Guías para la Práctica Clínica ( GPC )

1. Guías para la Práctica Clínica (GPC) Leandro Huayanay Falconi

2. Introducción • Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para evaluación y manejo de pacientes con enfermedades de mayor prevalencia en la consulta • El establecimiento de las misma no es sistemático • Mucho es aprendido en la “escuela” Leandro Huayanay Falconi

3. ¿Cual es el origen de estas conductas? • Las escuelas de medicina pre y postgrado • Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores de la especialidad • Replicación de las enseñanzas de colegas y pares. • Habilidades para investigar la literatura relevante • Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad Leandro Huayanay Falconi

4. Basadas en la práctica Recomendaciones de instituciones o políticas Recomendaciones educativas Fuentes de recomendaciones Leandro Huayanay Falconi

5. Medicina basada en la evidencia • Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia disponible para conseguir los mejores resultados en la atención de salud de los pacientes y la comunidad Leandro Huayanay Falconi

6. “Las guias clínicas formales o informales son las bases de toda práctica clínica” • Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas • Son fundamentales para la docencia • Son atajos Mentales y ayudas memoria para problemas comunes o complejos • Método Primario para evaluar los patrones y monitorizar los estándares de la atención. Leandro Huayanay Falconi

7. Producción de guías para la práctica clínica: perspectiva de Medline • Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003 • Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003. • En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes. Leandro Huayanay Falconi

8. Leandro Huayanay Falconi

9. Las GPC: algunas reflexiones Leandro Huayanay Falconi

10. Primera pregunta • ¿Por qué elaborar, aplicar y evaluar guías de práctica clínica (GPC)? Leandro Huayanay Falconi

11. Actuales desafíos para los sistemas de salud • Elevados costos sanitarios • Aumento de la demanda en salud • Poblaciones de mayor edad • Cambios perfil epidemiológico • Variaciones en la práctica clínica y la calidad del servicio otorgado • Entre proveedores • Entre regiones (geográfico) Leandro Huayanay Falconi

12. Variaciones en la práctica clínica • Relacionadas a las características particulares de la población atendida • Relacionadas al desarrollo tecnológico de los proveedores individuales o del sistema sanitario • Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”: sobreutilización o subutilización de servicios de salud Leandro Huayanay Falconi

13. ¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados? • Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica • 30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad • 20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5 Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63 Leandro Huayanay Falconi

14. Debido a esto… • Existe creciente interés en actividades de transferencia de conocimiento para la promoción de una práctica clínica basada en evidencia • Muchos clínicos, políticos, y financiadores del sistema de salud conciben las GPC como una herramienta para hacer el cuidado sanitario más consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la brecha existente entre lo que los clínicos hacen y lo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ 1999;318:527-30) Leandro Huayanay Falconi

15. Posible impacto de las GPC . • Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios. • Garantía de calidad asistencial. • Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales. • Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria. Leandro Huayanay Falconi

16. Posible impacto de las GPC • Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria. • Garantía de incorporación de nueva evidencia científica. • Garantía de protección judicial. • Garantía de formación continuada y educación de los usuarios. Leandro Huayanay Falconi

17. Primera reflexión • Las GPC constituyen una de las alternativas para la incorporación de los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad del cuidado sanitario • Existen otras alternativas: • Mejoramiento continuo • Educación profesional continua Leandro Huayanay Falconi

18. Segunda pregunta • ¿Qué son las “famosas” GPC? Leandro Huayanay Falconi

19. GPC. El concepto “...directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas.” Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992 Leandro Huayanay Falconi

20. Cuando es necesaria una guia • Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando: • El problema es común o costoso • Hay una gran variación en la practica • Existe mucha información científica sobre la atención (IOM , 1992) Leandro Huayanay Falconi

21. Funciones • Mejorar la calidad de la atención del paciente • Reducir la variación de la práctica • Transferir la evidencia lograda por la investigación a la practica clínica • Promover la atención basada en la evidencia • Ayudar a loa clínicos a la decisión • Identificar vacíos de conocimientos • Dejar de usar intervenciones de dudosa eficacia o insegura • Reducir los costos Leandro Huayanay Falconi

22. GPC. El objetivo general • “Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al. BMJ 1999;318:593-6) • Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible obtener buenos resultados en los pacientes, independiente de cuán bien se apliquen Leandro Huayanay Falconi

23. Ventajas de la GPC • Asegura un estándar de calidad asistencial • Mejor precisión diagnóstica • Regula el uso de exploraciones complementarias • Racionaliza los tratamientos • Mejora la eficiencia • Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y control • Racionaliza la distribución de los recursos sanitarios Leandro Huayanay Falconi

24. Ventajas de la GPC • Facilita la introducción del control de calidad • Favorece el registro de datos • Establece criterios de calidad • Puede auditarse fácilmente • Favorece la investigación • Permite comparar formas de actuación • Pueden informatizarse los datos • Facilita la docencia • Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones • Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el seguimiento y control de los pacientes Leandro Huayanay Falconi

25. Inconvenientes de la GPC • Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas • Falta de concordancia entre modelo y realidad • No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta • simultáneamente • La protocolización de algunas patologías es muy • compleja • Enlentece la actividad asistencial • Consume tiempo en las consultas individuales Leandro Huayanay Falconi

26. Inconvenientes de la GPC Provoca problemas de actitud Los médicos la rechazan y se desvían con mayor frecuencia que otros profesionales Su rigidez coarta la libertad individual Es difícil llegar a un consenso en los criterios Falta de demostración de la validez externa Requieren una revisión periódica Hay que adecuarlos a los progresos técnicos Leandro Huayanay Falconi

