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Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008

Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi Idelson-Gnocchi Ed. 1) 16/10/07 Definizione di Igiene e principi di Epidemiologia 2) 23/10/07 Epidemiologia malattie infettive

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Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008

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Presentation Transcript

  1. Prof Gianluca Perseghin 10 lezioni Esame orale a partire da Febbraio 2008 Libro di testo: Igiene Generale della Scuola e dello Sport di A Boccia e G Ricciardi Idelson-Gnocchi Ed 1) 16/10/07 Definizione di Igiene e principi di Epidemiologia 2) 23/10/07 Epidemiologia malattie infettive 3) 30/10/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Obesità 4) 6/11/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Diabete 5) 13/11/07 Epidemiologia malattie cronico degenerative: Malattie cardiovascolari e Tumori 5) 13/11/07 Epidemiologia dello sport 6) 20/11/07 Alimentazione e sport 7) 27/11/07 Infortuni nello sport e osso 8) 4/12/07 Igiene negli impianti sportivi 9) 11/12/07 Impianti natatori artificiali 10) 18/12/07 Tutela sanitaria delle attività sportive e il doping nello sport

  2. Definizione di diabete mellito Aumento della concentrazione plasmatica di glucosio nel sangue

  3. Definizione di diabete mellito • Il diabete mellito è una malattia cronica dovuta a carenza assoluta o relativa di insulina • caratterizzata da due principali difetti: • insulino-resistenza e/o • deficit di secrezione dell’insulina (disfunzione della b-cellula) • e da alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e protidico.

  4. 300 250 200 150 Pazienti con DM (Milioni) 100 50 0 L’Epidemia Diabete nel MondoWHO, 1999 300 Mln +72%) Globale Asia Europa NA LA 1997 2000 1994 2010 2025 Zimmet, 1994, IDF 1997

  5. L’Epidemia Diabete in Italia Nel 2000 ~ 3,6 milioni di diabetici (diagnosticati e non) WHO, 1999 (http://www.who.int/ncd/dia/dia_est.htm) Pazienti con DM ( x 100000 ) Italia :Nel ‘98 circa il 7% (10.000 mld) dell’intera spesa sanitaria nazionale è stata assorbita dalla popolazione diabetica Il 40% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze

  6. Prevalenza dei vari tipi di diabete DM tipo 2 DM tipo 1 Sindromi genetiche LADA MODY • In Europa : circa 18 mln di persone sono affette da diabete • In Italia : la prevalenza del diabete noto era del 3% (circa 1.700.000) nel 2000; è del 4,6% nel 2006 • Si prevede un incremento al 7% entro il 2010.

  7. Classificazione del diabete mellito • Tipo 1 : < 5% - Immuno-mediato o Idiopatico distruzione cell b-pancreas (Insulae pancreatiche) • Tipo 2 : 95% - Insulino-Resistenza • Diabete secondario: < 1%- Pancreasectomia;Steroidi; Mal Endocrine. • Diabete gestazionale : compare in Gravidanza in soggetti predisposti • LADA Diabetes Care 2005, 28: S37-S42

  8. L’insulina

  9. Diabete di tipo 1 • Caratteristiche : • Insorgenza in età infanto giovanile • Patogenesi prevalentemente autoimmune • Parziale o completa distruzione delle cellule beta (C-peptide basso/molto basso) • Insulino-dipendenza assoluta • Complicanza acuta prevalente la chetoacidosi • Complicanze croniche prevalenti di tipo microvascolare (retina, rene, nervo )

  10. Diabete di tipo 1 • Predisposizione genetica : (HLA DR3, DR4) • È associato alla presenza di autoanticorpi (Ab) diretti contro le cellule b insulari pancreatiche (ICA), e/o Ab diretti contro la carbossilasi dell’acido glutammico (anti-GAD), e/o Ab diretti contro la tirosin-fosfatasi IA-2 (anti-IA2) • Ridotta o assente la secrezione di C- peptide , indicatore della secrezione endogena di insulina

  11. LADA • LADA: Latent Autoimmune Diabetes of the Adult • NIRAD: Non-Insulin Requiring Autoimmune Diabetes • Insorge nell’adulto, inizialmente assomiglia al diabete di tipo 2, ma poi richiede, nella maggioranza dei pazienti, l’uso di insulina • Magro o normopeso • Età > 40 anni • Famigliarità per Diabete.

