Le 4 fasi del trattamento della BPCO

1. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabile: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

2. Le 4 fasi del trattamento della BPCO • Valutazione e monitoraggio • Riduzione dei fattori di rischio • Trattamento della BPCO stabile: • educazionale • farmacologico • non farmacologico • Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

3. BPCO stabile • La terapia farmacologica regolare è importante per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo (A) e può aumentarela sopravvivenza (B). • I risultati di due grandi trial clinici recentemente pubblicati (TORCH NEJM 2007; UPLIFT NEJM 2008) indicano che le terapie inalatorie attualmente disponibili possono migliorare la prognosi nei pazienti con BPCO Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

4. BPCO stabile • Obiettivi del trattamento: • Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni • Migliorare i sintomi e la qualità della vita • Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione polmonare, lavoro respiratorio) • Rallentare la progressione della malattia • Aumentare la sopravvivenza

5. BPCO stabile • Categorie di terapie utilizzate: • Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) • Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) • Vaccino antinfluenzale (A) • Vaccino antipneumococcico (B) • Teofillina (B) • Immunomodulatori (B) • Antiossidanti (B) • Mucolitici (D)

6. BPCO stabileBroncodilatatori • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. • I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori di prima scelta (A).

7. L’aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo pazientein termini di rapporto rischio/beneficio. BPCO stabileBroncodilatatori

8. BPCO stabileBroncodilatatori • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la compliance. • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia del trattamento (A).

9. BPCO stabileBroncodilatatori • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.

10. BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Erano consentiti tutti i farmaci per la BPCO, esclusi gli anticolinergici. Il FEV1 medio all’inizio era pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO di grado II (moderato della classificazione GOLD). Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative. A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione e di insufficienza respiratoria e un miglioramento della qualità della vita Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543

11. BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di pazienti che non assumeva LABA o ICS al momento dell’arruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio rallenta va significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore) di 7 ml/anno. Inoltre l’analisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo. Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa Il trattamento per 4 anni con l’anticolinergico long acting tiotropio non ha mostrato eventi avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare Tashkin DP, NEJM; 2008: 359:1543

12. BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).

13. BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). • L’ uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate.

14. BPCO stabileTerapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting • Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO moderato-grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A). • L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C).

15. BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting • In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. • A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

16. BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting • Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo • Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone.Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1<30% del teorico). • La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. • Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

17. Terapia inalatoria nella BPCO • Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con l’uso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono un’appropriata manutenzione.

18. Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. • La preferenza espressa dal paziente • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento • La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. • Il costo della terapia.

19. BPCO stabileAltri trattamenti • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B) • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B). • Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa.