1 / 89

İ NFLAMATUVAR BA Ğ IRSAK HASTALIKLARI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

İ NFLAMATUVAR BA Ğ IRSAK HASTALIKLARI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D. ÜK ve CH Tanı Gebe ve Emzirenlerde İBH İBH’da Ayırıcı Tanı İBD’da Tedavi İBH’da Takip. TANIM

eyal
Télécharger la présentation

İ NFLAMATUVAR BA Ğ IRSAK HASTALIKLARI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI Doç.Dr. Ahmet UYGUN GATA Gastroenteroloji B.D.

  2. ÜK ve CH Tanı • Gebe ve Emzirenlerde İBH • İBH’da Ayırıcı Tanı • İBD’da Tedavi • İBH’da Takip

  3. TANIM • İBH genetik olarak duyarlı bir kişide, çeşitli antijenlere ya da çevresel faktörlere karşı abartılı bir immün yanıt ile meydana gelen, nedeni tam olarak bilinmeyen, kronik seyirli, iyilik ve aktivasyon periodları olan bir grup inflamatuvar hastalıktır.

  4. İBH Epidemiyolojisi : • İlk verilerde ÜK ve CH sanayileşmiş ülkelerde fazla iken, • 20 Avrupa ülkesinde yapılan çalışmada coğrafi farklılığın azaldığı görülmüştür. Türkiye'de IBH Epidemiyolojisi : • Ülkemizde 21 merkezin katıldığı 1107 IBH hastası (854 ÜK, 234 CH, 19 indetermine kolit) üzerinde yapılan çalışmadaki sonuçlar: • ÜK insidansı 4.4/105 • CH'nın ise 2.2/105 tir. • Kuzey ve Batı Avrupa'dan az, Ortadoğu değerlerine yakındır. • ÜK erkeklerde, CH kadınlarda daha sıktır. • ÜK'de distal kolit, CH'da ileokolit daha sık. • Her iki grupta şehirde oturanlar daha fazladır. • Her ikisinde de (ÜK'de %22, CH'da %10.9) amip birlikteliği fazladır.

  5. Yaş ve Cins İBH'da önemli bir faktör müdür?. • IBH’nın en sık görüldüğü yaş, 15-25, ikinci sık görülme yaşı 55-65'tir. • ÜK erkeklerde CH ise kadınlara daha sık görülmektedir. Ailevi Özelliğin Önemi Nedir ?. • Her iki hastalık ailevi kümelenme gösterir. • l.derecede yakınlarında %6-20 oranında aile öyküsü vardır. • İkizlerde IBH'ya yakalanma riski 15 kat fazladır. Etnik Faktörler Etkili mi?. • IBH beyazlarda, zenci ve sarı ırka kıyasla, aynı bölgede yaşayan İsraillilerde Araplara kıyasla, orta Avrupa kökenli askanazi yahudilerinde Polonya ve Rusya kökenli yahudilere kıyasla daha sık görülmektedir.

  6. ETİYOLOJİ A- Çevresel Faktörler: B- Genetik Faktörler : C- Mikrobiyal Faktörler:

  7. A- Hazırlayıcı Nedenler Olarak Çevresel Faktörler: 1-Sigara 2-Apendektomi 3-Oral kontraseptivler 4-Diyet a-Rafine şeker b-Yağ asitleri c-Lifli Gıdalar d-Kahve ve Alkol e-Fast Food tipi hazır beslenme f-Tahıl ve Hububatlar g-Diş Macunu 5-Anne sütü ile beslenme 6-Yüksek hijyen seviyesi 7-Yüksek Sosyoekonomik Seviye 8-NSAİİ’lar 9-Mevsimsel Değişiklikler 10-Solak Olma 11-Stres 12- İntestinal Permeabilite

  8. B- Genetik Faktörler : • ÜK ve CH ile çeşitli HLA grupları arasında ilişki vardır. • Ülkemizde yapılan bîr çalışmada; • ÜK hastalarında HLA-DRBl*1502 aleli ile pozitif, • DR B1*13 aleli ile negatif bir ilişki saptanmış. • p-ANCA ÜK’in %40-80'inde, CH'nın %0-20'sinde(+). • ASCA ise erişkin CH'nın %60-70'inde saptanmaktadır.

