1 / 91

Gebelik ve Diabet

Gebelik ve Diabet. Doç.Dr .Ferit Saraçoğlu FemCARE Kadın Sağlığı Kliniği www. femcarewomenclinic .com. Diabet. Pre-Diabet. Number and Percentage of U.S. Population with Diagnosed Diabetes, 1958–2010.

gay
Télécharger la présentation

Gebelik ve Diabet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gebelik ve Diabet Doç.Dr.Ferit Saraçoğlu FemCARE Kadın Sağlığı Kliniği www.femcarewomenclinic.com

  2. Diabet Pre-Diabet

  3. Number and Percentage of U.S. Population with Diagnosed Diabetes, 1958–2010 CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available athttp://www.cdc.gov/diabetes/statistics

  4. Diabetic Perinatal Mortality

  5. Annede Oluşturduğu Riskler Hipertansiyon Üriner enfeksiyonlar Daha sonra Tip 2 DM Preterm doğum Polyhidramnios Makrozomi ve doğum travmaları DiabetikKetoasidoz Mikrovaskülerkomplkasyonlar

  6. Diabet ve Gebelik:Komplikasyonlar • Makrozomi- % 63 X10% • Caesearean sections- % 56 X 20% • Prematür doğum- % 42 X 12% • Preeklampsi- % 18 • Yenidoğan Sarılığı- %18 • RDS- %17 • Konjenital anomali - % 5 • Perinatalmortalite- % 5

  7. Diabetik Anne Çocuklarında Rastlanabilen Komplikasyonlar • Intrauterine kayıp • Spontanabortus • Ölü doğum • Makrozomi • Organomegali • Kardiyomegali • Karaciğerde büyüme • Doğum Travması • Omuz takılması • Erb’spalsi • Diafragmaticparaliz • Fasyalparalizi • Serebral iskemi • Kanama: beyin, gözler, karaciğer, genitaller Jovanovic L, ed in chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. 3rd ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2000:133-149

  8. Diabetik Anne Çocuklarında Rastlanabilen Komplikasyonlar • Asfiksi • Respiratuardistress sendromu • KonjenitalMalformasyonlar • Kardiakdefektlar • Muskuloskeletaldeformiteler • Metabolik bozukluklar • Hipoglisemi • Hipokalemi • Hipokalsemi • Hiperbilirubinemi • Erythrositozis Jovanovic L, ed in chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. 3rd ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2000:133-149 Mills JL et al. Diabetes. 1979;28:292-293

  9. Komplikasyonlar ve KŞ

  10. Tip I DM • % 15–20 • Çocukluk /gençlik te çıkar • Genetik yatkınlık • Tümüne yakını gebelik öncesi vardır • Otoimmün nedenler • Hiperglisemi, polidipsi, kilo kaybı, yorgunluk, görme bozukluğu • DiabetikKetoasidoz: dehidratasyon, metabolikasidoz, koma…….ölüm

  11. White Klasifikasyonu

  12. Diabet ve Gebelik • Gebelerin % 3-7 sini etkiler • % 90 ı gestasyoneldiabettir

  13. Tip 2 DM • % 80–85, prevalans tüm dünyada artıyor • Orta / ileri yaş • Bazılarında gestasyoneldiabet gelişir • İnsuline direnç ya da yetersiz insulin yapımı vardır • Obesite ve fiziksel aktivite azlığı kolaylaştırıcı faktör

  14. Esterifiye olmamış yağ asitleri (NEFA) artar • NEFA kasların glukoz kullanımını önler ve karaciğerde glikoneogenezi artırır • Diyet ve hipoglisemik ajanlar • Kardiyovasküler morbidite ve mortalite artar

  15. Patofizyoloji • Tüm dokularda glukoz metabolizması esas olarak insulin tarafından kontrol edilir. • İnsulin pankreas beta hücrelerinde yapılır. • Kullanıldıkça insulin seviyesi düşer • İki nedenle kan kan şekeri seviyesi yükselir

  16. Patofizyoloji 2 • Beta hücresinin yetersiz insulin yapımı • İnsulin etkinliğinin azalması ( insulin direnci)

  17. Patofizyoloji 3 • Plasentada estrojen, progesteron, kortizol, humanplasentallaktojen ve humankorionikgonadotropin vb çeşitli hormonlar yapılmaktadır • Plasentanın yaptığı hormonlar insulin tersi etki gösterirler (antagonist) • Gebeliğin son üç ayında insuline hassasiyet % 40 azalmaktadır. Gestasyoneldiabetin nedeni budur • Doğumla plasental hormonlar ortadan kalktığından kan şekeri ve insuline direnç normale döner

  18. GDM Tanısının Konulması • İlk vizitte risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Özellikle : • Şişman hastalarda • GDM hikayesi olanlarda • Glukozuri varsa • Kuvvetli aile öyküsü

