Trauma pro HZS

1. Trauma pro HZS MUDr.Rostislav Verner MUDr. Pavel Urbánek MUDr.Martin Slezák

2. Krvácení Pavel Urbánek IPVZ Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof pracoviště ÚSZS v Brně

3. Odlišujeme krvácení tepenné, žilní, kapilární a smíšené: • při tepenném krvácení z rány vystřikuje periodicky jasně červená krev, • při žilním a kapilárním volně vytéká krev tmavě červená. • Při úrazech se často setkáváme s krvácením smíšeným, protože většina tepen a žil probíhá v těle společně a často dochází i k jejich společnému poranění. • Dále můžeme rozlišovat krvácení zevní, vnitřní a z tělesných otvorů, přičemž posledně jmenované je kombinací předchozích dvou.

4. Zástava krvácení • krvácení malého rozsahu: na krvácející ránu přiložíme nejlépe polštářkový obvaz. Tvoří-li se v ráně krevní sraženina, neotíráme ji. Ránu příliš nestahujeme, aby tlak obvazu nezabránil přítoku krve do končetiny nebo příslušné části těla, • silné žilní krvácení: vysoké zvednutí postižené končetiny + tlakový obvaz • tepenné krvácení: tlakový obvaz, stlačení, (zaškrcení výjimečně).

5. Zástava krvácení • Zásadně se lze pokusit každé masivní krvácení zmenšit nebo zastavit stlačením zdroje přímo v ráně. • Tlakový obvaz - rána se nejdříve kryje obvazovým materiálem, na něj se položí nejlépe nerozvinutý obvazový balíček a pod tlakem se ovine dalším obinadlem, aby došlo ke stlačení krvácející cévy proti kosti. Krvácí-li rána dále, navine se na první tlakový obvaz za silného tahu druhý tlakový obvaz.

6. Znázornění tlakových bodů : • Podobně lze tepenné krvácení omezit, popř. zastavit stlačením prsty v typických tlakových bodech na těle, kde je tepna přivádějící do poraněné oblasti krev velmi dobře hmatná a stlačitelná proti pevné spodině – kosti. Tepnu je třeba stlačit nad ránou směrem k srdci • 1 – spánkový, 2 – lícní, 3 – krční, 4 – podklíčkový, 5 – pažní,6 – stehenní, 7 – břišní. • I když jsme při zástavě krvácení pomocí stlačení tlakového bodu úspěšní, vždy se snažíme o konečné řešení přiložením tlakového obvazu. Teprve po jeho dokončení povolujeme tlak na tepnu.

7. Zaškrcení • Zaškrcení končetiny použijeme jen při tepenném krvácení, které se nedaří zastavit jiným způsobem, u ztrátových poraněních (amputacích) a při MU jako dočasné řešení. Rozhodneme-li se pro zaškrcení, musíme je provést technicky správně. • Neostatečné zaškrcení nebrání tepennému přítoku, ale pouze žilnímu odtoku a krvácení se zvětší. • Přílišné zaškrcení nevhodným prostředkem (drát apod.) vede k nezvratnému poškození hlubokých struktur. • Vhodnou pomůckou je gumové škrtidlo nebo trojcípý šátek složený do širšího pruhu, který se ovine kolem postižené končetiny nad krvácením, silně zatáhne a zauzlí. Na stehně se doporučuje vsunout do uzlu na šátku tyč a otáčet s ní tak dlouho, až krvácení ustane. Čas naložení škrtidla zaznamenáme.

