KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARI

2. KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Prof. Dr. İ. Ethem AKÇIL Fizyopatoloji Bilim Dalı

3. ÖĞRENİM HEDEFLERİ : 1- KEMİK VE MİNERAL NORMAL METABOLİZMASI 2- KALSİYUM VE FOSFAT'IN VÜCUTTA DAĞILIMI; PLAZMA KALSİYUM VE FOSFAT DÜZEYLERİ REGÜLASYONU 3- HİPERKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ 4- HİPOKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ 5-HİPERFOSFATEMİ VE HİPOFOSFATEMİ TANIMI VE NEDENLERİ 6- KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARINI KAVRAMA - OSTEODİSROFİ - OSTEOPOROZ - TETANİ 7- HİPOPARATİROİDİZM TANIMI VE NEDENLERİ VE BULGULARI

4. KAYNAKLAR 1- Cecil Textbook of Medicine, Chapter XX; Diseases of Bone and Mineral Metabolism, 22 . Edition pp, 1542-1587, 2004. 2- Pathophysiology of Disease. Edited: S.J. Mc Phee,V.R. Lineappa, W.P. Ganong, Chapter 17, pp.471-501,2003. 3- Klinik Bilimlere Giriş,C.6, A.R. Uysal, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları, s.163-192,2003. 4- Temel İç Hastalıkları, Bölüm 15, M.Aslan, G. Ayvaz, N. Çakır, Kemik ve Kemik Metabolizması Hastalıkları, s.1763-1815,1996 . Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara. 5- Harrison’s Principles of Internal Medicine, Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease, 16 th Edition, Mc Graw- Hill, New York, pp:2238-2286, 2005.

5. KEMİK YAPIM, YIKIM VE METABOZİMASI: Kemik dokusu; aktif ve dinamik özellikleri olan bir dokudur Kemikte yapım ( formasyon ) ve yıkım ( rezorpsiyon ) yaşam boyunca devam eder. Kemik dokusunda başlıca 3 tip hücre vardır: 1- Osteoblastlar 2- Osteoklaslar 3- Osteositlerdir. Kemik Yapımı: Osteoblastlar adı verilen hücreler ile yapılır. Bu hücreler mezenşimal hücrelerdir.

6. Osteoblastlar: Kemik yüzeindeki formasyonu sağlayan, ekstrasellüler matriksi sentezleyen, bunun yerleşimini ve mineralizasyonunu sağlayan hücrelerdir. Osteoblastlar, zamanla kemik matriksi içinde hapsolarak, mineralize olur ve osteosit adını alır. Osteositlerin çıkıntıları Bulunur ve diğer osteositlerin çıkıntılarıyla temas ederler. Ayrıca yüzey osteoblastlarınınçıkıntıları ile temas halindedirler. Osteositlerin, fonksiyonun ne olduğu kesin bilinmemekle birlikte hücresel bütünlük sağlayarak, kemik yüzeyinden mineralin yer değiştirmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.

7. Kemik Yıkımı: Osteoklastlar adı verilen hücreler tarafından gerçekleştirilir. Bu hücreler, hematopoietik bir ana hücre ( Stem cell ) den geliştiği düşünülen multinukleer olan hücrelerdir. Osteoklastlar : Kemiğin yıkımından ( rezorpsiyonundan ) sorumludur. Osteoklastlar çevrelerindeki lakunalar içinde asidik birortam yaratarak demineralizasyona neden olur. Ayrıcasalgıladıkları proteazlarla, organik matriksi de yıkarlar.

8. KEMİĞİN YAPISINDA BAŞLICA MİNERAL YAPILAR: - Kalsiyum (Ca) - Fosfat ( P ) - Magnezyum ( Mg ) dır. Vücudumuzdaki kalsiyum , fosfat ve magnezyum dengesi üzerine etki eden hormonal maddeler şunlardır: - Parathormon ( PTH ) - Kalsitonin - D Vitamini ( 1,25 Dihidroksi D3 ) Ayrıca bu hormonlara karşı dokuların cevaplarına da, diğer hormonların ( İnsulin, Kortizol , Tiroksin, Adrenalin, östrojen, testosteron gibi ) ve kalsiyum, magnezyum, fosfat gibi minerallerin ve bazı büyüme faktörlerinin etkileri vardır.

