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CASO CLINICO Y REVISION

CASO CLINICO Y REVISION. “TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA” “ANTICOAGULACION”. PRESENTACION CASOS CLÍNICOS. CASO 1 :

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CASO CLINICO Y REVISION

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICOYREVISION “TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA” “ANTICOAGULACION”

  2. PRESENTACION CASOS CLÍNICOS • CASO 1: Mujer, de 60 años, antecedente de obesidad, sedentarismo, hipertensión, injertos pre-maleolares por úlceras venosas crónicas y TVP previa hace 1 año anticoagulada por seis meses, que consulta por impotencia funcional de MMII izquierdo. Dimero D: 1250. Ecodoppler: trombosis femoral, popíitea, y tibial posterior. Tto: Clexane 100mg c/12hs. • CASO 2: Mujer, de 36 años, con cirugía vertebral hace 10 años por escoliosis con colocación de placa, insuficiencia venosa crónica, antecedente actual de viaje prolongado en avión, consumo de anticonceptivos, que consulta por dolor y y signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler: trombosis. Estudios para trastorno de la coagulación negativos.Tto: Warfarina 5mg/día. Evolución lenta, pero favorable. Persiste dolor, edema. • CASO 3: Hombre, de 62 años, con antecedente de Ca de páncreas, HDA, que consulta por edema unilateral en MMII desde raíz de muslo. Ecodoppler: trombosis bilateral de MMII IMPOTENCIA FUNCIONAL DOLOR EDEMA UNILATERAL

  3. DISCUSION: • DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO: TRANSITORIOS Y PERMANENTES. • ¿EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS HEREDITARIOS? • ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA ¿COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER • ¿TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO ¿DOSIS? VARIABLES: peso, función renal, embarazo. • ¿CONTROLES? • ¿DURACIONDE LA ANTICOAGULACION?

  4. PRUEBAS PARA TROMBOFILIAS TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO 1/3 TROMBOFILIA IDENTIFICABLE “POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO” ANTECEDENTES FAMILIARES PRIORIDAD EVENTO ANTES DE LOS 45 AÑOS RECURRENCIA TROMBOSIS INUSUAL: MESENTERICA, RENAL, HEPATICA TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO

  5. SOLICITAR • Mutación del factor V Leiden. • Mutación del protrombina-gene de G20210A. • Homocisteinemia, • Anticuerpos antifosfolipidico. • Antitrombina. • Proteína C, y S. • Factor VIII o IX

  6. DIMERO D y Diagnóstico TVP PROBABLE O IMPROBABLE PTE AMBULATORIO FALSOS POSITIVOS: INFECCIÓN, CÁNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS DIMERO D VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO + - PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER SE EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE TVP SIN NECESIDAD DE REALIZAR UN ECODOPPLER

  7. ECODOPPLER • La sensibilidad y especificidad del eco-doppler es mayor del 95% para la trombosis venosa profunda proximal. Se reduce en trombosis aislada, por lo que se sugiere repetir a la semana. • La venografía es útil para confirmar el diagnóstico cuando la eco no es concluyente (ej. Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando no pueden regresar para un estudio ecográfico seriado o la sospecha clínica es alta y el eco-doppler es normal.

  8. TRATAMIENTO • HEPARINA NO FRACCIONADA Rta variable x unión no especifica a proteinas: control con KPTT Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control “DOBLE DEL VALOR BASAL” Reacciones adversas: La utilización mayor de un mes causa osteoporosis Trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad Efecto protrombotico al 5º día (Discutido) BOLO: 50-70 UI/KG MANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA

  9. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR “Son tan efectivas como la HNF y causan menos hemorragia, menos reacciones adversas, aplicación una o dos veces por día, y no requieren control de laboratorio”

  10. Monitorización de HBPM mediante el dosaje de anti-factor Xa en : • Obesidad mórbida (mayor de 150kg.) • Peso menor de 40 kg. • Embarazadas • Insuficiencia renal severa

  11. Utilización sistémica o local guiada por cateterización • FIBRINOLITICOS Reservado para: Trombosis proximal, inicio reciente menor de 1 semana; escaso riesgo de sangrado.

  12. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CUMARINICOS: * warfarina * acenocumarol CONDUCTA: • Corroborar en dos • días consecutivos • que el RIN es estable 1 2 3 4 5 • Si trombosis masiva • continuar con heparina • por 7 a 14días Comenzar junto con heparina Suspender la heparina • En pacientes con • cáncer está indicado • el tto a largo plazo • ambulatorio con HBP. • En el resto es menos • clara su indicación

  13. NUEVOS ANTICOAGULANTES1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA VENTAJAS: XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES EL 1º NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA WARFARINA, NO REQUIERE MONITORIZACIÓN, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA: AUMENTO DE TRANSAMINASAS

  14. DURACION DE LA ANTICOAGULACION • Para la mayoría 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangría importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia también.

  15. Control de anticoagulación • Dos valores en rango estables para definir dosis de anticoagulación • Control dos veces por semana por un mes • Luego control mensual

  16. Dímero D y tiempo de anticoagulación. Finalización anticoagulación Control un mes después • Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpió el tratamiento tuvieron un alto índice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). • Los que mantuvieron la anticoagulación tuvieron un índice de tromboembolismo venoso recurrente y sangría de 2.9%. • El índice de repetición en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) • La relación del riesgo-beneficio de la anticoagulación prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. • Los resultados confirman que el análisis del D-d-dimer está correlacionado con el riesgo de la repetición y puede ser útil en la guía de la duración de la anticoagulación. • Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente más viejos.

  17. CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION

  18. INDICACIONES FILTRO VENA CAVA • En contraindicación para anticoagulación • Tras fallo de tto. • Sigue siendo una controversia en: • Trombos iliofemorales “libre-flotantes“. • Trombosis venosa profunda y una reserva cardiopulmonar reducida. • Pacientes con cáncer.

  19. Prevención del Síndrome post- trombótico • Dolor, hinchazón. • 6 meses o más después de trombosis venosa profunda. • Las medias de compresión no previno la condición. • La terapia Trombolítica tiene el potencial de evitarlo, previniendo daño a las válvulas venosas y a la hipertensión venosa subsecuente.

  20. PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES INTERNADOS MAYORES DE 40 AÑOS, CON ESCASA MOVILIDAD Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.

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