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Ddo Alexandre Jos S. Silva Ddo Rodrigo de Souza Lima Ddo S rgio do Prado Silveira Ddo J lio Beserra Evaristo Coor

Introduo. Recm nascidos prematuros tardios (34 s at 36 s 6 d) apresentam um maior risco de morbidade e mortalidadeRepresentam a maioria dos recm nascidos prematuros, apresentando um grande impacto no sistema de sade, quando comparados aos recm nascidos a termo.Desordens respiratria

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Ddo Alexandre Jos S. Silva Ddo Rodrigo de Souza Lima Ddo S rgio do Prado Silveira Ddo J lio Beserra Evaristo Coor

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Presentation Transcript

    1. Ddo Alexandre Jos S. Silva Ddo Rodrigo de Souza Lima Ddo Srgio do Prado Silveira Ddo Jlio Beserra Evaristo Coordenao: Dra. Denise Cidade / Dr. Evaldo Costa Ginecologia e Obstetrcia - HRAS 6 ano Medicina/ESCS www.paulomargotto.com.br

    2. Introduo Recm nascidos prematuros tardios (34 s at 36 s + 6 d) apresentam um maior risco de morbidade e mortalidade Representam a maioria dos recm nascidos prematuros, apresentando um grande impacto no sistema de sade, quando comparados aos recm nascidos a termo. Desordens respiratrias so mais comuns nos prematuros tardios do que nos recm nascidos a termo 28,9 versus 4,2 % H um maior risco de necessidade de oxignio, suporte ventilatrio e de cuidados intensivos

    3. Introduo Os principais distrbios respiratrios so: Taquipnia transitria do recm nascido Sndrome do desconforto respiratrio Pneumonia Hipertenso pulmonar A preveno desses distrbios tem sido uma preocupao, tendo sido proposto que a terapia com corticide poderia acelerar a maturidade pulmonar em prematuros tardios

    4. Introduo Existem poucas evidncias a esse respeito Reviso da Cochrane que inclui recm nascidos com 33 e 34 semanas No h reduo significativa na SDR em recm nascidos entre 35 e 36 s (RR 0.61, IC 95% 0.11-3.26) Objetivo Determinar a efetividade da corticoterapia na reduo da incidncia de distrbios respiratrios em gestaes de 34 - 36 s

    5. Metodologia

    6. O desenho do estudo Um estudo randomizado, triplo-cego, controlado por placebo, clnico foi realizado entre abril de 2008 e Junho de 2010. No Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), localizado em Recife, Brasil. Todos os participantes concordaram voluntariamente em participar do estudo e assinaram um termo de consentimento informado.

    7. A populao do estudo O tamanho da amostra foi calculado com o software open source (verso Openepi 2.3, Atlanta, EUA), assumindo uma taxa de 28,9% de distrbios respiratrios em lactentes prematuros moderados, um erro alfa de 5% e um poder de 80% para detectar uma reduo de 50 % na taxa de distrbios respiratrios com o uso de corticosteride. O tamanho da amostra foi assim definido em 266 pacientes (133 em cada grupo) e este nmero foi aumentado para 320 pacientes para atender a perdas e excluses.

    8. A populao do estudo As mulheres grvidas atendidas no instituto foram includos se eles tinham uma idade gestacional entre 34 0 / 7 e 36 6 / 7 semanas e com risco de parto prematuro iminente (espontaneamente ou se o parto antecipado foi recomendado como um resultado de problemas com a me e / ou feto) no momento da admisso ao hospital. A idade gestacional foi definida de acordo com a data da ltima menstruao da paciente, se for conhecida e confivel, ou por ultrassom antes de 20 semanas de gravidez.

    9. A populao do estudo As mulheres foram excludas do estudo em caso de gravidez mltipla, malformaes congnitas, sndromes hemorrgicas com sangramento ativo, quando havia sinais clnicos de corioamnionite, uso prvio de corticosterides ou quando a resoluo imediata da gestao foi previsto por razes maternas ou fetais. Os pacientes que receberam alta do hospital, enquanto estava grvida e que chegou a da a luz noutro local, foram excludos do estudo aps a randomizao.

