Copenhague 12 juin 2009 Henri Lellouche Hopital Lariboisière et IAL Nollet PARIS

1. Actualités des infiltrations Copenhague 12 juin 2009 Henri Lellouche Hopital Lariboisière et IAL Nollet PARIS www.henrilellouche.com

2. Généralités 1 • Le terme infiltration est le plus souvent utilisé pour une injection de cortisone • Elle peut être faite dans une articulation, au contact d’un tendon ou dans un canal fibreux en cas de compression neurologique • Le terme synoviorthèse est réservé à l’ injection d’un dérivé isotopique dans une articulation • Pour tout les autres produits nous parlerons simplement d’injection comme par exemple pour l’acide hyaluronique

3. Généralités 2 • Depuis quelques années : regain d’intérêt pour les gestes locaux • Nécessité de limiter les effets généraux des traitements • Apparition de nouveaux traitements à action locale comme l’acide hyaluronique • Modification des habitudes des rhumatologues • augmentation du nombre de gestes pratiqués

4. Généralités 3 • Augmentation considérable du nombre de publications sur le sujet • Liée aussi à la nécessité de valider les infiltrations et les injections • selon les règles de l’évidence based medecine • Recommandation sur les techniques (taille de l’aiguille , seringue , asepsie ,produits)

5. Actualités des infiltrations PLAN • Patients à risque • Information patient • Asepsie • Produits • Position intra articulaire de l’aiguille • Ménagement articulaire

6. Les patients à risque • Sous aspirine , anti agregant plaquettaire • Sous AVK • Diabétique insulino- dépendant • Diabétique non insulinodépendant • Dialysé • Curage ganglionnaire

7. Anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (aspirine) • Aujourd’hui, on sait qu’il y a plus de risques cardio circulatoires à modifier le traitement du patient • Que de l’infiltrer sous anticoagulant ou aspirine • Le risque local à type d’hématomes peut être contrôlé (sauf pour le rachis , et la hanche ) • Importance d’avoir une bonne technique d’injection

8. Diabétiques 1 Il faut distinguer • les patients bien équilibrer sous un ou deux médicaments antidiabétiques oraux • Les patients insulino-dépendants qui savent contrôler leurs doses d’insuline • Ces patients peuvent sans risque important avoir une infiltration • Il faut choisir un produit cortisoné d’action et d’élimination rapides

9. Diabétiques 2 • Alors qu’un patient qui prend 2 ou 3 antidiabétiques oraux et qui a un diabète instable peut déséquilibrer son diabète • Il peut alors passer sous insuline • Ce qui est souvent mal vécu par le patient • Il faut éviter les infiltrations cortisonées chez ce patient • Alors que les injections d’acide hyaluronique ne sont pas contre indiquées

10. Asepsie Il semble exister plusieurs niveaux d’asepsie • Cabinet de consultation en ville • Salle des infiltrations à l’hôpital • Salle de radio ou d’échographie Patient : lavage des mains puis désinfection soigneuse de la peau Médecin: Lavage des mains+ blouse + gants?+ masque + calot + plateau stérile + … ETRE ATTENTIF ET METHODIQUE+++

11. Médico-légal • Information au patient doit aujourd’hui être complète • Orale et écrite • Le patient doit prendre avec le médecin la décision thérapeutique • En bonne connaissance des risques et avantages du traitement local

12. Les Produits Par ordre croissant d’agressivité • Présence d’un reflux ? Acide hyaluronique • Prednisolone acetate (hydrocortancyl) • Cortivazol (altim) • Betaméthasone (diprostène) • Acetonide de triamcinolone (kenacort) • Hexacétonide de triamcinolone (hexatrione) • Radio-isotopes

13. Importance du bon positionnement de l’aiguille • Efficacité : exemple ,acide hyaluronique • Risque pour les structures extraarticulaires : Hexacétonide de triamcinolone, radio-isotopes • Difficultés techniques aggravées par l’arthrose Accuracy of needle placement into the intra-articular space of the knee.Jackson DW et al. J Bone Surgery 2004

14. Dégradation de l’état anatomique local Artrose = Destructions articulaires • Pincement de l’interligne articulaire • Sub-luxation • Ostéophytes

15. Comment être sûr d’être intra articulaire ? • Ponction de liquide avant injection Conrozier T et al. Rev Rhum 2003

16. Comment être sûr d’être intra articulaire ? • Présence d’un reflux ? Glattes RC et al . A simple acurate method to confirm placement of intraarticulaire knee injection. Am J Sports Med. 2004; 32(4):1029-31

17. Infiltration sous radio ostéophytes petites articulations produits agressifs

18. Infiltration sous radio Les repères • cutanées • lumineux • métalliques • arthrographiques • échographiques

19. Le ménagement articulaire • quelque soit le produit • Dans les suites immédiates de l’injection • Diminue le risque de réactions douloureuses • Augmente l’efficacité du traitement

20. Les complications • Douleurs après injection • Atrophie cutanée • Hématome • Calcifications • Sepsis 1/ 30000 à 1/70000 selon les séries

21. Conclusion • Importance des gestes locaux • Enseignement de la rhumatologie interventionnelle • Pratique quotidienne du rhumatologue • Nouvelle place importante de l’acide hyaluronique MERCI