24.November 2010 ForumKlinikum Emden

1. Das 3. Betreuungsrechtsänderungsgesetzund die Rechtsfortbildung durch den BGH(Urteil vom 25.06.2010 – 2StG 454/09) 24.November 2010 ForumKlinikum Emden Institut für Sozial- und Gesundheitswissenschaften Emden (ISGE) im Kooperation mit dem Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit der FH Emden-Leer und dem Klinikum Emden Prof. Dietrich Rothenburg

2. Sterbehilfe Beihilfe zum Suizit : ethisch umstritten,rechtlich straflos Passive Sterbehilfe : rechtlich erlaubt Indirekte Sterbehilfe : ethisch geboten und straffrei Aktive Sterbehilfe : strafbar nach § 216 StGB Prof. Dietrich Rothenburg

3. Sterbehilfe Durch das Urteil des BGH vom 25.06.2010 ist die bisherige Begrifflichkeit, einschließlich der Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe obsolet geworden. Neue Abgrenzung: nicht mehr aktive /passive Sterbehilfe, sondern erlaubter und unerlaubter Behandlungsabbruch Prof. Dietrich Rothenburg

4. Patientenverfügungsgesetzgeklärte Fragen1. antizipative Einwilligungserklärung rechtsverbindlich2. keine Reichweitenbegrenzung3. keine vorherige ärztliche Beratung erforderlich4. keine vorherige rechtliche Beratung erforderlich5. keine notarielle Beurkundung erforderlich6. keine Eigenhändigkeit der Erklärung erforderlich7. keine gerichtliche Genehmigung erforderlich, sofern der Patientenwille einvernehmlich festgestellt werden kann. Prof. Dietrich Rothenburg

5. Patientenverfügungsgesetzgeklärte Frageneinzige Voraussetzungen1. Volljährigkeit2. Schriftlichkeit3. Einwilligungsfähigkeit Prof. Dietrich Rothenburg

6. EinwilligungsfähigkeitUnterscheidung im Recht zwischenMensch und PersonMensch: jeder,der von einem Menschen abstammtPerson : jeder Mensch, der einer Zurechnung fähig ist Prof. Dietrich Rothenburg

7. EinwilligungsfähigkeitZurechnung im Recht:1. Zivilrecht : Geschäftsfähigkeit (18 Jahre)2. Strafrecht : Schuldfähigkeit (14 Jahre)3. Sozialrecht : Handlungsfähigkeit (16 Jahre)4. Medizinrecht:: Einwilligungsfähigkeit : im Einzelfall zu prüfen Prof. Dietrich Rothenburg

8. EinwilligungsfähigkeitDie Fähigkeit, Wesen, Bedeutung und Tragweiteeines medizinischen Eingriffs zu erkennen undihre Bedeutung für Körper,Beruf und Lebensglückbeurteilen zu können.(Einsichts- und Urteilsfähigkeit)Diese Fähigkeit setzt die Fähigkeit zur einen freien Willensbildung voraus, den „freien Willen“d.h. „Handlungs- und Steuerungsfähigkeit“(vernunftgesteuerter Wille)Abgrenzung zum bloßen „natürlichen Willen“(instinktgesteuerter Wille) Prof. Dietrich Rothenburg

9. Einwilligungsfähigkeit „freier Wille:“ setzt „Handlungs- und Steuerungsfähigkeit“ voraus (vernunftgesteuerter Wille) Abgrenzung zum bloßen „natürlichen Willen“ (instinktgesteuerter Wille) Prof. Dietrich Rothenburg

10. Einwilligungsfähigkeitfreie Willensbildung setzt voraus,daß der Betroffenein der Lage ist, das Für und Wider einer Entscheidung zu begreifen und seine Entscheidung von rationalenErwägungen abhängig zu machen.Dies setzt als erstes voraus, daß ein Patient dieärztliche Aufklärung versteht und verarbeiten kann.Er muss sie als zweites verarbeiten können unddrittens in der Lage sein, nach Abwägung des fürund wider eine vernunftgeleitete (subjektive Betrachtungsweise) Entscheidung zu treffen. Prof. Dietrich Rothenburg