    10. Randomizao e acompanhamento Um estatstico que no esteve envolvido no estudo preparou uma tabela de nmeros aleatrios em um nico bloco (Random software de alocao, verso 1.0), com 163 pacientes que esto sendo designados para receber betametasona e 157 placebo. Em seguida, a farmcia do hospital preparou 320 caixas de papelo, cada uma contendo quatro ampolas de betametasona ou placebo, idnticas em termos de volume, aparncia e cor, e numeradas de acordo com a tabela de nmeros aleatrios. Cada ampola de betametasona continha 6 mg: 3 mg de acetato e 3,945 mg de fosfato dissdico, e foi elaborado pelo Laboratrio Mantecorp (Rio de Janeiro, Brasil).

    11. Randomizao e acompanhamento O placebo ampolas continha um volume similar de soluo salina 0,9% e foram preparados para este estudo pelo Departamento de Farmcia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo. Apenas o farmacutico responsvel pela preparao das caixas estava ciente de seu contedo. Nem os investigadores nem os mdicos que cuidaram de as mulheres nem o estatstico, nem os pacientes tinham conhecimento do contedo, estas informaes s sejam divulgadas aps a anlise dos dados foi concluda.

    12. Randomizao e acompanhamento Pacientes potencialmente elegveis foram identificados pelos mdicos a cargo do Departamento de Obstetrcia e, em seguida, abordado pelos investigadores. S depois de terem assinado um termo de consentimento que as mulheres concordar em participar do estudo receber a caixa de papelo correspondente ao seu grupo de randomizao. Duas ampolas foram aplicadas por via intramuscular, com mais dois sendo administrado 24 horas depois. No houve interferncia dos pesquisadores do estudo no manejo pr-parto ou ps-parto de pacientes, ou na gesto neonatal. Pacientes em trabalho de parto prematuro foi submetida a toclise com nifedipina, em conformidade com a prtica da rotina hospitalar, em uma tentativa de adiar o parto e permitir que o curso completo de medicao a ser administrada.

    13. Randomizao e acompanhamento Os dados sobre as gestantes e seus recm-nascidos foram coletados prospectivamente em um formulrio padronizado pelos pesquisadores e o neonatologista, que acompanhou as crianas. Se o paciente desse a luz antes de receber a segunda dose da medicao, ela foi analisada como parte do grupo a que ela tinha sido randomizados (com inteno de tratar a anlise). Se o paciente completou o esquema agendada, mas recebeu alta ainda grvida e passou a dar a luz em outro hospital, ela foi considerada uma perda ps-randomizao de follow-up.

    14. Desfechos avaliados Os desfechos primrios foram a ocorrncia de distrbios respiratrios neonatais: sndrome da angstia respiratria (RDS) ou taquipnia transitria do recm-nascido (TTN), definida pela presena de desconforto respiratrio por mais de duas horas aps o nascimento e caracterizada por taquipnia, gemido expiratrio, retrao da parede torcica, queima das narinas, cianose e uma crescente necessidade de oxigenoterapia. Para o diagnstico diferencial entre RDS e TTN, critrios radiolgicos utilizados foram: na RDS, reticulogranular infiltrado difuso e TTN, espessamento do pacote broncovasculares, hipertenso pulmonar e a presena de lquido nas fissuras interlobares.

    15. Desfechos avaliados Os desfechos secundrios incluram tipo de parto e resultados neonatais: a) idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer, primeiro e quinto minuto de escores de Apgar; b) A terapia com surfactante exgeno, suporte ventilatrio; (durao, presena e tipo: invasiva ou no invasiva) e admisso UTI.; c) hipoglicemia neonatal, ictercia neonatal (presena de exigncia e fototerapia) persistncia do canal arterial, sepse neonatal e morbidade neonatal (qualquer uma das complicaes respiratrias ou quaisquer outras morbidades) e d) A durao da hospitalizao e morte.