10. Kalsiyumun plazma (ESS) konsantrasyonu

11. Normal kalsiyum alımı ve atılımı

14. PTH düzenlenmesi ve etkileri

16. Vitamin-D metabolizması ve etkileri

24. PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY (mg / dl) mMol/L % TOTAL8.9-10.1 2.2-2.5 %100 PROTEİNE BAĞLI4.1- 4.7 1.0-1.2 %46 İYONİZE 4.1-4.7 1.0-1.2 %46 KOMPLEKS0.7-0.8 0.18-0.2 %8

25. PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ mg/dl mMol /L % TOTAL2.5-4.5 0.8-1.4 %100 NORMAL DÜZEY PROTEİNE BAĞLI0.4-0.7 0.12-0.2 %15 SERBEST2.1-3.8 0.68-1.2 %85 % 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 - %15 = H2PO4-

26. PLAZMA (ESS) MAGNEZYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY mg / dl mEq / L TOTAL 1.7 - 2.7 1.4 - 2.3

27. PTH Sekresyonunda İNHİBİSYON KALSİYUM DÜZEYİ ARTIŞI KALSİTONİN SALINIMI KALSİYUM DÜZEYİ AZALMASI KEMİKTEN FOSFAT SALINIMINDA AZALMA KEMİKTEN KALSİYUM RESORPSİYONUNDA AZALMA NORMAL KALSİYUM DÜZEYİNİN HOMEOSTAZİSİ 8,9-10,1 mg/dl DÜZELMİŞ HEMEOSTAZİS BOZULMUŞ HOMEOSTAZİS Vit-D BARSAKDAN KALSİYUM ABSORBSİYONUNDA ARTIŞ KALSİYUM DÜZEYİ ARTIŞI BÖBREKTE AKTİF D- VİT. YAPIM ARTIŞI KEMİKDEN KALSİYUM VE FOSFAT RESORBSİYONUNDA ( SALINIMINDA) ARTIŞ KALSİYUM DÜZEYİ AZALMASI PARATHORMON SALINIMI BÖBREKTE KALSİYUM REABSORBSİYONUNDA ARTIŞ

28. ÇEŞİTLİ HORMONLARIN KEMİK ÜZERİNE MAJOR ETKİLERİ HORMONLAR KEMİK RESORBSİYONUKEMİK FORMASYONU PARATHORMON + KALSİTONİN + VİTAMİN D + SOMATOMEDİN + İNSÜLİN + ADROJENLER + KORTİZOL + PROSTOGLANDİNLER + TİROKSİN + (+) : Artırır

29. KALSİYUM METABOLİZMA BOZUKLUKLARI • Kendilerini başlıca hiperkalsemi ve hipokalsemi şeklinde gösterirler. • Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen başlıca hormonlar: • Parathormon (PTH) • 1,25 dihidroksi vitamin D (aktif D vitamini) • Kalsitonin

30. PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ NORMAL DÜZEY (mg / dl) mMol/L % TOTAL 8.9-10.1 2.2-2.5 %100 PROTEİNE BAĞLI 4.1- 4.7 1.0-1.2 %46 İYONİZE 4.1-4.7 1.0-1.2 %46 KOMPLEKS 0.7-0.8 0.18-0.2 %8

31. HİPOKALSEMİ NEDENLERİ I- AZALMIŞ PTH ETKİSİ ( HİPOPARATİROİDİ VE PSÖDOHİPOPARATİROİDİ ) A- YETERSİZ PTH SALGILANMASI - Kongenital , familyal veya idiyopatik hipoparatiroidizm - Paratiroidlerin zedelenmesi : - Paratiriodektomi (İatrojenik,malpraktis cerrahi) - İnfiltrasyon ( Amiloid, tümörler ) - Radyasyon B-PTH SALGILANMASININ İNHİBİSYONU - Magnezyum Eksikliği - Plazma Vitamin D düzeyinin artışı

32. HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam ) C-PTH ETKİSİNE KARŞI DİRENÇ OLUŞMASI Vitamin D Eksikliği - Beslenme Yetersizliği - Malabsorbsiyon - Pankreatit - Antikonvulzan ( Fenitoin ) tedavisi - Vitamin D’ e dirençli Riket’s Pseudohipoparatiroidizm Hipomagnezemi Pilikamisin ( Mitramisin ) tedavisi

33. HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam ) II- KALSİYUM SEKETRASYONUNUN ARTIŞI : A- HİPERFOSFATEMİ - Ekzojen Fosfat - Lenfoma , Lösemi kemoterapisi - Akut Böbrek Yetmezliği -Akut Hiperfosfatemi (Rabdomyoliz ,tüümör lizisi ) B- YUMUŞAK DOKUDA BİRİKİM - Akut pankreatit - Rabdomyolizis C- KEMİKTE BİRİKİM - Osteoblastik Metaztazlar ( Meme ve Prostat Ca ) - Paratireodektomi - Bazı kemik hastalık sonrasında (Osteomalazi) iyileşmesinde D-ŞELASYON ( Kalsiyum baglayıcı ajanlar kullanılması ) - Sitrat, EDTA - Kalsiyum Disodyum

35. Hipokalseminin semptom ve bulguları

36. TETANİ Toplam plazma kalsiyumu değişmemesine rağmen, iyonize kalsiyum konsantrasyonu azalır. Bundan dolayı hipokalsemi’deki semptomlara benzer, paresteziler ,kas krampları ve latent tetaniye nedenolabilir. Trousseau ve Chvostek belirtileri pozitif (+) bulunabilir. Latent Tetani Belirtileri: Hipokalsemide nöromusküler uyarıların artmasına bağlı birçok semptom meydana gelir. Hafif olgularda parezteziler ve reflekslerde artış olur.

