Physiologie de la défécation Constipation Syndrome rectal Hémorroïdes et fissure

1. Physiologie de la défécation • Constipation • Syndrome rectal • Hémorroïdes et fissure

2. Objectifs • Connaître et savoir décrire • Les intervenants dans la continence fécale • La défécation

3. Défécation = continence + évacuation rectale • Formations anatomiques • Colon, rectum, anus • Mécanismes augmentant la pression intra-abdominale • Innervation centrale intégrée

4. N°1 : Le colon • Organe réservoir • Fonctions • Terminer la digestion = fermentation • Assurer la réabsorption hydro-électrolytique • Effluent iléal 1500 ml/j • Effluent fécal 100 à 200 ml/j • Assurer la progression lente du contenu et évacuation des résidus fécaux (continence, défécation)

5. Motricité colique • Rôle : • Assurer la propulsion lente du contenu colique • Favoriser le brassage : réabsorption hydro-électrolytique et les fermentations • Permettre l’implantation puis le maintien de la flore colique (à l’inverse de la motricité intestinale).

6. Transit colique • Lent • Moyenne : 34,4 h • Droit : 6,9 h • Gauche : 9,1 h • Recto-sigmoïde :18,4 h • Homme : 32 h • Femme : 36 h

7. Motricité colique • Activité de base = Ondes de contractions peu intenses, peu ou pas propagées : favorise brassage

8. Motricité colique • Ondes de forte amplitude rapidement propagées : favorisent progression

9. Motricité colique • Variations nycthémérales • Nuit : repos, faible activité • Réveil et périodes post-prandiales (explique la selle matinale ou post-prandiale) : • Augmentation activité • Apparition contractions de grande amplitude.

10. N°2 anus rectum :

11. Rectum Pubo rectal Sphincter anal Interne (lisse) Externe (strié)

12. Sphincter anal • Interne : lisse • Tonus de repos • Contraction permanente • Externe : strié • Contraction volontaire

13. Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

14. Le rectum : un organe adaptatif, la compliance

15. Innervation • Multiple • Moelle lombaire : • Ganglions et nerfs hypogastriques • Moelle sacrée : • Nerfs pelviens et nerfs honteux • Afférences sensitives : zone ayant un haut pouvoir discriminant (solide, gaz, liquides) • Efférences motrices • Boucles réflexes locales mais aussi synapses avec des neurones médullaires de second ordre (ascendante et descendante)

16. N°3 : Le cerveau • Continence et défécation : fonctions hautement intégrées • Conscience : sensation de besoin • Processus cognitif : reconnaissance du contenu (gaz, matière) • Processus analytique : compatibilité avec la vie sociale • Phénomène volontaire : déclenchement ou inhibition de la défécation.

17. La continence fécale • Organe réservoir : le colon • Permet le stockage des résidus propulsés de manière intermittente vers • Organe compliant : le rectum • Normalement vide. Sa fonction compliante va permettre de ressentir le besoin et de le différer si nécessaire • L’appareil résistant : l’anus • Tonus de repos (SAI) = barrière de pression permanente pouvant être renforcée par la contraction volontaire (SAE) • L’appareil sensitif recto-anal : • Il n’y a pas de continence et de défécation possible possible en l’absence de sensibilité normale

18. La défécation • Contrôle cortical • Environnement social au moment du besoin. • Si défavorable : répression de la mécanique défécatoire • Facteurs psychologiques.

19. Phénomènes mécaniques • Efforts de poussée • Diaphragme et paroi abdominale  augmentation de la pression intra-abdominale • Abaissement du plancher pelvien • Relâchement du pubo-rectal • Vidange colique vers le rectum • Ouverture du canal anal • Expulsion de la selle

21. Physiologie de la défécation • Constipation • Syndrome rectal • Hémorroïdes et fissure

22. Objectifs • Connaître et savoir décrire • La définition de la constipation • Le syndrome dyschésique • Les caractéristiques sémiologiques et de l’examen clinique.

23. La selle normale • Normale : < 3 selles/j, > 3 selles/semaine • Poids moyen : 100 à 200 g/j • Contenu de la selle • Résidus alimentaires non digestibles : végétaux • Bactéries : 1011 à 1012 g/selle • Eau fécale • liées aux résidus + liées aux bactéries + eau libre • Normale = 75 à 80 % du poids de la selle • Selle pâteuse = 85 % • Selle liquide = 90 % • Selle dure = 70 %

24. Définitions • Fréquence des selles Constipation :  3 selles semaine • Troubles de l’évacuation rectale Dyschésie • « Est constipée, toute personne qui se dit constipée » • Symptôme très fréquent : 15 % de la population occidentale

25. Le syndrome dyschésique • Trouble de l’évacuation rectale • Effort de poussées intenses • Émissions des selles fractionnées ( 2/j) • Sensation d’évacuation rectale incomplète • Manœuvres lors de la défécation • Pression abdominale, • Pression fessière, • Digitation endovaginale ou endoanale

26. Interrogatoire • Fréquence des selles (cahier) • Forme : • volumineuse (bouchon) • ou petites en forme de billes (scyballes) • Signes du syndrome dyschésique • Ancienneté : • récent (signe d’alarme) • depuis toujours • Traitements pris : laxatifs • Signes associés : douleur abdominale, sang dans les selles, AEG ….