8. Polytrauma v přednemocniční péči Verner Rostislav Zdravotnická záchranná služba Vyškov

10. Definice • Současné postižení nejméně dvou tělesných systémů, z nichž alespoň postižení jednoho ohrožuje základní vitální funkce ( dýchání, krevní oběh, vědomí a činnost CNS ) • Základní charakteristikou polytraumatu je komplexnost a to jak vlivem na organismus tak potřebou odborné péče

11. Definice • Těžké monotrauma: postihuje pouze jednu tělní oblast, ale její postižení je natolik závažné, že znemožňuje její funkci ( např. těžké poranění hrudníku ) • Megatrauma: celkově devastující poranění ( např. skok pod vlak ) • Sdružené poranění: poranění různých tělesných systémů, ale jejich intenzita neohrožuje bezprostředně život

13. Polytrauma • Epidemiologické údaje: • 83 % - 89 % dopravní nehody • 73.7 % muži ve věku 20 – 29 let • 86 % končetinová poranění • 62 % poranění hrudníku • 60 % mozkolebeční poranění • 36 % poranění břicha a páteře a pánve • V 63 % kombinace mozkolebečního a končetinového poranění ( Vanáč 2001 )

14. Polytrauma • Primárně mechanické poranění • Primary hit • Secondary hit: náhlá, mžiková dezintegrace vede k funkčním reakcím ( SIRS ) • Reakce se odehrávají na orgánové, systémové i subcelulární úrovni

15. Polytrauma a skórovací systémy • Trauma Score ( TS ) je nejužívanější, poměrně specifický. Vypovídá o pacientovi, který nebyl ještě zajištěn a nebyl léčebně ovlivněn. • Revised Trauma Score ( RTS ) jeho předností je dobrá korelace mezi prognózou přežití pokud nebyly parametry ovlivněny iatrogenně. • Injury Severity Score ( ISS ) používají traumatologové, protože potřebuje již nemocniční diagnostiku. ISS nad 19 znamená již těžké poranění. ( hodnoty jsou v rozmezí 1-75 )

16. Polytrauma • Zajištění základních vitálních funkcí a rychlý transport k místu definitivního ošetření stojí v terénu při prvním kontaktu na prvním místě v pořadí priorit. • Diagnostický a léčebný postup je v souběhu podle stupně nedostatečnosti jednotlivých životních funkcí. • „stay-and-play“ • „load-and-go“ • Pro přežití pacienta je nejdůležitější časový faktor od vzniku události a definitivního ošetření. • Transport do nejbližšího zdravotnického zařízení je indikován pouze v nejvyšší nouzi.

17. Transport do traumacentra • GSC < 13, syst.TK < 90, DF < 10 nebo > 29 • Penetrující poranění • Zlomeniny dvou a více kostí • Popálení 15 % tělesného povrchu • Vlající hrudník • Průkaz vysokoenergetického úrazového mechanismu • Pád z výše 7,5m a více • Rychlost nárazu nad 33 km/h • Výrazná deformace celého nebo 2/3 čela vozidla • Vymrštění pacienta z vozu • Smrt spolujezdce • Chodec sražený os.vozem v rychlosti nad 25 km/h, nebo nákladním vozem v rychlosti více jak 10 km/h • Věk nad 55 let nebo pod 5 let • Komorbidita

18. Transportní trauma Vliv fyzikálních sil, které vlivem transportního prostředku na pacienta působí různě dlouhou dobu a různou intenzitou. Nejvíce riziková jsou pacienti s poraněním kraniocerebrálním, pacienti po KPR s nestabilním oběhem, v kritickém podchlazení, při krvácení z parenchymatózních orgánů. Nejčastěji jde o nežádoucí vliv vibrací,decelarací, dysbarismu, střídání tepla a chladu, hluk, ostré světlo. Mezinemocniční transport je pro pacienta v časné fázi zatěžující a je ho možno chápat jako „secondary hit“. Při rychlosti jízdy nad 30 km/h nelze provádět žádná léčebná opatření náročná na manuální přesnost.

19. Úrazové mechanismy • Jsou určující pro diagnosticko-léčebnou strategii. • Mechanismus úrazu musí být zapsán v dokumentaci, předávané do nemocničního zařízení. • Zpočátku je medicína reaktivní, teprve později může být proaktivní v prevenci MODS, SIRS, ARDS atd.