11. EinwilligungsfähigkeitDie Einwilligungsfähigkeit ist ein Rechtsbegriff.Aber ob die rechtlichen Voraussetzungen dafür vorliegen,ist eine medizinische Frage, die vom Juristen (Richter) nur anhand einer ärztlichen Gutachtens beurteilt werden kann. Prof. Dietrich Rothenburg

12. Einwilligungsfähigkeit Grundsätzlich gilt: Allein der Umstand, daß für einen Patienten eine rechtliche Betreuung angeordnet wurde, führt nicht dazu, daß damit zugleich dessen Einwilligungsunfähigkeit feststeht, ebensowenig wie die bloße Erklärung des Betreuers, der Patient sei einwilligungsunfähig.Beide Sachverhalte haben bloße Indizwirkung. Die Voraussetzungen der Einwilligungsunfähigkeit sind vom behandelnden Arzt eigenständig zu prüfen. Prof. Dietrich Rothenburg

13. Einwilligungsfähigkeitälterer MenschenIm Alter nehmen körperliche und geistige Fähigkeiten ab.Es kommt häufig zu psychischen Erkrankungen. Die Krankheitsbilder gerontopsychiatrischer Erkrankungen haben eine große Bandbreite.Mögliche Erscheinungsformen sind:- Persönlichkeitsstörungen- Desorientierung- GedächtnisstörungDie Einwilligungsfähigkeit hängt nicht von der Art derErkrankung ab, sondern vom Schweregrad.Es empfiehlt sich daher, nach Krankheitssymptomenzu differenzieren.(vgl. dazu Kuhlmann) Prof. Dietrich Rothenburg

14. Krankheitssymptome1. Einbuße der intellektuellen Leistungsfähigkeitdie altersbedingte Minderung der intellektuellenLeistungsfähigkeit reduziert die natürliche Einsichts-und Urteilsfähigkeit. Dies bedeutet jedoch nicht,daßvöllige Einwilligungsunfähigkeit besteht. Es kommtganz auf den Grad der Minderung an. Prof. Dietrich Rothenburg

15. Krankheitssymptome 2. Orientierungsstörungen Eine bloße Orientierungsstörung führt nicht zur Einwilligungsunfähigkeit; denn die intellektuellen Fähigkeiten zur Einwilligung hängen nicht davon ab, daß der Patient weiss, wo er sich gerade aufhält. Treten allerdings andere Symptome hinzu, kann eine andere Beurteilung geboten sein. Prof. Dietrich Rothenburg

16. Krankheitssymptome3. GedächtnisstörungenBegriff Gedächtnis : Einheit von Merkfähigkeit und ErinnerungArten. : Langzeit- und Kurzzeitgedächtnis Altgedächtnis und NeugedächtnisBegriff Gedächtnisstörung: meint Funktionsveränderungen, die sich sowohl alsErinnerungsverfälschungen als auch als Erinnerungslücken äußern können.Das Denken selbst ist dabei nicht beeinträchtigt. Prof. Dietrich Rothenburg

17. KrankheitssymptomeStörungen des Altgedächtnisses: führen nicht zu einerBeeinträchtigung der Einwilligungsfähigkeit, da die Urteilsfähigkeit nicht berührt ist.Störungen des Kurzzeit- und Neugedächtnisses:führt hingegen zur Einwilligungsunfähigkeit, da derPatient nicht mehr in der Lage ist, das im Aufklärungsgespräch mitgeteilte Wissen zu verarbeiten.Störungen des Langzeitgedächtnisses:Hier kommt es auf die Art und insbesondere auf die Dauer der Behandlung an.Für einen aktuellen und kurzen Eingriff wird das Langzeitgedächtnis nicht benötigt,wohl aber bei erst zu einem später geplantem oder langwierigem Eingriff. Der Patient muss in der Lage sein, seine Einwilligung zu widerrufen. Prof. Dietrich Rothenburg

