37. Postdural Puncture Headache & Spontaneous Intracranial Hypotension

1. 통증 conference 37. Postdural Puncture Headache &Spontaneous Intracranial Hypotension 2007. 9. 3 (월) R2 최 정 현

2. PDPH & SIH • similar presentation, pathophysiologies, and treatment • 특히 sitting, standing시 악화되고 supine에서 호전되는 pathognomonic symptom • 구분 : PDPH에서는 initiating event가 분명하지만 SIH에서는 분명하지 않다는 점이다.

3. Clinical presentation PDPH • Spinal anesthetic placement후 CSF loss로 인해 발생 • Dura puncture후 orthostatic headache이 특징적 • 양상 • occipital and/or frontal • always bilateral • 관련된 증상 • nausea, vomiting, photophobia, diplopia, visual changes, auditory changes, mental status changes (dementia) • SDH, ICH, seizure도 보고됨 • 보통 puncture 후 48시간 안에 증상이 나타남.

4. Clinical presentation SIH • CSF loss • spontaneous idiopathic dural tear후에 CSF의 extravasation으로 발생 • Congenital subarachnoid 또는 tarlov cyst가 dural weakness & rupture의 potential site • Marfan syndrome 같은 connective tissue disorder와도 관련 • m/c site : thoracic, cervicothoracic, thoracolumbar junction에서 가장 흔함 • 증상, 기전, 치료등은 PDPH와 유사하지만, 진단은 더 힘들다.

5. Pathophysiology • not completely understood • 2 hypothesis • 두 가설 모두 CSF loss > CSF production 개념은 같음 Direct traction hypothesis Monro-Kellie hypothesis

6. Monro-Kellie hypothesis • intact skull 안에서 volume of brain, CSF, intracranial volume의 합은 일정 • Brain + CSF + blood = 일정 • brain volume은 stable 따라서 CSF volume 감소는 intracranial blood volume의 증가로 보상됨 • blood volume의 증가는 cerebral vasodilatation  trigeminovascular system을 activate quintothalamic tract를 통해 thalamus에 도달 ophthalmic branch와 first three cervical roots에 통증 유발

7. Direct traction hypothesis • spinal region에서의 CSF volume의 감소 brain의 caudal shifting pain-sensitive intracranial structure를 당기고 classic headache symptom을 유발하는 vasodilatation을 일으킴 • pain-sensitive intracranial structure • dura, cranial nerve, bridging veins 등이 있음 • bridging vein과 dura는 trigeminal nerve의 ophthalmic branch에 의해 innervated되고, frontal region의 pain과 관련 • posterior fossa structure는 glossopharyngeal, vagus n에 의해 innervated -> occipital region의 pain과 연관 • vagus n의 traction은 medulla의 chemoreceptor를 자극하여 nausea, vomiting을 유발 • upper three cervical nerve의 traction은 occipital, cervical, shoulder의 pain과 stiffness을 유발

8. Diagnosis • PDPH • 우선적으로 dural puncture의 Hx에 기초 • 다른 의심되는 질환이 없는 상태에서 postural headache가 pathognomonic sign이면 진단 • SIH • 우선적으로 physical examination에 기초함 • postural headache가 pathognomonic sign일 때 다른 질환들을 배제하면서 진단 • imaging studies는 PDPH의 진단에는 필요하지 않지만, SIH의 진단에는 중요하게 쓰일 수 있음 MRI 특징적인 meningeal thickening & enlargement brain 이 foramen magnum쪽으로 caudal shift

9. Incidence • PDPH : 1-75% 이러한 차이는 1) needle size 2) needle tip design 3) orientation of the needle bevel 에 의해 결정됨 1) 17G에서는 75%, 27G에서는 2.7% 정도를 보임 2) cutting needle design(Quincke)에 비해서 non-cutting blunt tip design은 lower incidence를 보임 (Whitacre or Sprotte) blunt tip needle은 dural fiber를 compress하고 제거된 후에 더 쉽게 닫힌다. (cutting needle은 dural fiber를 cut) 3) bevel이 spinal cord의 long axis와 수평일 때 incidence가 가장 낮다 parallel orientation은 dural fiber를 자르지 않고 분리 시킴 • risk factor of PDPH female, pregnancy, 20-50세의 연령, lower BMI PDPH의 과거력 • SIH의 incidence는 낮지만 이 진단의 인식이 높아지고 있다 결국 PDPH 예방을 위해서는 1) 작은 needle 2) Blunt tip 3) 수평으로 진행

10. Prevention 1) 작은 G needle 사용 2) blunt tip needle 사용 3) long axis에 수평하게 진행 • 다른 방법 • bevel을 dura 쪽으로 향하게 하면서 35도나 그 이상의 각도로 paramedian approach • Catheter 거치 • 분만 후 24시간 동안 catheter를 남겨 두기 • prophylactic EBPs, epidural saline injections and infusion • 예방법으로서 bed rest는 효과적이지 않으며 조기 진단과 치료를 막을 수 있음