20. Pády • Rizikové pády z výšky 3-4 metrů • Pády z výšky 10 metrů a výše jsou s vysokým rizikem smrtelného traumatu. • Pád na vodní hladinu z výšky 10 metrů je stejný jako pád na pevnou podložku. • Při pádech v zaklínění vidíme nejčastěji zlomeniny dolních končetin,hlavic a jamek kyčelních kloubů. Páteř je postižena v oblasti Th6-7 ( kyfosa ), C1 ( nese těžkou hlavu ), C5-7 ( končí relativně flexibilní C páteř a navazují další obratlová těla již fixovaná žebry ) • Hlava a mozek utrpí i při pádech z výše 3-4 metrů zlomeninu spodiny lebeční s kontuzí vícečetnou.

21. Pády • V hrudních a břišních orgánech se odtrhávají cévní stopky a odstupy. • Při pohybu orgánů může dojít k jejich kontuzi. Hlavně v oblastech dolních plicních laloků a kontuze myokardu o bránici.

23. Dopravní nehody • Osobní vozy • K polytraumatu vedou vysoké rychlosti a decelerační mechanizmy • Méně často potom převrácení vozidla či jeho opakované rotace ( vede k odtržení velkých tepen odstupujících od srdce a odtržení cév v plicních hilech )

24. Dopravní nehody • Air-bag: • vzdálenost mezi sternem a nerozvinutým air-bagem musí být 25-30 cm, • air-bag se rozvinerychlostí 150-330 km/h, • náraz na sternumzpůsobí komoci srdce, u starších řidičů disekci aorty • rozvinutí více jak 4 air-bagů může způsobit dysbarismus s možností prolapsu rohovky až s obrazem blast syndromu.

25. Dopravní nehody • Bezpečnostní pásy: • Nejsou-li upevněny nebo jsou volné, je intenzita decelerace 20-50 krát větší než při správném připoutání • Vůle pásů má být 6 cm • Příliš těsné vedou k pohybu vnitřních orgánu a tahem za jejich cévní stopky s rizikem přetržení • Příliš volné vedou k posunu těla pod pásem a možnosti zlomenin dolních končetin

27. Dopravní nehody • Opěrky hlavy: • Rigidní operky sice brání poranení krční páteře, ale nevyloučí poškození mozkového kmene a nebrání vzniku bičového traumatu.

28. Dopravní nehody • V akutní traumatologii se příznaky poranění orgánových systémů mohou projevit až v prvních 4 – hodinách

29. Přidružené netraumatické momenty • Alkohol a drogy • Podchlazení • Dlouhý časový interval do kvalifikovaného ošetření • Přidružené chronické choroby • Syndrom z předchozího vyčerpání • Pokročilý věk • Dětský věk do 3 let • Pokročilé těhotenství • Absence pozitivně stimulujícího zázemí • Přídatný nepříznivý vliv speciálních traumat: tonutí, popálení, otravy, radiační postižení atd.

30. Timing ošetření polytraumatizovaného • 1. fáze: urgentní operační výkony zachraňující život • do 60-90 minut • výkony v dutinách při stavění krvácení z velkých cév, parenchymatózních orgánů, poranění srdce

31. Timing ošetření polytraumatizovaného • 2. fáze:první diagnostická fáze • do 1 hodiny od zahájení vyšetření • zahrnuje diagnostická vyšetření ( CT, rtg, NMR) • dohodne se plán a timing operačních stabilizačních výkonů

32. Timing ošetření polytraumatizovaného • 3. fáze:stabilizační operační výkony • hemodynamická stabilizace do 2-3 hodin • stabilizované oběhové parametry musí vydržet alespoň 30 minut, aby byly považované za validní a mohlo se přikročit k operačním výkonům • tyto výkony se neodkládají do pozdější fáze, protože je vysoké riziko SIRS, které by mohlo v kombinaci s pozdější operací pacienta výrazně ohrozit na životě • do této fáze patří stabilizační výkony na páteři, pánvi, končetinách, revize dutin, odsátí hematomů při nitrolebečním krvácení • Uzavření operativy do 24 hodin od úrazu je optimální