    16. A anlise estatstica A anlise estatstica foi realizada utilizando o Epi Info verso 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA), sob a inteno de tratar. O estatstico e os investigadores foram mantidos cegos para os grupos de tratamento at que as tabelas foram preparados e a concluso da anlise. As caractersticas basais dos participantes em cada grupo foram comparadas pelo teste t de Student para variveis ??contnuas com distribuio normal e U de Mann-Whitney para variveis ??discretas e ordinais ou aqueles com distribuio no-normal.

    17. A anlise estatstica As variveis ??categricas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. P-valores para todos os testes foram bicaudais e o nvel de significncia foi estabelecido em 5%. Os mesmos testes foram utilizados para determinar os efeitos da corticoterapia sobre os resultados perinatais.

    18. A anlise estatstica Para comparar respiratrias e outras complicaes neonatais de acordo com o fato de corticosteride ou placebo foi usado, riscos relativos (RR) foram calculadas como uma medida de risco relativo, juntamente com os seus intervalos com 95% de confiana (IC 95%). Para determinar o risco destas complicaes, quando ajustados para a idade gestacional, uma anlise estratificada (Mantel-Haenszel) foi realizada. O nmero necessrio para tratar (NNT) foi calculado com seu IC 95% para os resultados em que o efeito benfico do corticide foi mostrado.

    19. Resultados

    20. Resultados

    22. Resultados

    23. Resultados

    24. Resultados

    25. Resultados

    26. Discusso

    37. Concluso

    38. Concluso Apesar de uma baixa mortalidade, prematuros tardios apresentam uma morbidade significativa Este estudo sugere que a corticoterapia antenatal no resulta na reduo da incidncia de morbidades respiratrias, no sendo recomendado o seu uso em gestaes de prematuro tardios Corticoterapia aps 34 semanas diminui a necessidade de fototerapia em casos de ictercia neonatal Possivelmente a corticoterapia promove uma acelerao da maturao heptica

    39. Concluso Prope - se uma mudana de paradigma na interrupo de gestaes com 34 semanas A chave para a preveno de morbidades relacionadas a prematuridade, seria a maior permanncia do beb no tero, desde que as condies maternas e fetais permitam Diante disso, prope se uma conduta expectante Recomenda se a realizao de mais estudos, afim de se evitar concluses apressadas. Em 2013 ocorrer a anlise final do ensaio clnico do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), envolvendo 2800 mulheres no ensaio ALPS (antenatal late preterm esteroids)

    40. O QUE J E CONHECIDO SOBRE ESTE TEMA:

    41. Referncias (em forma de links) 1. Young PC, Glasgow TS, Li X, Guest-Warnick G, Stoddard G. Mortality of late-preterm (near-term) newborns in Utah. Pediatrics 2007;119:e659-65. [PubMed] 2. Kramer MS, Demissie K, Yang H, Platt RW, Sauv R, Liston R. The contribution of mild and moderate preterm birth to infant mortality. Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. JAMA 2000;284:843-9. [PubMed] 3. Wang ML, Dorer DJ, Fleming MP, Catlin EA. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics 2004;114:372-6. [PubMed] 4. Tomashek KM, Shapiro-Mendoza CK, Weiss J, Kotelchuck M, Barfield W, Evans S, et al. Early discharge among late preterm and term newborns and risk of neonatal morbidity. Semin Perinatol 2006;30:61-8. [PubMed] 5. Davidoff MJ, Dias T, Damus K, Russell R, Bettegowda VR, Dolan S, et al. Changes in the gestational age distribution among US singleton births: impact on rates of late preterm birth, 1992 to 2002. Semin Perinatol 2006;30:8-15. [PubMed] 6. Santos IS, Matijasevich A, Domingues MR, Barros AJ, Victora CG, Barros FC. Late preterm birth is a risk factor for growth faltering in early childhood: a cohort study. BMC Pediatr 2009;9:71. [PMC free article] [PubMed] 7. Fuchs K, Wapner R. Elective cesarean section and induction and their impact on late preterm births. Clin Perinatol 2006;33:793-801. [PubMed] 8. Bird TM, Bronstein JM, Hall RW, Lowery CL, Nugent R, Mays GP. Late preterm infants: birth outcomes and health care utilization in the first year. Pediatrics 2010;126:e311-9. [PubMed] 9. Escobar GJ, Clark RH, Greene JD. Short-term outcomes of infants born at 35 and 36 weeks gestation: we need to ask more questions. Semin Perinatol 2006;30:28-33. [PubMed]