18. Krankheitssymptome 4. Antriebsstörungen Der Patient ist zwar intellektuell in der Lage, die Behandlungsnotwendigkeit zu erkennen, findet aber nicht die Kraft ,entsprechende Maßnahmen einzuleiten Hier kann Einwilligungsunfähigkeit bestehen, weil die freie Willensbildung gestört ist. In diesem Fall kann die Anordnung einer Vertretung notwendig sein, obwohl volle Geschäftfähigkeit besteht. Prof. Dietrich Rothenburg

19. 5. PersönlichkeitsveränderungenDepressionen, Hypokondrien • derartige Störungen können zu einer Veränderungdes Wertesystems führen und damit die Fähigkeitzu einer vernünftigen und eigenverantwortlichenEntscheidung zu kommen, beeinflussen.Eine Abweichung von früheren Entscheidungen ist allerdings nur dann beachtlich, wenn sie pathologisch bedingt ist und nicht auf einer bloßen Änderung derBeurteilung beruht. Prof. Dietrich Rothenburg

20. Krankheitssymptome6.ArtikulationsschwierigkeitenHier kommt es darauf an: Ist der Patient lediglich unfähig, seine Gedanken dem Arzt mitzuteilen,bedeutet dies nicht unbedingt, daß der Patient einwilligungsunfähig ist.Diese kann aber vorliegen, wenn der Patient unfähig ist, sich selbst über seinen Beschwerden klarzuwerden,so daß er nicht in der Lage ist, z.B. zu beschreiben,was ihm wehtut. Prof. Dietrich Rothenburg

21. Krankheitssymptome 7.Ratlosigkeit,Ängstlichkeit treten z.B. im ersten Stadium der Alzheimer Krankheit auf und führen dazu,daß sich der Patient nicht entscheiden kann. Solche Entscheidungsunfähigkeit bedeutet, daß der Patient in seiner Handlungs- und Steuerungsfähigkeit gestört und damit einwilligungsunfähig ist. Prof. Dietrich Rothenburg

22. Krankheitssymptome8. Alzheimer KrankheitKrankheit verläuft in drei Phasen.1. Phase: Beeinträchtigung der Merk- und Orientierungsfähigkeit2. Phase. Nach ca. 2-3 Jahrenweiterer Verlust der Merkfähigkeit zusammen mitagnostischen Störungen,(z.B. Auslassen oder hinzufügen einzelner Vokale innerhalb eines Wortes,Verwechseln von Worten ; Verwirrtheitszustände in der Nacht)3. Phase: intellektuelle Leistungsfähigkeit deutlichreduziert; ständiges Wiederholen von StereotypenSprache unartiluliert Prof. Dietrich Rothenburg

23. Kankheitssymptome Alzheimer Krankheit: Krankheitsdauer: ca. 6-8 Jahre Phase : nicht notwendigerweise Einwilligungsfähigkeit Phase : begründen ernste Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit Phase :absolute Einwilligungsunfähigkeit Prof. Dietrich Rothenburg

24. Krankheitssymptome10. VerwirrtheitszuständeVerwirrtheitszustände sind häufig mit Bewußtseinseintrübungen und Einschränkungder Gedächtnisleistungen verbunden und könnendaher die Kritik- und Urteilsfähigkeit beeinträchtigen,d.h. zur Einwilligungsunfähigkeit führen. Prof. Dietrich Rothenburg

25. Krankheitssymptome 11.Depressionen Geht die Depression mit demenztypischen Merkmalen wie Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit einher,kann bereits eine eingeschränkte Einwilligungs- fähigkeit angenommen werden. Dem ist soweit als möglich Im Rahmen der ärztlichen Aufklärung entgegenzuwirken. Ist dies nicht (mehr) möglich, besteht Einwilligungunfähigkeit Es ist dann zu versuchen, durch Einleitung von Therapie- maßnahmen, die Einwilligungsfähigkeit wiederherzustellen. Prof. Dietrich Rothenburg

