos são moles e de cor negra, constituidos por sangue recém-coagulado. Devem-se à ruptura das veias da convexidade tributárias do seio sagital superior (bridging veins). No caso, a origem foi traumatismo por arma de fogo (ver página anterior). Hematoma subdural em cérebro de criança, mostrando a localização sobre a convexidade cerebral. O hematoma subdural em corte tem forma de lente, que pode ser côncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em hematomas maiores. Comprimem o cérebro para baixo, causando hérnia de uncus (ver quadro).

44. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO Hematoma intracerebral traumático origina-se de ruptura de vasos intraparenquimatosos é geralmente associado a contusões graves, como no presente exemplo. A contusão é notada pela infiltração hemorrágica do córtex nas vizinhanças do hematoma e está na localização habitual (face inferior do lobo frontal).

45. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO 1. TC de hematoma epidural 2. TC de hematoma subdural 3. TC de hematoma subaracnoide

46. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO TC de hematoma intracerebral TC de contusões cerebrais bilaterais

47. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO

48. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO

49. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • CUIDADOS DE ENFERMAGEM: • Deitar o paciente sm superfície rígida tendo o cuidado de não realizar movimentos bruscos; • Colocar a cabeça e o pescoço alinhados com o eixo do corpo; • Verificar sinais vitais a cada 15 minutos; • Manter as vias aéreas permeáveis e com oxigenação adequada; • Puncionar veia calibrosa;

50. TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO • Fazer cateterismo vesical de demora; • Fazer tricotomia craniana; • Acompanhar o paciente durante a realização de exames; • Observar e relatar as evidências de choque hipovolêmico; • Colocar almofadas de gazes esterilizadas sob o nariz ou ouvido para observar secreções drenadas; • Apoio emocional ao paciente e a família; • Manter o ambiente o mais clamo possível