  9. C- Mikrobiyal Faktörler: • Bakteriler • Mikrobiyal Ajanlara Karşı İmmün Reaktivite • İntestinal Flora • Fekal Akım ve Bakteriyel Staz • Mikobakteriler • Kızamık Virüsü ve Mezenterik Vaskülit

  10. İBH’da PATOGENEZ

  11. Patogenez-1 : • İBH'nın nedeni mültifaktöryeldir. • Genetik yatkınlığı olan bir konakta barsak kökenli antijenlere karşı abartılı bir immun yanıt gelişir.

  12. Patogenez-2 : • Her iki hastalıkta da; • Ailevi tutulum, • Bazı ırklarda daha fazla görülme, • HLA gruplarıyla ilişki saptanması, • CH ve ÜK’de yapılan genom taramalarında, özellikle CH'da kromozom 16'da, her iki hastalıkta da 3, 7 ve 12'de yatkınlık loküsü bulunması, • Bazı kişilerde HLA genleri ve sitokin genlerinde (TNF-, IL-1ra) polimorfizm saptanması, • Genetik faktörlerin önemini ortaya koymaktadır.

  13. Patogenez-3 : • İBH'dakimukozal inflamasyon; bakteryel toksinler ya da bilinmeyen bir antijen tarafından yapılan bir uyarıya cevap olarak gelişen bir seri reaksiyonun sonucudur. • İnflamatuvar yanıt, bilinmeyen bir patojene karşı geliştirilmiş normal bir yanıt olabileceği gibi bilinen bir ajana verilen sıradışı bir yanıt da olabilir. • IBH'daki defektlerden biri ve belki de en önemlisi barsak epitel geçirgenliğinin artmasıdır. • Normalde bu bariyeri geçemeyen antijenler ve proinflamatuvar moleküller barsak epitelini geçerler.

  14. Patogenez- 4 : • Diğer bir fizyopatolojik mekanizma ; • Th1 ve Th2 lenfositlerinin aktivasyonunda düzensizlik. • Yada proinflamatuvar ile antiinflamatuvar sitokinler arasındaki dengenin bozulmasıdır. • Th1 hücreleri inflamatuvar yanıtta fazla miktarda artan ve bu yanıtın devamlılığını sağlayan sitokinleri (TNF-, İL-1-2-6-8-12, İNF-gama) üretir. • Th2 hücreleri ise inflamasyonu azaltan sitokinleri (İL-4-10- 11-13) üretirler. • Bunlardan; • Proinflamatuvar sitokinler iltihabı alevlendirir. • Anti-inflamatuvar sitokinler ise iltihabı yatıştırır. • İBH'da sitokinlerin regülasyonunda bozukluk vardır.

  15. Patogenez- 4 : • Sonuç Olarak, • İBH genetik yatkınlığı olan bir kişide; • Geçirgenliği artmış olan barsak epitelinden emilen, çeşitli antijenlere karşı uyanan immün yanıt, • Çeşitli kaskadlardan geçer, • Çok sayıda mekanizmayı devreye sokarak amplifiye olur. • Hasara yol açmasıdır.

  16. ÜLSERATİF KOLİT

  17. ÜK’de Klinik Bulgu-1 : • İnsidens : 6-12 / 100.000 • Prevalans : 45-75 / 100.000 • Karın Ağrısı: Defekasyon öncesi sol alt kadran • Diyare/Konstipasyon : Kolon tipi çok sık • Ateş: Komplikasyon dışı nadir • Rektal Kanama: Her zaman mevcut • Tenezm : Sık • Palpasyonda Kitle : Kanser varlığında • Safra Taşı: Normal sıklıkta • Böbrek taşı: Sıklığında artma • Sigmoidoskopi:Her zaman patolojik bulgu var.