11. Treatment - PDPH의 85%는 5일 이상 가지 않고 - PDPH도 significant morbidity와 연관될 수 있음을 염두에 두고 치료해야 함 • initial treatment regimen으로는 pharmacological noninvasive therapy를 사용 • recumbent bed rest는 증상을 경감시키지만 치료적인 이득은 없다 1) aggressive hydration : 흔한 치료법이지만 효과에 대해 밝혀진 것은 없다 2) medication으로는 • methylxanthines caffeine • Theophylline • Sumatriptan • adrenocorticotropic hormone • corticosteroids 등이 있음 • Caffeine • Potent CNS stimulant  cerebral vasoconstriction • caffeine은 안전하고 효과적이지만 seizures, anxiety, arrhythmia를 유발한다는 보고가 있음 • caffeine은 seizure 환자와 pregnancy-induced hypertension이 있는 환자에서는 금기임 • 위의 치료가 효과적이지 않으면 more invasive option이 필요함  gold standard treatment for both PDPH and SIH is an EBP

12. Treatment < Epidural Blood Patch > • EBP의 contraindication • patient refusal • patient's coagulation status를 check(epidural hematoma의 위험을 줄이기 위해) • septic patients • HIV positive patient • EBP의 기전은 controversial이지만 두 가지 인 것으로 일반적으로 생각됨 1) initial early effect 수 분 내에 발생하며 dura를 cord 쪽으로 밀어 intradural volume이 감소하여 발생 spinal intradural volume의 감소는 CSF를 cephalad 쪽으로 이동시켜 traction을 줄이고 intracranial blood volume과 cerebral vasodilatation을 감소시킴 2) second more lasting effect gelatinous plug가 dural/arachnoid tear를 sealing  further CSF loss차단

13. Treatment < Epidural Blood Patch > • 15 ml blood 주입시 • 위로 6 segments • 아래로 3 gegments 퍼짐 • 그러므로 tear site의 caudad쪽에서 insectoin site를 결정 • Ideal target volume : 20 ml • Blood clotting 방지위해 needle이 epidural space에 위치한 후에 venipuncture시행. (m/c site는 antecubital vein) • EBP 후에는 다리를 세워 약간 올린상태에서 supine상태로 누워 있어야함. • Small study에서 2시간 이상 누워 있을시엔 100% relief를 보였지만 30분만 누워 있는 군에서는 60% relief 를 보였다고 함. • Blood 의 alternatives • Fibrin glue  효과 있지만 비용, 안전상의 문제점. • Dextran-40 • Saline 별 효과 없음. • Surgical repair

14. 통증 conference 38. Cervicogenic Headache and Orofacial Pain 2007. 9. 3 (월) R2 최 정 현

15. Cervicogenic headache • Upper neck의 구조로 인해 upper 3 cervical roots나 nerve 또는 branch가 irritation되어 생기는 headache • neck에서 받아들여진 nociceptive impulses가 trigeminal nucleus로 converge되어 temporal, frontal, orbital regions의 head pain으로 인식하게 됨.

16. Cervicogenic headache • 특징 • starts in the neck • mostly unilateral • aggrevated by neck movement or awkward head positioning • relieved by local anesthetic blockade of the occipital nerve • Prevalence • 일반인 : 0.4-2.5% • Patients with chronic headache : 15-20% • F : M = 4 : 1 • 평균연령 42.9세

17. Cervicogenic headache • CGH의 pain이 발생하는 구조 • post. cranial fossa • vertebral a. • occipital condyles • upper cervical facet joints • intervertebral discs • nerve roots • cervical m. and their bone attachments treatment • NSAIDs medications • occipital nerve blocks • radiofrequency neurotomy of the cervical disc • epidural steroid injections • cervical manipulation • surgery

18. Orofacial pain

19. Orofacial pain of neuropathic origin Central pain • infrequent cause • central poststroke pain (thalamic pain) - m/c cause • 모든 stoke환자 중 1-2%에서 발생하고 thalamus 침범한 경우 중 20%에서 facial pain이 발생 < Trigeminal neuralgia > Tic douloureux(안면 경련) • 정의 : 5번 뇌신경의 하나 또는 그 이상의 branch의 distibution에서 생기는 sudden, usually unilateral, severe, brief, stabbing, recurrent pain • trigeminal root compression이 일차적인 원인인 것으로 생각됨 • vascular loops compressing or contacting the trigeminal nerve root  80% 이상에서 관찰됨