27. Requisitos de las GPC. • Ser validables. • Aplicabilidad clínica. • Flexibilidad clínica. • Claridad de criterios. • Realismo. • Carácter multidisciplinario. Leandro Huayanay Falconi

28. Segunda reflexión • A pesar de cierta confluencia respecto a la definición del concepto de GPC, todavía parece existir cierto grado de confusión especialmente relacionado con su obligatoriedad (Norma) • En el contexto de los Protocolos usualmente son instrumentos muy prescriptivos y específicos para el medio. Leandro Huayanay Falconi

29. Tercera pregunta • ¿Cómo se elaboran o desarrollan las GPC? Leandro Huayanay Falconi

30. Evaluación Implementación Revisión Diseminación Desarrollo Guias Pasos en el desarrollo de GPC Pratrocinante Pacientes y comunidad revisión Estudio Piloto Leandro Huayanay Falconi

31. Métodos para la confección • Autor único – opinión de experto • Autor único – Revisión Sistemática de la literatura • Panel de expertos usando la opiniones de los expertos • Panel de expertos usando una metodología (AHCPR, SING, ETC) Leandro Huayanay Falconi

32. Tipos de Guías de Práctica Clínica • GPC basadas en la opinión de expertos. • GPC basadas en el consenso. • GPC basadas en la evidencia. Leandro Huayanay Falconi

33. OPINION DE EXPERTOS • No estructurado • Rápido y barato • Informal • Potenciales conflictos de intereses, y un único punto de vista seleccionado. • Evidencia implícitas • Definición de experto según contenido • Desavenencias entre expertos • Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones Leandro Huayanay Falconi

34. CONSENSO • Estructurado • Lento y Caro • Formal • Muchos participantes • Diferentes puntos de vista • Evidencia implícita • Posible enfrentamiento entre los participantes • Como el consenso es la meta, se puede llegar a él a expensas de la evidencia • Puede haber sesgos en la selección de estudios. Leandro Huayanay Falconi

35. BASADO EN LA EVIDENCIA • Estructurado • Lento y caro • Formal • Explícito • Método reproducible • Evidencia explícita • Metodología formal y rigurosa • Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados • Transparencia absoluta • Muestreo riguroso, explícito y reproducible Leandro Huayanay Falconi

36. Pasos para la elaboración de GPC. 1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. 3 Selecciónde los tópicos Leandro Huayanay Falconi

37. Pasos para la elaboración de GPC. 4 Revisión de la literatura Elaboración de las guías 5 Revisión de las guías e intercambios con el grupo de expertos 6 Publicación y diseminación de las guías. Leandro Huayanay Falconi

38. Pasos para la elaboración de GPC 7 Implementación de las guías Auditoria y revisión de los resultados de la implementación Leandro Huayanay Falconi

39. 1 Organización para la Elaboración de las guías de buenas practicas clínicas. Leandro Huayanay Falconi

40. Organización para la Elaboración de las GPC • La institución que lo va elaborar debe estar realmente convencida de su necesidad • Apoyo institucional debe ser real • Como todo proyecto que se emprende debe planificarse Leandro Huayanay Falconi

41. GPC. Elaboración • La elaboración de cualquier GPC basada en evidencia implica: • La formulación de preguntas relevantes • La búsqueda y análisis crítico de la evidencia • El uso de métodos específicos para “juzgar” dicha evidencia y formular recomendaciones para la práctica clínica Leandro Huayanay Falconi

42. Búsqueda y análisis de la evidencia Juicio acerca de la evidencia GPC. Elaboración Preguntas clínicas específicas Recomendaciones para la práctica clínica Leandro Huayanay Falconi

43. PASOS • Definir la pregunta clínica que debe ser respondida (Una situación clínica específica) • Obtener la mejor evidencia relevante para la situación clínica específica (usando métodos sistemáticos) • Soportar las decisiones sobre la evidencia para guiar el proceso de toma de decisión Leandro Huayanay Falconi

44. Requerimientos • La constitución de grupos multidisciplinarios de trabajo, incluyendo pacientes y/o público general • La existencia de habilidades en la búsqueda y análisis de la evidencia científica, así como en metodologías de consenso • La inversión de una importante cantidad de recursos ($$$$$$ y tiempo) Leandro Huayanay Falconi

45. Escala de tiempo promedio para la elaboración de guías Composición del grupo 6 meses Revisión sistemática de la literatura 12 meses Revisión 9 meses. Publicación 3 meses. Años Leandro Huayanay Falconi

46. 2 Conformación del grupo ejecutor y expertos de las guías. Leandro Huayanay Falconi

47. Conformación del Grupo. Invitación a un grupo ejecutores de la especialidad de MGI y de expertos de las especialidades básicas que conforman la especialidad (medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia) con suficiente preparación en metodología para elaborar y supervisar las guías. Facilitadores: Metodos, conducción de grupos Leandro Huayanay Falconi

48. Grupos de interés • Profesionales en niveles científicos diferentes • Pacientes y sus familiares • Comunidad • Políticos de la salud • Seguros Leandro Huayanay Falconi

49. Guías y organizaciones • Ministerio de Salud • Las desarrollan o ordenan • brindan los fondos • implementan • distribuyen • Facultades de Medicina • Desarrollan • Agregan evidencia • Critican y evalúan • La usan para educar a los estudiantes • Sistema Legal • Las utiliza para la administración de justicia • Organizaciones Ordenan Brindan fondos implementan Leandro Huayanay Falconi

50. 3 Selecciónde los tópicos Leandro Huayanay Falconi