心力衰竭的诊断与治疗

心力衰竭的诊断与治疗 徐予河南省人民医院心内科

心力衰竭的诊断与治疗 心力衰竭的病理生理心力衰竭的诊断心力衰竭的治疗药物治疗同步化治疗干细胞移植

心力衰竭的病理生理 维持交感及 RAAS 系统平衡急性心衰中：维持血压及周围组织灌注增加心肌收缩力维持生命初始心肌损伤交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活抑制交感及 RAAS 系统精氨酸加压素水平升高慢性心衰中：心肌进一步损害心肌细胞坏死、凋亡心肌纤维化心衰加重脑钠肽水平升高

心力衰竭的诊断 1.诊断线索；症状 2.寻找证据：体征 3.进一步确诊：辅助检查

诊断线索：症状 各种不同程度的呼吸困难，乏力下肢水肿需与下肢静脉血栓、静脉瓣膜关闭不全、甲状腺功能减低相鉴别心腔扩大，胸腔积液。多于其他原因检查时意外发现

寻找证据：体征 心动过速第三心音，肺部湿啰音颈静脉怒张肝肿大下肢指凹性水肿肝颈静脉回流征阳性

确诊：辅助检查 （1）心电图是疑诊心衰的常规检查，心衰时ECG异常是非特异性的，但若ECG完全正常，心衰的诊断几乎可以排除。（2）胸片后前位+侧位或三位片，不仅可以观察心胸比例，同时可以了解肺动脉压、肺淤血、有无胸水等情况

确诊：辅助检查 （3）彩色多普勒超声心动图射血分数 EF<50% 了解心脏结构和功能、心瓣膜状况提供病因学方面的基本信息和诊断依据舒张功能检测需组织多普勒。

确诊：辅助检查 （4）血浆脑钠素当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者，如果BNP<100pg/ml或NT-proBNP <400pg/ml可以排除心力衰竭；如果BNP >400pg/ml或NT-proBNP>1500pg/ml可以诊断心力衰竭，介于两者之间应当参考其他检查

心衰诊断简易流程图 临床表现、ECG、CXR、Echo 脑钠肽（BNP和NT-proBNP） BNP<100pg/ml 或NT-proBNP <400pg/ml BNP＞400pg/ml 或NT-proBNP ＞1500pg/ml BNP100-400pg/ml 或NT-proBNP 400-1500pg/ml 确诊CHF可能性大诊断不确定除外CHF可能性大

治疗药物治疗 CRT，CRT-D 干细胞移植左室辅助装置心脏移植

心力衰竭治疗原则 基本原则慢性心衰急性心衰抑制神经内分泌系统过度激活，抗心室重构，提高生活质量，改善预后强心利尿扩血管减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力以缓解症状改善血液动力学

急性心衰治疗的首要目标 ACEP20071与ESC20082指南共同指出：急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会 Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442.

急性心力衰竭的药物治疗 急性心力衰竭药物的选择收缩压＞100 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠、重组人BNP即奈西立肽新活素、左西孟旦 )。收缩压90～100 mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦 )。

急性心力衰竭的药物治疗 收缩压＜90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。收缩压＜90 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 ≤18 mmHg) ，应用正性肌力药多巴胺必要时加去甲肾上腺素等。

应用方法： (1)多巴酚丁胺初始剂量为2~3μg/kg.min； (2)多巴胺剂量：中等剂量3～5μg/kg.min正性肌力作用； (3)米力农负荷量为2.5～3 mg，继以 20～40μg/min，均静脉给予（4）西地兰0.4mg加液体缓慢静推（5）重组人脑钠肽 0.9%NS 83.3ml+新活素0.5mg 负荷量 0.075µg/Kg×体重Kg iv 维持量0.01µg/Kg/min （6）左西孟旦5ml ＋葡萄糖液45ml 负荷量6-12µg/kg，缓慢静推，≥10min。维持量 0.05-0.2µg/kg/min，静滴24h

慢性心衰的药物治疗 慢性心衰治疗的关键是：阻断神经内分泌的过度激活，抗心肌重构！

经过多项临床试验已筛选出治疗CHF的有效药物：ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、ARB 、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、共六大类药物，现已成为治疗慢性心力衰竭的经典药物。

慢性心衰的基础药物 ACEI 、β阻滞剂不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率，是目前治疗CHF的基础和首选药物。ARB与ACEI相当，但孕妇禁忌利尿剂是改善CHF症状的首选药物。一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）二、β受体阻滞剂三、利尿剂

醛固酮受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者的死亡率。适用于轻、中、重度心衰。

洋地黄甙 DIG证实了地高辛对CHF死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中惟一持续增加射血分数的药物；惟一不增加心率的药物；惟一长期治疗不增加死亡率的药物。主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少CHF的住院率。

CRT治疗 Ⅰ类适应症 • LVEF≤35% • 充分抗心衰药物治疗后，心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 • QRS≥120ms • 窦性心律 • 缺血性或非缺血性心肌病 • LVEDD ≥55mm

干细胞移植治疗 细胞类型：胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源间充质干细胞移植途径：经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、心内膜注射、经外周静脉注射及干细胞自体动员

脐带源间充质干细胞 目前我们利用脐带源间充质干细胞移植通过冠状动脉治疗中重度心力衰竭已经数十例。初步统计能够改善近期心功能LVEDD↓,EF↑,6分钟步行距离↑，降低短期住院率和死亡率。

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