Quelle rectocèle opérer par voie basse ?

1. Quelle rectocèle opérer par voie basse ? Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib

2. Agenda • Rappel anatomique - Sémantique de la Rectocèle • De l’anatomie à la fonction … • La symptomatologie de la Rectocèle • Comment en faire le diagnostic ? • Quels moyens thérapeutiques pour la Rectocèle ? • Comment choisir la meilleure option thérapeutique ?

3. Rappel anatomique L’étage pelvi-périnéal postérieur Cloison recto-vaginale Rectum Canal anal Centre tendineux du périnée Cul-de-sac de Douglas

4. Sémantique Colpo : Vagin Cèle : Hernie Différents contenus • Rectocèle • Elytrocèle • Entérocèle • Epiploocèle • Sigmoïdocèle

5. Sémantique Colpocèle postérieure : Déformation de la paroi postérieure du vagin refoulée par • Le rectum (rectocèle) • Le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) occupé par de l’intestin grêle (entérocèle) ou le côlon sigmoïde (sigmoïdocèle)

6. De l’Anatomie à la Fonction Après « agression » du Périnée Constipation Accouchement traumatique

7. De l’Anatomie à la Fonction Pathologie du vieillissement

8. De l’Anatomie à la Fonction Données d’incidence • Incidence inconnue, mais pathologie fréquente • Prévalence élevée chez la femme âgée, et multipare • Pathologie de la post-ménopause • Antécédent d’hystérectomie ( > 40%) et de cervico-cystopexie

9. De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure • Position gynécologique • A classer : 1/2/3

10. De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure • Manœuvre des valves

11. La symptomatologie de la rectocèle Asymptomatique Ou Symptômes digestifs Et/Ou Symptômes gynécologiques Et/Ou Retentissement sur la qualité de vie dans ses différentes dimensions

12. La symptomatologie de la rectocèle Anatomie / Pathologie frontière • Forme particulière du syndrome du prolapsus rectal • Composante d’un prolapsus génital Manifestations polymorphes et prise en charge pluridisciplinaire

13. La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives La constipation de type terminal / dyschésie (Outlet obstruction) • Besoin conservé • Emissions quotidiennes mais • Evacuation incomplète, insatisfaisante • Evacuation fragmentée • Efforts de poussée importants

14. La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives • Douleurs ano-rectales • Emissions anormales : rectorragies, glaires • Manœuvres digitales • Incontinence anale

15. La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives • Douleurs abdominales • Météorisme abdominal • Nausées • Douleurs périnéales • Antécédents chirurgicaux • Ménopause - Troubles génito-urinaires divers • Surpoids * Iceberg syndrome - Pescatori

16. La symptomatologie de la rectocèle Manifestations gynécologiques • Tuméfaction vaginale • Impression de perte d’organes • Pesanteur périnéale • Dyspareunie • Toutes manifestations s’aggravant à la station debout et maximales en fin de journée

17. Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

18. Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

19. Comment en faire le diagnostic Rectocèle Aide digitale Avec opacification des anses grêles +++

20. Fonctionnel Troubles Statique pelvienne post. Constipation terminale (ODS) Anatomique Elytro-entérocèle Rectocèle Procidence interne Anisme IUE Les moyens thérapeutiques

21. Les moyens thérapeutiques Les buts de la chirurgie • Réparer durablement le défect de la cloison recto-vaginale • Traiter dans le même temps les autres troubles de la statique pelvienne • Eviter de générer de nouveaux problèmes pelviens (cystocèle, IU) • Eviter les séquelles (douleurs, IF, dyspareunie)

22. Thérapeutique Transpérinéale Transanale Trans abdominale Spinofixation Plicature rect. Plaque ?? Sullivan Delorme Int. STARR Laparo Cælio Les moyens thérapeutiques Anatomique Rectocèle Procidence interne Elytro-entérocèle

23. Les moyens thérapeutiques Voie trans-périneo-vaginale Incision et voie d’abord

24. Les moyens thérapeutiques Réparation du versant vaginal Suspension unilatérale au ligament sacro-épineux K. Richter 1968

25. Les moyens thérapeutiques Réparation du versant rectal et du plancher pelvien Myorraphie calibrée des élévateurs de l’anus

26. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR • Le STARR a pour objectif de réaliser une résection circumférentielle “full-thickness” du bas-rectum par voie trans-anale avec soit : • 2 agrafeuses circulaires 33 mm (PPH 01™) • 1 agrafeuse courbe rechargeable type Contour (STR5G™)

27. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR

28. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR • Pourquoi une résection rectale interne ? • Pour corriger les anomalies acquises du rectum (procidence interne / rectocèle) • Pourquoi corriger ces anomalies rectales ? • Pour résoudre un problème fonctionnel invalidant (ODS) • Pourquoi utiliser des agrafeuses ? • Pour la facilité et la sécurité d’une anastomose mécanique

29. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR • Position gynécologique • Accès sur le vagin • Dilatation anale • Nettoyage rectal • Evaluation de la procidence interne

30. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR 2 agrafeuses PPH 01™(EES)

31. Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de Trans-STARR Une agrafeuse type Contour (STR5G™)

32. Comment choisir la meilleure option • Jamais dans l’urgence • Commencer par utiliser les moyens médicaux et la rééducation • Expliquer, expliquer les objectifs, les risques… • Etre certain d’avoir un bilan complet • Décider en fonction des plaintes

33. Comment choisir la meilleure option Patient Standard pour STARR 1 • Constipation terminale +++ • Efforts prolongés/répétés d’évacuation • Sensation d’évacuation incomplète • Aide digitale • Avec conservation de la sensation de besoin • Bilan fonctionnel complet • Continence fécale normale +++ • Pas de prolapsus de l’étage antérieur

34. Comment choisir la meilleure option Patient Standard pour STARR 2 • Rectocèle + procidence interne en défécographie • +/- anisme sur la manométrie ano-rectale • +/- constipation de transit sur le temps de transit • Pas de prolapsus extériorisé • Pas d’entérocèle (opacification du grêle) • Pas de sténose anale (toucher rectal)

35. Comment choisir la meilleure option Patient pour la voie périnéo-vaginale • Manifestations gynécologiques • Pas de constipation terminale • Troubles de la continence anale • Age ??

36. En résumé La rectocèle à opérer par voie basse • Celle qui aura été correctement évaluée • Celle qui aura bénéficié d’une approche décisionnelle complète, au mieux multidisciplinaire dans les cas difficiles • Celle qui pourra bénéficier de l’ensemble des techniques, réalisées par un praticien formé et entraîné

37. Merci ESCP annual meeting Nantes, 24-27 septembre 2008