    42. 0. Jain L, Eaton DC. Physiology of fetal lung fluid clearance and the effect of labor. Semin Perinatol 2006;30:34-43. [PubMed] 11. Jain L. Respiratory morbidity in late preterm infants: prevention is better than cure! Am J Perinatol 2008;25:75-8. [PubMed] 12. Ventolini G, Neiger R, Mathews L, Adragna N, Belcastro M. Incidence of respiratory disorders in neonates born between 34 and 36 weeks of gestation following exposure to antenatal corticosteroids between 24 and 34 weeks of gestation. Am J Perinatol 2008;25:79-83. [PubMed] 13. Bonanno C, Wapner RJ. Antenatal corticosteroid treatment: whats happened since Drs Liggins and Howie? Am J Obstet Gynecol 2009;200:448-57. [PubMed] 14. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy: a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-35. [PubMed] 15. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004454. [PubMed] 16. Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972;50:515-25. [PubMed] 17. Amorim MM, Santos LC, Fandes A. Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1283-8. [PubMed] 18. Kurl S, Heinonen KM, Kiekara O. The first chest radiograph in neonates exhibiting respiratory distress at birth. Clin Pediatr 1997;36:285-9. 19. Sinclair JC. Meta-analysis of randomized controlled trials of antenatal corticosteroid for the prevention of respiratory distress syndrome: discussion. Am J Obstet Gynecol 1995;173:335-44. [PubMed] 20. Stutchfield P, Whitaker R, Russell I, Antenatal Steroids for Term Elective Caesarean Section (ASTECS) Research Team. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005;331:662. [PMC free article] [PubMed]

    43. 21. Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorou S, Ioannidis JP. Corticosteroids for preventing neonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006614. [PubMed] 22. Zanardo V, Simbi AK, Franzoi M, Sold G, Salvadori A, Trevisanuto D. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004;93:643-7. [PubMed] 23. Riskin A, Abend-Weinger M, Riskin-Mashiah S, Kugelman A, Bader D. Cesarean section, gestational age, and transient tachypnea of the newborn: timing is the key. Am J Perinatol 2005;22:377-82. [PubMed] 24. Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995;173:254-62. [PubMed] 25. Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM. Transient tachypnea of the newborn. Pediatr Rev 2008;29:e59-65. [PubMed] 26. Helve O, Pitknen O, Janr C, Andersson S. Pulmonary fluid balance in the human newborn infant. Neonatology 2009;95:347-52. [PubMed] 27. Gamsu HR, Mullinger BM, Donnai P, Dash CH. Antenatal administration of betamethasone to prevent respiratory distress syndrome in preterm infants: report of a UK multicentre trial. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:401-10. [PubMed]

    44. Consultem o artigo integral Effectiveness of antenatal corticosteroids in reducing respiratory disorders in late preterm infants: randomised clinical trial. Porto AM, Coutinho IC, Correia JB, Amorim MM. BMJ. 2011 Apr 12;342:d1696. doi: 10.1136/bmj.d1696. Free PMC Article Related citations

    45. Consultem tambm:

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