  12. Diabete di tipo 2 • Caratteristiche : • Insorgenza in età adulta (età media all’insorgenza però in calo in tutto il mondo) • Patogenesi prevalentemente legata a : • progressivo ma lento calo della produzione di insulina , prevalentemente della fase precoce • resistenza periferica alla azione della insulina • Insulino indipendenza per lunga parte della vita • Complicanze acute prevalenti la ipoglicemia ed eventualmente il coma iperosmolare • Complicanze croniche prevalenti di tipo macrovascolare (infarto, vasculopatie periferica, ictus)

  13. Diabete mellito di tipo 2 nei bambini/ragazzi • Associato ad obesità e insulino-resistenza • Alla diagnosi possono essere presenti perdita di peso e chetosi • Elevati valori di insulinemia e peptide C e l’assenza di autoanticorpi orientano verso la corretta diagnosi • In forte aumento nei paesi asiatici BMJ 2001

  14. Storia naturale del diabete di tipo 2 Glucosio Glicemia postprandiale 300 mg/dL Glicemia a digiuno 200 100 Insulino resistenza 200 (%) 100 A rischio per diabete Livelli di insulina Disfunzione cellule beta 0 25 30 0 5 10 15 20 -10 -5 Anni Bergenstal RM, International Diabetes Center

  15. Diabete Secondario • Malattie del pancreas • Pancreatiti, pancreasectomie, fibrosi cistica, emocromatosi • Indotto da farmaci • Steroidi, ormoni tiroidei, diazossido • Endocrinopatie • Acromegalia, s. di Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, ipertiroidismo, somatostatinoma • Infezioni :Rosolia congenita, citomegalovirus • Associato ad altre sindromi genetiche • S. di Down, di Klinefelter, di Turner, di Wolfram, porfiria, atassia di Friedreich

  16. IL LABORATORIO NEL DIABETE Glicemia OGTT Emoglobina glicata (HBA1C) Fruttosammina Microalbuminuria Lipidi (Colesterolo, Trigliceridi, HDL, LDL) Insulina C-peptide Glucagone ICA (auto-anticorpi anti-insula) Anti-insulina Anti-Gad Anti IA-2

  17. GLUCOSIO La glicemia è il parametro laboratoristico principale per: • Diagnosi di diabete • Screening dei soggetti ad alto rischio didiabete • Monitoraggio del controllo diabetico ORAL GLUCOSE TOLERANCE TEST (OGTT) Il test da carico (OGTT 75 gr) nell’adulto è indicato per diagnosticare e classificare le forme di ridotta tolleranza ai carboidrati , non definite o borderline (IFG o IGT). Le due organizzazioni concordano pienamente nel ritenere non utile estendere il test oltre le 3 ore e nel considerare i valori di glicemia basale > 126 e dopo 2 ore >200 mg/dl diagnostici per Diabete e predittivi di complicanze macrovascolari. Per questo si può semplificare l’OGTT limitandolo a 2 ore: OGTT: 75 gr di Glucosio . Tempi: basale - 60’ – 120’

  18. Diagnosi Concentrazione del glucosio nel plasma venoso (mg/dl) DIABETE MELLITO A digiuno, confermato 2 volte, oppure OGTT a 2 h ≥ 126 ≥ 200 IGT (Impaired glucose Tolerance) a digiuno e OGTT a 2 h < 126 ≥ 140 e < 200 IFG (Impaired Fasting Glucose) a digiuno, OGTT a 2 h ≥ 110 e < 126 < 140 CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DIABETE MELLITO E ALTRE CATEGORIE DI RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI (WHO)