26. KrankheitssymptomeKrankheitssymptome12.Parkinsonist biochemisch durch einen Mangel des Überträgerstoffes Dopamin gekennzeichnet und kann zu Stimmungschwankungen und Melancholie führen, was allein jedoch noch keine Einwilligungsunfähigkeit begründet.Es kommt aber auch vor, daß sich diese Krankheitmit Demenzsymptomen verbindet und Verwirrtheits-zuständen. Prof. Dietrich Rothenburg

27. Patientenverfügung 13. Hypochondrie Ist nicht altersbedingt und gekennzeichnet durch eine extrem besorgte Haltung des Patienten zu seinem eigenen Körper, ängstlicher Selbstbeobachtung und Krankheitsphantasien. Dieses Symptom kann bei Neurosen, Psychosen und Hirnerkrankungen auftreten („der eingebildete Kranke“) wenn der Arzt keine Krankheit feststellen kann, wechseln sie den Arzt . Prof. Dietrich Rothenburg

28. BGH Urteil vom 25.06.20101.Sachverhalt „Der Fuldaer Fall“2. Urteil : Es kommt nicht darauf an, ob der Behandlugs-abbruch durch aktives Tun oder durch Unterlassenerfolgt. Entscheidend ist allein, ob der Abbruch gerechtfertigt ist.Dafür ist Voraussetzung: Prof. Dietrich Rothenburg

29. Voraussetzungen eines gerechtfertigten Abbruchs der Behandlung:1. Der Abbruch erfolgt aufgrund des erklärten oder mutmaßlichen Willens des Patienten2. Der Behandlungsbbruch muss „behandlungsbezogen“ sein.Das bedeutet Die Sterbehilfe a. steht objektiv mit einer lebensverlängernden Behandlung im Zusammenhang und b. ist darauf beschränkt,den Zustand wiederherzu- stellen, der ohne die lebensverlängernden Maßnahmen bestehen würde.3. Der Behandlungsabbruch muss von dem Willen des Handelnden getragen sein,damit den Willen des Patienten umzusetzen.(kein eigener Täterwille) Prof. Dietrich Rothenburg

30. BGH vom 25.06.2010Bedeutung des Urteils:1. neue Begrifflichkeit der Sterbehilfe 2. statt aktiver und passiver Sterbehilfe: Sterbehilfe durch BehandlungsabbruchBedeutung des BGH Urteils1.neue Abgrenzung der erlaubten von der gesetzlich verbotenen Sterbehilfe2. neue Begrifflichkeit der Sterbehilfe 3. Relativierung der Schriftlichkeit der PatientenverfügungSchwachstellen des Urteils:1. keine klare Aussage , ob bei fehlender Schriftform der früher erklärte oder der mutmaßliche Wille des Patienten zu ermitteln ist.2. „Behandlungsabbruch“ ist kein definierter Rechtsbegriff. Prof. Dietrich Rothenburg

31. BGH Urteil vom 25.06.2010Schwachstellen des Urteils:1. keine klare Aussage darüber, ob es bei fehlender Schriftlichkeit auf den (früheren) geäußerten Willen oder auf den (aktuell) mutmaßlichen Willen des Patienten abkommt.2. der Begriff „Behandlungsabbruch“ ist kein gesetzlich definierter Rechtsbegriff. Prof. Dietrich Rothenburg

32. BGH Urteil vom 25.06.2010 Mit diesem Urteil setzt sich der bereits mit dem Patientenverfügungesetz eingeleitete Paradigmenwechsel fort: Das „Recht auf Selbstbestimmung“ höher bewertet als der Staatliche Schutz des menschlichen Lebens. § 216 StGB: „Ist jemand durch das ausdrückliche und ernstliche Verlangen des Getöteten zur Tötung bestimmt worden,so ist auf Freiheitsstrafe von 6 Monaten bis zu 5 Jahren zu erkennen.“ Prof. Dietrich Rothenburg