20. Orofacial pain of neuropathic origin Acute herpes zoster : trigeminal distribution • latent varicella zoster virus가 trigeminal, geniculate ganglion에 있다가 host의 면역력이 떨어지면서 infection이 trigeminal nerve branches, facial nerve branches를 침범하여 발생 • 진단을 위해 반드시 laboratory exam이 필요 (elevated antibody level of varicella zoster virus) Postherpetic neuralgia: trigeminal distribution • acute trigeminal herpes zoster의 eruption이 치료된 후에도 trigeminal division에 지속되는 somatosensory abnormalities로 chronic pain이 있는 것이 특징적 • postherpetic neuralgia는 rash 후에 3개월 이상 지속됨 • burning pain with hyperalgesia, allodynia, and dysesthesia • diagnosis - Hx. of eruptions in the affected area and the presence of somatosensory abnormalies • serum varicella zoster antibody level은 chronic case에서 진단에 도움이 안 됨

21. Orofacial pain of neuropathic origin SUNCT syndrome • SUNCT (short-lasting, unilateral, neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing) • idiopathic condition • 50대 성인에서 보임 • unilateral pain episode는 2분 이하로 지속되며 orbit나 periorbital area에 나타남 • rhinorrhea, lacrimation, conjunctival irritation이 특징적

22. Non-neuropathic orofacial pain < Extraoral pain > 1) Temporomandibular disorder • collective term - clinical complaints involving the muscle of mastication, the temporomandibular joint (TMJ), and/or associated orofacial structures • most common source of complaint is not the TMJ but the muscles of mastication 2) Temporomandibular intracapsular joint disorders • temporomandibular joints의 functional disorders와 관련된 sign이 주된 finding이다 • do not produce painful symptoms • 3가지로 분류됨 : derangements of the condyle-disc complex, structural incompatibility of the articular surface, and inflammatory joint disorders 3) Masticatory muscle disorders 4) Carotidynia 5) Sinusitis

23. Non-neuropathic orofacial pain < Intraoral pain > 1) Glossodynia, atypical odontalgia, and burning mouth syndrome • not condition but syndromes • 다른 가능한 원인을 R/O 한 후에 진단 • 40대 이후에 발병 • tongue, teeth, periodontal tissues, or whole mouth 에 continuous sore, throbbing, or burning pain • pain의 강도는 moderate • no pathology or distinct somatosensory anomaly • often have a psychosomatic aspect 2) Cracked tooth syndrome • incomplete (cracked tooth) or a complete tooth fracture (split tooth)로 인해 생기는 PAIN • cracked tooth  dental pulp sensitization and pulpitis, and deep periodontal pockets  severe pain

24. Treatment (주로 trigeminal neuralgia에 초점) 1) Conservative management : pharmacotherapeutic options A. Carbamazepine • tricyclic imipramine • trigeminal neuralgia의 management에 drug of choice • 하지만 약간의 side effect를 가지고 있기 때문에 저 용량으로 사용해야 함 • carbamazepine으로 치료받는 환자의 20%가 side effect를 경험 • dizziness, diplopia, nausea 등이 흔한 부작용 • hematologic (anemia, thrombocytopenia, and agranulocytosis)의 심한 부작용도 생길 수 있음 B. Oxcarbazepine • partial seizure에 사용되는 약물 • carbamazepine과 마찬가지로 trigeminal neuralgia 같은 neuropathic pain의 치료에 효과적 • 정확한 기전은 밝혀지지 않음 • drug plasma level과 hematologic profile을 monitoring 하지 않아도 되는 장점이 있음 • 심한 부작용이 없음

25. Treatment (주로 trigeminal neuralgia에 초점) C. Gabapentin • anticonvulsant agent • no direct GABA-mimetic action • exact mechanism of action is yet unknown • 장점 • 위험한 부작용이 적다 • 몸에서 대사되지도 않고 간효소에도 영향이 없음. • blood level monitoring이 필요 없음 • 가장 흔한 S/E는 sleepiness, dizziness, and ataxia D. Baclofen • GABA 관련 skeletal m relaxant • effective adjuvant for management of trigeminal neuralgia • ataxia, lethargy, and nausea 같은 S/E를 피하기 위해 gradual dosing이 추천됨 E. Clonazepam • benzodiazepine • effective in myoclonic epileptic states • carbamazepine therapy에 반응하지 않는 trigeminal neuralgia에 효과적 • 하지만 통증의 경감 정도가 충분하지 않다 • S/E - somnolence, ataxia, fatique

26. Treatment (주로 trigeminal neuralgia에 초점) 2) Role of psychology medical & surgical management는 pain control에 초점을 두지만 이와는 달리 anxiety와 fear에 대한 환자의 태도를 바꾸는 것을 도움. 3) Role of acupuncture medical tretment에 intolerant 한 환자에게 사용되어야 하며 medical treatment보조수단으로 사용해야 함. 4) Surgical management medical treatment가 효과가 없을 때 gangliolysis, microvascular compression