  18. ÜK’de Klinik Bulgu -2 : ÜK’in yaygınlık ve şiddeti belirlenmelidir: • %36-47’i : Pankolit, • % 15-88’i : Sol taraflı koliti, • %25’i : H.fleksuraya kadarki subtotal kolit, • %10-18’i : Rektosigmoid kolit, • %3’ü : Proktit, • %5-10 : Backwash ileitis ve subtotal kolit, • Rektosigmoidlilerin %34'de, • Sol kolon kolitlilerin ise %70'de pankolit gelişir.

  19. ÜK’de Klinik Bulgu -3 : Klinik Olarak; • %5-10’u : Akut fulminan, • %50-60’ı : Subakut rekürren, • %10-25’i : İntermittanalevlenmelerle karakterli kronik progresyon gösterir .

  20. ÜK’te Truelove – Witts Hastalık İndeksi : 1- Hafif Olgular : • Kanlı veya kansız günde 4'ün altında dışkılama, • Sistemik anormallik yok • Sedimantasyon hızı normaldir. • Hafif form rektosigmoidit veya pankolit şeklinde olabilir. • %54'ünde ilk atak hafif şiddetlidir. 2- Orta Şiddette Olgular: • Günde 4-10 arasında dışkılama • Minimal sistemik anormallik var. • %27'sinde ilk atak orta şiddetlidir. 3-Şiddetli Olgular : • Günde 10'dan fazla kanlı dışkılama, • Ateş, taşikardi, anemi var • Sedimantasyon hızı 30 mm/h'nin üzerindedir. • %19'unda ilk atak şiddetli başlangıçla ortaya çıkmaktadır.

  21. ÜK’te Rachmilewits Klinik Aktivite İndeksi : Klinik Aktivite İndeksi :Skor : 1-Haftalık Dışkı Sayısı : < 18 0 18-35 1 36-60 2 >60 3 2- Dışkıda Kanın Bulunması : Yokluğu 0 Azlığı 2 Fazlalığı 4 3-Hastanın Genel Semptomatik Durumu : İyi 0 Orta 1 Zayıf 2 Çok Zayıf 3

  22. 4-Karın Ağrısı / Kramp Varlığı : Yokluğu 0 Hafif 1 Orta 2 Şiddetli 3 5- Kolitle Birlikte Ateş Varlığı : 37-38 °C 0 > 38 °C 3 6- Ekstra İntestinal Bulguların Varlığı : İritis 3 Erythema Nodosum 3 Arthritis 3 7-Labroratuvar Bulguları : Sedimantasyon Hızı > 50 mm / h 1 Sedimantasyon Hızı > 100 mm / h 2 Hemoglobin < 10 g/ 1 4 Skor 4’e eşit yada altında ise remisyondadır.

  23. ÜK’de Kolona Ait Komplikasyonlar : 1-Pseudopolipozis%20 2-Perianalabse, fissür,fistül %15 3-Toksik Megakolon %4-11 4-Striktür %8-10 5-Massif Kanama %6 6-Kanser Gelişimi %6 7-Perforasyon %2

  24. Toksik Megakolon Kriterleri : 1-Kolon distansiyonunun radyografık tespiti. 2-Ateşin 38 derecenin üzerinde olması, 3-Kalp hızının dk’da 120‘nin üzerinde olması, 4- BK’nin10500/mm3 üzerinde bulunması, 5-Anemi varlığıdır. • Bu bulguların en az üçünün varlığına ilaveten; • Dehidratasyon, • Elektrolit bozuklukları, • Mentaldeğişiklikler, • Hipotansiyon Semptomlardanen az bir tanesinin birlikte bulunması gereklidir.