33. BGH Urteil vom 25.06.2010 Einordnung des Urteils: rechtsethisch: das Urteil führt zu einer weiteren Verschiebung bisheriger Grundpositionen „Der Mensch ist Eigentümer seiner selbst“ (John Locke) „ Wir sind nur Verwalter,nicht Eigentümer des Lebens“ ( § 2280 Katechismus der kath.Kirche) Prof. Dietrich Rothenburg

34. BGH Urteil vom 25.06.2010 Einordnung des Urteils: Verfassungsrechtliche Wertungen: Art 2 Abs. 2GG :“Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“ Art 2 Abs. 1 Konvention zum Schutz der Menschenrechte: „Das Recht jeden Menschen auf Leben wird gesetzlich geschützt.Niemand darf absichtlich getötet werden.“ Prof. Dietrich Rothenburg

35. BGH Urteil vom 25.06.2010 Begründung des Paradigmenwechsel: Verfassungsrechtliche Wertungen: Art 1 GG: „Die Würde des Menschen ist unantastbar“. Art 2 Abs. 2GG :“Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“ Aus diesen beiden Grundrechten folge ein „Recht auf Bahandlunsgfreiheit“ Prof. Dietrich Rothenburg

36. BGH Urteil vom 25.06.2010 Einordnung des Urteils: Verfassungsrechtliche Wertungen: Art 2 Abs. 2GG :“Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit“ Art 2 Abs. 1 Konvention zum Schutz der Menschenrechte: „Das Recht jeden Menschen auf Leben wird gesetzlich geschützt.Niemand darf absichtlich getötet werden. Prof. Dietrich Rothenburg

37. Patientenverfügung Zur Begründung für diesen Paradigmenwechsel wird häufig auf den Satz Kants verwiesen: „Aufklärung ist die Befreiung des Menschen aus seiner verschuldeten Unmündigkeit“. Tatsächlich hat sich Kant jedoch eindeutig gegen die Verfügbarkeit des menschlichen Lebens ausgesprochen. Prof. Dietrich Rothenburg

38. Sterbehilfe Erich Fromm: „ Der Sinn des Lebens ist die Behauptung und Erhaltung der eigenen Existenz.“ Prof. Dietrich Rothenburg

39. Danke für IhreAufmerksamkeit Prof. Dietrich Rothenburg

40. Patientenverfügung Schritte zur Ermittlung des Patientenwillens: 1.) zuerst prüft der Arzt, welche Maßnahme indiziert ist. Liegt keine medizinische Indikation vor, unterbleibt die Behandlung 2.) im zweiten Schritt prüft der Arzt für den Fall einer medizinischen Indikation, ob die Maßnahme vom Patientenwillen gedeckt ist 3.) im dritten Schritt erörtert der Arzt mit dem Betreuer/ Bevollmächtigten die Maßnahme und stellt das Einvernehmen her. Nahe Angehörige und Vertrauenspersonen erhalten Gelegenheit zur Äußerung. 4.) der vierte Schritt ist davon abhängig, ob Einvernehmen besteht. Falls ja, wird die Maßnahme durchgeführt Falls nein, wird das Betreuungsgericht angerufen. Prof. Dietrich Rothenburg

41. BGH Urteil vom 25.06.2010 Kritische Anmerkung zum Urteil: Das Urteil rührt an einem über viele Jahrhunderte Die Kultur prägendes Tabu: das Tötungstabu In den 70igen und 80 iger Jahren : bei Beginn des Lebens: Schwangerschaftsabbruch In den Jahren 2000 und 2010:am Ende des Lebens: Behandlungsabbruch Begründung : Das „Recht auf Selbstbestimmung“ Ist das Urteil daher ein Kulturbruch? Prof. Dietrich Rothenburg