  19. EMOGLOBINA GLICATA Le proteine glicate derivano da una reazione tra il glucosio e i gruppi amminici delle proteine La quantità di sintesi della emoglobina glicosilata è funzione principalmente della concentrazione di glucosio cui gli eritrociti sono esposti. GHb è un indice clinicamente utile della glicemia media dei 120 giorni precedenti Viene eseguita con la cromatografia liquida, che separa la emoglobina glicata sulla base della differenza di carica tra componenti glicate e non glicate

  20. EMOGLOBINA GLICATA

  21. Il Diabete Gestazionale • Insorge in gravidanza • FdR: famigliarità di 1° gr • Età >30 anni • Obesità pre-gravidanza • Etnia Diagnosi con: • MINICARICO tra 24-26a sett (50 gr) • Base e dopo 1 h.(glic >198 =GDM) • Dieta o INSULINA Obiettivi: • Glic in Gravid: 80-120 mg/dl !!!!! • Rischi: Macrosomia, Ipertrofia Cardiaca, parto distocico Screening nei servizi di Diabetologia

  22. L’impatto del diabete mellito: le complicanze croniche Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2004, 241-246, ADA eds • Le complicanze vascolari croniche del diabete mellito che possono interessare le grosse arterie (macroangiopatia) e/o le piccole arterie (microangiopatia) colpiscono ancora la maggioranza dei pazienti diabetici e sono causa di elevata morbilità e mortalità • La macroangiopatia può colpire il distretto coronarico (IMA), quello cerebrale (ICTUS), le arterie degli arti inferiori (Arteriop,Amputazioni) • La microangiopatia può colpire la retina (retinopatia), il rene (nefropatia), il sistema nervoso periferico (neuropatia) • Combinazioni di neuropatia periferica e macroangiopatia contribuiscono alla comparsa del “piede diabetico”

  23. Diabete e CVD rischio relativo di mortalità CVD 3 2 rischio relativo 1 0 DM no IMA no DM no IMA DM IMA no DM IMA Mukamal KJ et al Diabetes Care 24; 1422, 2001

  24. STUDIO MRFIT Tasso di mortalità cardiovascolare per fasce di età in diabetici e non diabetici di sesso maschile 180 174.3 160 132.1 140 120 100 Mortalità (x 10.000 anni/uomo) 73.9 80 52.9 50.4 60 33 40 34.4 13.1 20 22.4 6.8 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-57 Anni Diabetici Non diabetici

  25. Complicanze micro e macrovascolari fortemente invalidanti Stroke Diabeticretinopathy 1.2- to 1.8-fold increase in stroke3 Leading cause of blindness in working-age adults1 Cardiovasculardisease 80% diabetic patients die from CV events4 Diabetic nephropathy Diabeticneuropathy Leading cause of end-stage renal disease2 Leading cause of non-traumatic lower extremity amputations5 1Fong DS, et al.Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al.Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672–676.4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al.Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S78–S79.

  26. La microangiopatia: retinopatia • La retinopatia diabetica (RD) è ancora oggi la principale causa di perdita del visus, fino alla completa cecità, nei pazienti diabetici • In Italia, la RD è la prima causa di cecità nella popolazione generale nell'intervallo di età 20-70 anni • Con l’aumentare della durata del diabete, aumenta la prevalenza della RD, che, dopo 25-30 anni di malattia, colpisce circa il 90% dei pazienti (il 20% dei quali ha una retinopatia proliferante) • Nel diabete tipo 2 la retinopatia diabetica può essere presente già alla diagnosi Diabetologia 2002, 45: 1617-1634