  25. CROHN HASTALIĞI

  26. Crohn Hastalığında Klinik Bulgular : 1- Insidens : 2-4 / 100.000 2- Prevalans : 20-40 / 100.000 3- Karın Ağrısı : Defekasyonla azalmayan sağ alt kadranağrısı 4- Diyare : İnce bağırsak tipi daha az 5- Kilo Kaybı : Sıklıkla mevcut 6- Ateş : Sıklıkla mevcut 7- Rektal Kanama : Nadir 8- Palpasyonda Kitle : Sağ alt kadranda sıklıkla 9- Safra Taşı : Sıklığı artmış 10- Böbrek Taşı : Sıklığı artmış 11-Sigmoidoskopi : Çoğunlukla normal

  27. CH için Harvey’in Tanımladığı Basit Klinik Aİ: Parametre Skor 1-Genel Durum : Çok İyi 0 Orta 1 Kötü 2 Çok Kötü 3 Korkunç 4 2-Abdominal Ağrı : Yok 0 Hafif 1 Orta 2 Ciddi 3 3-Abdominal Kitle Yok 0 Şüpheli 1 Belirgin 2 Belirgin ve Duyarlı 3 4-Komplikasyonlar;Artralji, üveitis, eritema nodozum, aftöz ülserler, pyoderma gangrenozum, anal fissür, fistül ve abse (her biri için 1 puan) 5 ise aktif, <5 ise remisyondadır.

  28. CH’ nın Lokalizasyonuna Göre Özellikleri : 1- Ağız, dil, özefagus, mide ve duodenum: %4. 2-İnce barsağa sınırlı tutulum : %30. 3-İleum ve çekum tutulumu :%40. 4-Kolonik tutulum :%25. 5- Peri anal veya anorektal tutulum :%3. • Kolonik CH’nınÜK’den ayrımının yapılamadığı %10 vaka indeterminant kolit olarak adlandırılır.

  29. CH’da Lokal Komplikasyonlar : 1-Obstrüksiyon: 2-Fistülizasyon: 3- Perforasyon:

  30. İBH’da Ekstraintestinal Bulgular : • Sıklığı%25-36 arasındadır. • %25’de birden fazla bulgu birliktedir. • En sıkeklem, göz ve deri bulgularıdır. • Tanıdan Önce; • Kullanılan ilaçlar, • Enfeksiyonlar, • Vaskülitik lezyonlar düşünülmelidir.

  31. 1-İskelet Sistemi Bulguları : • Kolitik Artrit • Aksiyel Artropati • Hipertrofîk Osteoartropati • Osteoporozis – Osteomalasia 2-Deri ve Mukoza Bulguları : 3-Göz Bulguları : 4-Bronkopulmoner Belirtiler : 5-Pankreas ile ilgili Bozukluklar : 6-Renal Komplikasyon ve Bulgular : 7-Tromboembolizm : 8-Hepatobilier Bulgular : • Primer Sklerozan Kolanjit • Perikolanjitis, • Kronik aktif hepatit, • Siroz , • Kolanjiokarsinom, • Yağlanma • Safra taşı • CH’da amiloid, granülom, karaciğer absesi. • ÜK’dePBS olguları bildirilmiştir.

  32. Primer Sklerozan Kolanjit : • ÜK ile PSK arasında sıkı ilişki vardır. • PSK’lilerin %70'inde ÜK vardır. • Etyoloji :Belli değildir. • Genetik ve immünolojik faktörlerin rolü vardır. • p-ANCA, PSK’de 2/3’de pozitiftir. • ÜK’lide, sürekli ALPaz yüksekliği alarm bulgusudur. • Kesin Tanı: ERCP ve KÇ biyopsisi gereklidir. • % 10-20 kolanjiokarsinom gelişme riski vardır.

  33. İBH’da Tanı • Kesin tanı için, spesifik bir test yoktur. • Klinik • Fizik Muayene • Laboratuvar • Radyoloji • Endoskopik Görünüm • Histopatolojik Bulgular

  34. İBH’da Klinik : • Karın ağrısı • İshal • Ateş • Kilo Kaybı • Rektal Kanama • Ektra İntestinalbulgular.

  35. Fizik Muayene : • CH’da : • Sağ alt kadranda hassasiyet ve kitle palpe edilebilir. • Perianal hastalık, • Ağızda aftöz stomatit, glossit, cheliosis ve eritema nodosum. • ÜK’de : • Hastalığa spesifik FM bulgusu yoktur. • Sol alt kadranda hassasiyet bulunabilir.