37. TETANİ BELİRTEÇ VE BULGULARI: Chevostek Bulgusu: Yüz bölgesinde zigomatik kemik yayının alt kısmında ( N. Facialis trasesine ) hafifce vurulduğunda, üst dudağınçekilmesinin görülmesinde pozitif (+) bulgu oluşur. Trousseau Bulgusu: Kan basıncı ölçümündeki gibi , tansiyon aletinin manşonunu sistolik kan basıncının üzerinde bir basınçta 2-3 dakika tutularak beklenirse karpal spazm ve ebe eli görüntüsü (Karpo- pedal spazm) olursa pozitif (+) bulgu vardır.

38. HİPERKALSEMİ NEDENLERİ I- HİPERVİTAMİNOZ-D ETKİSİ İLE KALSİYUM EMİLİMİNİN ARTIŞI SONUCU PTH DÜZEYİNİ ARTIRMADAN HİPERKALSEMİ’E YOL AÇANLAR : A-VİTAMİN - D ‘NİN TOKSİK ETKİSİ - Fazla Alınma B-GRAMULAMATÖZ HASTALIKLAR( Makrofajda 1.25(OH)2 D yapımı ) - Sarkoidoz , - Tüberküloz, -Beriliyozis C-BÖBREK İLE İLGİLİ - Familiyal hipokalsürik hiperkalsemi - Süt - Alkali Sendromu

39. HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam) II- KEMİKTE KALSİYUM MOBİLİZASYONU SONUCU (PTH DÜZEYİNİ ARTIRARAK ) HİPERKALSEMİ A- PTH KAYNAKLI NEDENLER : PRİMER HİPERPARATİROİDİZM - Hiperplazi - Adenom - Karsinom - Multipl endokrin neoplazi - Lithium tedavisine bağlı - Thiazid tedavisine bağlı B- PTH KAYNAKLI OLMAYAN NEDENLER: DİĞER ENDOKRİN HASTALIKLAR’DA HİPERKALSEMİ - Hipertiroidizm ( Tirotoksikozis ) ve Hipotiroidizm - Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalıgı) - Akromegali - Feokromasitoma

40. HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( DEVAM) C-MALİGNİTE İLE İLİŞKİLİ HİPERKALSEMİ - METAZTAZ YAPMIŞ SOLİD TÜMÖRLER * Meme , Akciğer, Böbrek , Özofagus Karsinomları (PTH bağımlı Peptit ( PTHrP ), kemik metastazlı tümörden salınması) - MULTİPL MYELOMA (Myeloma ,lokal kemik rezorpsiyonuna veya osteolizise sebep olur) -AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ -LENFOMA ( 1.25-(OH)2 D sekresyonu ) III- DİĞER NEDENLERE BAĞLI HİPERKALSEMİ - Uzun Süren Hareketsizlik - Prostoglandin E2 - Vitamin A’ nın toksik etkisi - Pankreatit ve Rabdomyolizin iyileşmesi sırasında IV-AIDS ve İLAÇLAR: ( Thiazid, Lityum, Kalsiyum, D ve A Vit )

41. Hiperkalsemiye yanıt

42. Hiperkalsemi nedenleri

43. Hiperkalsemi semptom ve bulguları

44. Plazma (ESS) fosfor konsantarasyonları

45. PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ mg/dl mMol /L % TOTAL 2.5-4.5 0.8-1.4 %100 NORMAL DÜZEY PROTEİNE BAĞLI 0.4-0.7 0.12-0.2 %15 SERBEST 2.1-3.8 0.68-1.2 %85 % 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 - %15 = H2PO4-

46. Plazma fosforu

47. HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ I- FOSFOR’UN YENİDEN DAĞILIMI: RESPİRATUAR ALKALOZ KARBONHİDRAT VERİLMESİ - Glukoz - Hiperalimentasyon - Diabet Ketoasidoz’unda İnsülin verilmesi - Fruktoz II-BAĞIRSAKLARDAN FOSFOR EMİLİMİ AZALMASI UZUN SÜRELİ AÇLIK FOSFAT BAĞLAYICI AJAN KULLANILMASI VİTAMİN D EKSİKLİĞİ MALABSORBSİYON - Steatore - Diyare

48. HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ ( Devam) III- BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ ARTIŞI: - HİPERPARATİROİDİZM - HİPERVOLEMİ - METABOLİK ASİDOZİS ( Proksimal tubül fosfor transportunda azalma ve fosfatüri sonucunda )

49. Hipofosfatemi tanı ve tedavisi

50. Hipofosfatemi semptom ve bulgular