  27. La microangiopatia: nefropatia • La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale cronica nella popolazione generale • La sua incidenza cumulativa a 25 anni dall’insorgenza del diabete è del 30-40%. Chi non ha sviluppato nefropatia diabetica dopo 25 anni di diabete difficilmente la svilupperà in seguito • La nefropatia diabetica, nelle sue varie fasi, è un fattore di rischio di notevole importanza per malattia cardiovascolare, di 2-3 volte più frequente nei pazienti diabetici con danno renale • Diabetes Care 2005, 28: S94–S98

  28. La microangiopatia: neuropatia • La neuropatia diabetica colpisce il 20-50% dei pazienti diabetici con durata del diabete maggiore di 15 anni • Può interessare il sistema nervoso periferico e/o quello autonomico • Perdita della sensibilità al dolore, al calore agli arti inferiori o iperestesia dolorosa di un solo nervo (cranico) o di nervi periferici (ND sensitivo-motoria) • Tra le conseguenze della neuropatia autonomica si segnalano l’ipotensione ortostatica, la gastroparesi e l’impotenza

  29. Il piede diabetico • Neuropatia periferica sensitivo-motoria e danno vascolare arterioso alle estremità contribuiscono alla comparsa del piede diabetico che rappresenta una causa frequente di ospedalizzazione • Ulcere del piede si sviluppano nel 7-15% dei pazienti diabetici nel corso della loro storia di malattia • L’Ulcera e l’ulcera infetta sono la causa principale delle amputazioni agli arti inferiori nei diabetici Wound Care 2005, 14: 101-103

  30. 1 - Fattori di rischio specifici • Iperglicemia • Insulino resistenza 2 - Associazione di più fattori di rischio • Dislipidemia • Ipertensione • Obesità • Stato protrombotico Diabete e CVD

  31. Diabete e CVD PRIORITA’ UKPDS BMJ316; 823, 1998

  32. 9 Terapia Convenzionale 8 Emoglobina glicata (%) Terapia intensiva con: 7 Clorpropamide Glibenclamide 6 Insulina 5 0 3 6 9 12 15 tempo (anni) UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group, Lancet 352: 837-853, 1998

  33. Diabete e CVD 1 - Diabete aumenta sensibilmente il rischio CVD 2 - Controllo glicemico è utile a ridurre CVD ? 3 - Controllo pressorio riduce le complicanze microvascolari e gli eventi cerebrali, ma non quelli coronarici 4 - La terapia ipolipemizzante previene gli eventi coronarici Steno 2 NEJM 2003: 348: 383-93 “Taken together, these data suggest that a long-term, targeted, intensive intervention involving multiple risk factors reduces the risk of both cardiovascular and microvascular events by about 50 per cent among patients with type 2 diabetes and microalbuminuria” 5 - La riduzione del rischio CVD nel paziente diabetico prevede interventi multipli

  34. TERAPIA TRE Capisaldi: • DIETA • ATTIVITA’ FISICA • FARMACI

  35. E’ possibile rallentare la progressione da alterata tolleranza glicidica a diabete ? Study No. of IGT Duration Intervention Incidence patients (years) reduction(%) Da Qing1 577 6.0 Diet and 42–46 exercise Finnish Diabetes 522 3.2 Diet and 58 Prevention exerciseProgram (DPP)2 American Diabetes 3,234 3.0 Diet and 58 Prevention Program exercise (DPP)3 Metformin 31 Study to Prevent 1,429 3.0 Acarbose 25Non-Insulin Dependent Diabetes(STOP-NIDDM)4 1Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537–44. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–50. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393–403. 4Chiasson JL, et al. Lancet 2002 (in press).

  36. Obiettivi Terapeutici • Glicemia : <120 dig 120-160 post-prand • HbA1c: <= 7% • PA: < 130/80 mmHg • Colest.Tot: < 200 • Colest LDL: < 100 mg/dl • HDL: > 40 M > 50 F • Trigl: < 150 • Normopeso (BMI < 30) • Abolire il FUMO

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