  36. İBH'daki Laboratuvar : • Gaita tetkikleri • Akut Faz Proteinleri • Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR) • Hemoglobin, Hemotokrit, Lökositoz • Albümin • Demir, ferritin, transferrin saturasyonu ve faktör 13. • GGT ve ALPaz yüksekliği ÜK’de SKolasılığını düşündürür. • Perinükleer Anti-NötrofilSitoplazmik Ab(P-ANCA): • UK’de %83 (+), CH'da % 5-25'dir. • Anti Saccharomyces Cerevisiae Ab.(ASCA): • CH’da % 70-80 civarındadır.

  37. Radyoloji : • Düz Karın Grafısi : • Toksik megakolonu • İntestinal obstruksiyonu saptamak için. • Kontrastlı Tetkikler : • Çift kontrastlı baryumlu kolon tetkiki. • Özefagus Mide Duodenum (ÖMD) grafisi. • İB pasaj grafileritanı ve yaygınlığı belirlemede. • Peroral pnömokolon, • Enteroklizis

  38. ÜK’ki Ba’lu Kolon Grafisindeki Radyolojik Bulgular: Akut Değişiklikler : Kronik Değişiklikler : • Mukozal Granularite Haustral Kayıp • Mukozal Beneklenme Lümen Daralması • DüğmeÜlserler Rektal Valflerde kayıp • Haustral Kalınlaşma veya Kayıp Presakralmesafede artma • İnflamatuvar Polipler Backwash İleitis • Sürekli ve çepeçevre saran hastalık Postinflamatuvar Polipler

  39. CH’da Ba’lu Kolon Grafisindeki Radyolojik Bulgular : Erken değişiklikler : Geç Değişiklikler : • Aftöz Ülserler Fissürler • Derin Ülserasyonlar Fistüller • Birleşen Ülserasyonlar Haustra kaybı • Kaldırım Taşı Görünüm Sakkülasyonlar • Asimetrik Tutulum Postinflamatuvar polipler • İnflamatuvar Psödopolipler İntramural abseler • Segmental Tutulum Fibrotik striktürler • Skip Lezyonlar

  40. İBH’ da USG Bulguları : Crohn Hastalığı : Ülseratif Kolit : • Sağ Hipogastrik Bölgededir. Sol Hipogastrik Bölgededir. • Aşırı Duvar Kalınlaşması >7mm Duvar Kalınlığı < 5mm • Lümende Daralma • Haustra Kaybı Haustra Kaybı • Fistül ve Stenozlar • Genişlemiş Mezenter Lenf Nodları • Konglemerat Tümör, Abse • Duvar Tabakaları Ayrılamaz DuvarTabakalarıAyrılabilir

  41. ÜK ve CH’da BT Bulguları : Ülseratif Kolit : Crohn Hastalığı : • Mural Kalınlaşma<1.5 cm Mural kalınlaşma> 2 cm • Duvar dansitesinin Homojen olmamasıDuvar Dansitesi Homojen • İB’da kalınlaşma olmaması İB’da Mural kalınlaşma • Perirektal, presakral yağ dok.da artma Mezenterik Yağdaİncelme • Rektumun "Hedef “şeklinde görülmesi Perianal Hastalık • Adenopati, Adenopati, Abse, Fistül, Sinüs Traktları

  42. Magnetik Rezonans tetkikleri (MRI): • Azalmış peristaltism • T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal yoğunluğunda artma • Bağırsak kalınlaşması. • Sintigrafi : • Teknesyum 99m hexamethyl proplene amine oxine (99mTc-HMPAO) sintigrafısi ile akut ÜK lezyonlannın şiddeti ve yaygınlığı için. Rutin kullanılmamaktadır. • Doku spektroskopisi, • Laser floresans spektroskopi, • Elastic scattering spectroscopy, • Raman spectroscopy

  43. ÜK ve CH’nın Endoskopik Görünümü : Ülseratif Kolit : Crohn Hastalığı : • Rektum Tutulumu var. Rektum Tutulmaz • Vasküler yapıların erken kaybıAftöz Ülserasyonlar • Yaygın eritem KaldırımT. Görünümü • Mukozal granülarite ve frajiliteFistüller, frajilite yok. • İnflame mukozada ülserasyon Normal mukozada ülser • Yaygın Tutulum Segmenter tutulum

