Soins infirmiers et polytraumatisé

1. Soins infirmiers et polytraumatisé Mme TORTORICI 2009

2. Définition Le polytraumatisé est un blessé présentant des lésions traumatiques mettant en jeu le pronostic vital soit : • chacune par elle-même • par leur association

3. MORTALITE • Décès immédiats • Lésions cérébrales majeurs • Traumatismes médullaires • Atteintes du cœur et des gros vaisseaux • Décès précoces • Hémorragie • Hypoxie • Décès tardifs • Infections • Complications métaboliques

4. GRAVITE Potentialisation par un triple effet: • Effet de sommation Perte de sang par chaque lésion (fracture d’humérus + hémothorax) choc hémorragique • Effet d’occultation Un coma peut masquer déficit médullaire dû a une fracture du rachis • Effet d’amplification Coma d’1 TC  adaptation d’1 T thoracique  Hypoxie (aggravation des lésions cérébrales  DC)

5. Prise en charge initiale 1. Recueil de données anamnestiques : PQRST et MHTA • Circonstance de survenue et le facteur déclenchant( Provoqué par) • Caractéristiques : brulures, serrement, fourmillement (Qualité) • Localisation ( Région atteintes du corps) • Intensité et Evolution (Sévérité) :douleur • Durée depuis combien de temps(Temps de plainte) • Maladie, Hospitalisation ancienne, Traitement médical, Allergie connue 2. Evaluation clinique à la recherche d’une détresse vitale 3. Mise en condition initiale

6. Mise en condition initiale • O² systématique à haut débit au masque de concentration BAVU avec réserve, guédel, SpO² • Déshabillage( pour limiter les mobilisations) • Pose de 2voies veineuses périphériques de gros calibre RL (ringer lactate) + drogue d’urgence • Prélèvements sanguins: groupe, ionogramme, gazométrie, coagulation, urée, créatinine, CPK , CPK MB, lactates,< alcoolémie, enzymes hépatiques • Monitorage • Plateau d’intubation, respirateur, aspiration  montés • Rx : thorax

7. Recherche d’une détresse vitale • Circulatoire • Respiratoire • Neurologique

8. Détresse circulatoire Hémorragie externe Pouls carotidiens PA Auscultation cardiaque couleur

9. Détresse circulatoireincapacité persistante du système circulatoire à délivrer suffisamment d’oxygène aux tissus

11. Signes état de choc Signes visibles sur la peau Mesurables Hypotension persistante - PAS< 90 mmHg ou baisse de 40mmHg (HTA) - ou PAM < 70-75 mmHg ou baisse de PAM de 30mmHg -persistante malgré un remplissage vasculaire Hypoperfusion des organes - Cerveau: somnolence,obnubilation,confusio - Reins: oligurie(<20mL/h ou 0.5mL/kg/h) - Peau: marbrures, vasoconstriction,peau moite et froide +/- métabolisme anaérobie: lactatémie > 2mmol/L • Peau pâle • Genoux marbrés • Extrémités froides • Peau moite (ou sueur) • Temps de recoloration cutané > 3s • SpO² difficilement prenable

12. Principaux mécanismes de détresses circulatoires . . Brûlures Obstacle circulatoire Défaillance cardiaque Hémorragie vasoplégie Contusion myocardique Traumatisme valvulaire cardiopathie Pneumothorax suffocant tamponnade Externe++ Rate,foie rétropéritonéale Section médullaire Inefficacité cardiaque Hypovolémie vraie (anémie )ou relative

13. Conduite à tenir • PA effondrée: remplissage cristalloïde (RL)ou colloïde (HEA, géllatine fluides modifiés rare dextrans) transfusion sanguine • Compression des membres et de l’abdomen: pantalon antichoc (effet hémostatique une autotransfusion importante et rapide) • Hypovolémie résistante aux remplissages: amines vasoactives  adrénaline et noradrénaline • Rechercher saignement (choc Hypovolémique) et /ou épanchement compressif thoracique (choc cardiogénique) pneumothorax, hémopéricarde • Examens: Rx thorax, ECG, écho 

14. Détresse respiratoire Respire: • Mouvement du thorax bruit du souffle Sent le souffle sur la joue Mesure de la fréquence respiratoire et amplitude ventilatoire Cyanose Sat O²

15. Rappel : gène respiratoire • Dyspnée = sensation d’essoufflement (exprimé par le malade) • Polypnée, tachypnée • Fréquence ventilatoire normale au repos • Adulte:12 à 20/min • Enfant (<8ans) :20 à30 /min • Nourrisson (< 1an): 30 à 40/min • Nouveau-né(<28 jours):40 à 60/min • Ventilation bruyante Sifflement, grésillement, gargouillement, ronflement

16. Détresse respiratoire: signes Tirage cervical Ou sous sternal Battement des ailes du nez • Tachypnée rapide (40 /min) • Gène à l’élocution • Signes de lutte • Cyanose • Sueur • Agitation, troubles de la conscience, astérixis • Signes d’épuisement ventilatoire Balancement thoraco-abdominal Disparition des signes de lutte Bradypnée Pauses ventilatoires

17. Signes distinctifs des détresses

18. Principaux mécanismes de détresses respiratoires • . Contusion tronc cérébral Hypertension intra crânienne Traumatisme cervical Lésions thoraco-abdominales Obstruction des voies aériennes Inhalation Corps étranger Pneumothorax Hémothorax Rupture trachéo-bronchique Volet costal Tétraplégie Hypoventilation Arrêt respiratoire

19. Détresse respiratoire: CAT • LVA • O² haut débit objectif : SpO² > 92 % • Position de confort: assis ou ½ assis • Médicaments • Surveillance +++:tirage, SpO², conscience

20. Détresse neurologique Conscience Score de Glasgow Réactivité pupillaire

21. Principaux mécanismes de détresses neurologiques Anémie Anoxie cérébrale Augmentation de la pression veineuse thoracique ou jugulaire Détresse respiratoire Arrêt circulatoire Hémorragie ou hématome intracrânien Œdème cérébral Augmentation de la pression intracrânienne Baisse de la pression de perfusion cérébrale Arrêt de la vascularisation cérébrale Mort cérébrale

22. Détresse neurologique: CAT • Position proclive • O² • Étude de: • tête, Cou => collier cervical • Thorax, abdomen dos  matelas coquille • Motricité et force des 4 membres  recherche d’atteinte médullaire • Mobilisation à 6 personnes

23. réanimation • Voir cours: ACCUEIL DU PATIENT EN REANIMATION POLYVALENTE • Préparation pour BO en urgence • Les principaux problèmes peuvent être : • Ventilatoires, • hémodynamiques, • Neurologiques, • Infectieux, • Problèmes de manutention