33. Timing ošetření polytraumatizovaného • 4. fáze: definitivní stabilizace a kontrolní diagnostická fáze • operativou nezatěžujeme pacienta do 7-10 dne po úrazu vzhledem ke komplikacím SIRS, MODS

34. Timing ošetření polytraumatizovaného • 5. fáze: rekonvalescence, rekonstrukční výkony a rehabilitace • v horizontu 3-4 týdnů

35. zhodnocení stavu vědomí zhodnocení dýchacích funkcí zhodnocení funkce srdce a oběhu stanovení nejzávažnějších zranění: lbi a mozku míchy hrudníku břicha otevřené rány fraktury Principy ošetření v první linii

36. STAV VĚDOMÍ • SOMNOLENCE: probudný,spavý,odpovídá přiléhavě • SOPOR: reaguje na bolestivé podněty,reflexy zachovalé,neodpovídá na otázky,neprobudný • KOMA: lehké-reflexy jsou nekoordinované těžké-nereaguje na bolestivé podněty,není korneální reflex

37. Glasgow Coma Scale • Otevření očí • 4 spontánní • 3 na oslovení • 2 na bolest • 1 žádné

38. Glasgow Coma Scale • Motorická odpověď • 6 vyhoví výzvě • 5 lokalizuje bolest • 4 necílený pohyb • 3 abnormální flexe • 2 abnormální extenze • 1 žádná

39. Glasgow Coma Scale • Slovní odpověď • 5 orientovaná • 4 zmatená • 3 pouze slova • 2 pouze zvuky • 1 žádná

40. Glasgow Coma Scale • Porucha vědomí: • lehká 13-15 • středně těžká 9-12 • těžká < 9 při hodnotách GCS pod 8 je nutná intubace

41. Zajištění pacienta s poruchou vědomí • ABCD • při úrazech imobilizace páteře • medikace podle předpokládané příčiny

42. dýchá nebo nedýchá dechová frekvence změny rytmu dechu průchodnost DC hmatná poloha trachey symetrické pohyby hrudníku centrální nebo periferní cyanosa známky zevního poranění hrudníku DECHOVÉ FUNKCE

43. hmatný tep x zástava oběhu špatně hmatný tep klesá nebo se ztrácí tep na a. femoralis nápadně silný tep krevní tlak tepová frekvence barva kůže , nehtových lůžek, rtů a sliznic KARDIO-VASKULÁRNÍ SYSTÉM

44. PORANĚNÍ 1.lebka a mozek 2.mícha 3.hrudník 4.břicho 5.otevřené rány 6.fraktury

45. Lebka a mozek Lebka • uzavřené ( tupé ) • otevřené -pronikající -nepronikající Mozek • přímé poškození mozku ( trauma ) • nepřímé - otok, hematomy, při zástavě… • otřes mozku ( commotio cerebri ) • zhmoždění mozku ( contusio cerebri )

46. Lebka a mozek • kontrola zornic - reakce na osvit a izokorie • zevní poranění • krvácení z nosu, výtok mozkomíšního moku z uší a nosu při poranění lební base • zvracení • amnesie - retrográdní, antegrádní • nepravidelnosti dýchání- Biotovo, gasping • porucha hybnosti končetin

47. Lebka a mozek Terapie: • poloha těla pro transport se zvýšenou horní polovinou • u pacienta v bezvědomí je poloha na zádech se zvednutou horní polovinou na 20-30 st. • zajištění žilní linky,dýchacích cest,kyslík, • ošetření ostatních poranění-krvácení…..

48. Úrazy obličeje, oční a ORL problematika Pavel Urbánek IPVZ Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof pracoviště ÚSZS v Brně

49. Úrazy obličeje • zlomeniny skeletu obličeje • poranění očí • poranění úst a nosu • krvácení ohrožující ventilaci • úraz krku (průdušnice, karotid, páteře) • popálení a poleptání • často v kombinaci – polytrauma, sdružená poranění, kraniocerebrální poranění