  44. İBH’ da Histopatolojik Bulgular : Makroskopik Bulgular CHÜK • Kalınlaşmış Barsak Duvarı +++ + • Lümende Daralma +++ + • Skip Lezyonlar ++ --- • Birbirinden Ayrı Ülserler ++ --- • Birleşen Lineer Ülserler ++ --- Mikroskopik Bulgular • Transmural İnflamasyon +++ + • Submukozal İnflamasyon +++ + • Submukozal Kalınlaşma, Fibrosis +++ --- • Mukozada Ülserasyon +++ ++ • Kript Apsesi + +++ • Kript Distorsiyonu ---+++ • Kript Atrofisi ---+++ • Goblet Hücrelerinde Azalma---+++ • Submukozal Lenfoid Folliküller+++ --- • Fokal Granülomlar ++ ---

  45. İBH'da Ayırıcı Tanı : • İnfeksiyöz kolitler • İBH dışındaki uzamış kolitlerle yapılmalıdır.

  46. İBH ile Karışabilen İnfeksiyöz Kolitler : • Campylobacter jejuni • Salmonella • Shigella • E.Coli • Yersinia Enterocolitica • Clostridium Difficile • Entamoeba Histolytica • Mycobacterium Tuberculosis • Neisseria Gonnorhea, Chlamida • CMV, HSV • Schistosomiasis

  47. İBH ve İnfeksiyöz Kolit Ayırıcı Tanısı : Belirti-Bulgu : İnfeksiyöz Kolit İBH • Başlangıç Akut Sinsi, süregen • Erken Ateş Çok sık Nadir • Defekesyon Sayısı >12 <10 • Karın Ağrısı Sık Seyrek • Kusma Sık Nadir • Makroskopik Kan Nadir Sık • Gaita Kültür Üremesi Sık Bazen • Relaps Olmaz Sık • Uzamış Tablo Olmaz Sık • Histoloji Pleomorfik infiltrasyonKript distorsiyonu ,atrofisi ve apsesi

  48. İBH Dışı Uzamış Kolitler: • Kollagenez Kolitler • Lenfositik Kolit • Soliter Rektum ve Çekum Ülseri • Diversiyon Koliti • İskemik Kolitis • Divertikülitis • Vaskülite Bağlı Kolitler • Radyasyon Koliti • İlaç İlişkili Kolitler

  49. KOLLAGENÖZ KOLİT : • Klinik :Kronik, sulu ve genellikle gece diaresi, kramp tarzında karın agrısı ile karakterizedir • İnsidans : Kolon biyopsisinde 300-500’de 1 görülür • Otoimmün Hast’lar ve NSAİİ kullanımı ile sıklıkla ilişkilidir. • Radyoloji ve Endoskopi :Normal. • Laboratuvar :Normal • Histopatoloji :Epitel altında 15-20 mikron kalınlıgında kollagen bant (Tip I ve III) ve polimorfik infiltrasyon vardır. • Proksimal kolon tutulumu daha fazladır. • Tedavi :Antidiaretikler, 5-ASA ve Antibiyotikler cevap alınamazsa KS’ler kullanılır.

  50. LENFOSİTİK KOLİT : • Klinik :Sulu diare ve kramp tarzı karın agrısı ile karakterizedir • İnsidans : Kolon biyopsisinde 100’de 1 görülür • Otoimmün hastalıklar ile ilişki daha sıktır. • Laboratuvar :ANA pozitif ve Sedim yüksek olabilir. • Radyoloji ve Endoskopi : Normal. • Histopatoloji : İntraepitelial lenfosit infiltrasyonu, kript distorsiyonu, velamina propriada monosit infiltrasyonu vardır. • Tedavi :Antidiaretikler, 5-ASA ve Antibiyotikler cevap alınamazsa KS’ler kullanılır.

More Related