27. Échelle de Bristol

28. Examen clinique • Complet • Poids, taille • Recherche d’une masse abdominale • TR : • Présence de selles dans l’ampoule rectale n’est pas normale • Signe l’existence d’une constipation

29. Examens complémentaires • En fonction du contexte • Bilan biologique, TSH • Coloscopie • si suspicion d’un obstacle • Syndrome dyschésique rebelle : • Manométrie ano rectale éventuellement

30. MAR Effort de défécation : aspect normal Test de Sensibilité : Mégarectum Anisme

31. Mesure du temps de transit colique • Pratique • Pastilles : 20 x 3 (J1, J2, J3) • ASP : J4, J7, J10 • 50% des patients = normal  « Est constipée, toute personne se disant constipée »

32. Physiologie de la défécation • Constipation • Syndrome rectal • Hémorroïdes et fissure

33. Objectifs • Connaître et savoir décrire • Les signes cliniques du syndrome rectal • Les données obtenues lors de l’examen clinique.

34. Syndrome rectal • Ensemble des symptômes cliniques liés à une atteinte du rectum : • Aigus • Chroniques • Association de douleurs et troubles défécatoires

35. Syndrome rectal • Épreinte : • douleur pelvienne de type expulsif • souvent accentuée par la défécation • Ténesme : • Sensation de tension douloureuse intra-anale profonde ou intra-rectale • Faux-besoins : • Envies défécatoires aboutissant à l’émission de glaires ± sanglantes, souvent afécales.

36. Interrogatoire • Date d’apparition • Mode évolutif : continu, intermittent, • Intensité • Horaires : diurnes, nocturnes • Signes associés • Transit : constipation, diarrhée • Pesanteurs pelviennes • Exonération fécale : • syndrome dyschésique, impériosité • Continence : incontinence • Douleur abdominale : à préciser • Amaigrissement, fièvre, voyages, pratiques sexuelles, prise d’antibiotiques

37. Examen clinique • Examen complet • Toucher rectal : • Décubitus dorsal, poings sous les fesses, jambes fléchies • Respect de l’intimité du patient • Anuscopie et rectoscopie

38. Étiologie • Fécalomes et corps étrangers • Fécalome : compaction de matière solide dans le rectum, constipation • Rectite : • Inflammation rectale : maladies inflammatoires intestinales, • Infections : bactérienne, virale • Tumeurs du rectum

39. Cancer du rectum

40. Maladie inflammatoire

41. Physiologie de la défécation • Constipation • Syndrome rectal • Hémorroïdes et fissure

42. Objectifs • Connaître et savoir décrire • Saignement canalaire • Douleur hémorroïdaire • Thrombose hémorroïdaire • Syndrome fissuraire

43. Hémorroïdes • Plexus veineux • Interne : au-dessus ligne pectinée • Externe : sous cutané dans les plis radiés de l’anus

44. Maladie hémorroïdaire • Langage commun : symptômes anaux • Doit les faire préciser • Douleurs anales • Rectorragies • Suintement anal (tachant le slip) • Prurit anal • Perception d’une grosseur anale

45. Diagnostic • Le toucher rectal ne permet pas de poser un diagnostic de maladie hémorroïdaire • Examen proctologique : • Bon éclairage, intimité • Position genu-jugale ou décubitus latéral : • Examen cutané • Condylomes, lésions prurit • Toucher rectal • Anuscopie ± rectoscopie

47. Hémorroïdes 2 1 4 4

48. Saignement canalaire • Rectorragies (anorragies) • Émission de sang rouge (rutilant) lors d’un épisode défécatoire • Habituellement non mélangé aux selles • Importance très variable • Traces sur le papier • Goutte à goutte dans la cuvette • Rarement : syndrome anémique • Le diagnostic de saignement canalaire doit rester un diagnostic d’exclusion et faite éliminer une lésion colique sus-jacente : COLOSCOPIE

49. Douleur hémorroïdaire • Crise hémorroïdaire : 2-4 jours • Secondaire : diarrhée, plat épicé, excès alimentaire • Pesanteur périnéale accentuée lors du passage de la selle • Thrombose hémorroïdaire

50. Thrombose hémorroïdaire • Facteur favorisant : exercice physique, contrainte mécanique, accouchement • Douleur anale : intensité ++++, augmentée en position assise, marche • Survenue brutale • Thrombose externe ++ : tuméfactions bleutées, réaction oedémateuse • Thrombose interne : tuméfactions « accouchée » par l’anus.