  19. GDM Tanısının Konulması • Tüm düşük riskli kadınlara 24-28. haftalarda 50 g glukoz yükleme testi yapılmalıdır. • Düşük Risk: • <25 yaş • Gebelikten önceki kilonun normal olması • Birinci derece yakınlarında DM yoktur • Kötü obstetrik öykü yada anormal glukoz toleransı öyküsünün olmaması

  20. 180 mg/dL ise AKŞ bakılır >95 Diabetik Eğitim, Diyet, A1C Aksi taktirde, 3-h 100-g OGTT yap (2 veya daha fazla değer anormalse hasta GDM) 1 h 180 mg/dL 2 h 155 mg/dL 3 h 140 mg/dL 140–180 mg/dL AKŞ bak ve ayrı bir günde 3-h 100-g OGTT Gebeliğin ilerleyen döneminde yeniden tarama yap AKŞ95 mg/dL ise hasta GDM Diyet ve Eğitim Takip 130 mg/dL ise Hastada GDM yok GDM için risk faktörleri varsa 24–28 . Haftalarda tarama yap GDM Taraması ve TanısıUluslararası Tarama Programı Orta / Yüksek Riskli : Başlangıçta taranırDüşük Risk: 24-28. haftalarda taranır 1 saatlik 50 g şeker yükleme testi Jovanovic-Peterson L et al. Am J Perinatol. 1997;14:221-228 /ADA 2006 Diabetes Care

  21. GDM : TanıOGTT Üst Sınırlar • Tarama testi (50 g): Plazma şekeri, 1. saatte 130–140 mg/dl • Oral GTT NDDG Carpenter • Açlık 105 95 • 1. saat 190 180 • 2. saat 165 155 • 3. saat 145 145

  22. Ne Zaman İnsulin Tedavisine Başlanmalı ? Diyet ve egzersizle yeterli kontrol sağlanamamışsa

  23. GestasyonelDiabet İlk kez gebelik sırasında farkedilen değişik derecelerdeki glukoz intoleransı • Tedavideki ana hedef diyet tedavisidir • Diyetle glukoz seviyesi normalleşmezse insulin başlanır • Tedavi edilmediği taktirde: • Geç/termintrauterinfetal ölümler • Fetal makrozomi • Neonatal hipoglisemi ve/veya sarılık • Maternal hipertansiyon • Gelecekte çocukta diabet / obesite

  24. Diabetik Gebelikte Kan Şekerine Bakma Sıklığı ve Nedenleri *Noktrunal hipoglisemi şüphesi varsa saat 2:00–4:00 de bakılır

  25. Stress Azaltılmalıdır

  26. Diabetik Gebelik General Diyet Prensipleri • 3 öğün yenilir; aralarda küçük öğünler • Küçük bir kahvaltı yapılır • Karbonhidrat alımı kontrol edilir: düşük glisemik indeksli gıdalar alınır, günlük 130 g ın altına düşülmez • Liften zengin, posalı yiyecekler tercih edilir • Doymuş yağ asitlerinden fakir diyet alınır • Konsantre tatlılardan kaçınılır • Multivitamin, demir , folik asit ve kalsiyum alınır

  27. Gebelikte Suni Tatlandırıcılar • Aspartame - Plasentayı geçmez,yan etkisi yoktur • Sucralose– kullanılabilir • Acesulfame K – kullanılabilir • Saccharin – Plasentayı geçer, kullanımı uygun değildir • Cyclamate - kullanılmaz

  28. Diabetik Gebelik Fiziksel Aktivite • Periferikinsulin direncinin ve kan şeker seviyesinin düzelmesine yardımcıdır • İnsulin ihtiyacını azaltır • Gebelikle ilgili sorun yoksa önerilmelidir • Annede hipertansiyon, fetal sıkıntı varsa fiziksel aktiviteden kaçınılmalıdır • Üst vücut , kardiyo egzersizleri faydalıdır Jovanovic L, ed in chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. 3rd ed.Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2000:111-132 Jovanovic-Peterson L et al. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:415-419

  29. Diabetik Gebelik Yeniden Değerlendirme ve Eğitim • Klio alımı kötü • İdrarda keton varlığı • Kan şekeri hedeflerin dışında • Diğer sorunlar

  30. GDMTedavi • Diyetlekontrol edilebilen hastalar • Açlık, yemek sonrası 1. ve 2. saat kan şekeri (plazma glukozu) takibi (hedef 1. saatte<130, 2. saatte<120). • 34-36. haftalarda büyümeyi değerlendirmek için ultrasonografi yapılır • Sadece diyetle kontrol edilemeyen hastalar • Açlık, yemek sonrası 1. ve 2. saat kan şekeri (plazma glukozu) takibi (hedef 1. saatte < 120/130, 2. saatte <120 •İnsulin yada oral ajanlar başladıktan sonra her 4 haftada bir ultrasonografiyle büyümenin değerlendirilmesi (26. hf dan sonra) • 28-32. hf dan sonra haftada iki kez NST+AFİ

  31. Gebelikte Oral Antidiabetikler • Anovulatuar PCOS luinfertil , ya da Tip2 DM lu hastalarda Metformin1. trimesterde devam edilebilir. • İlk kontrolde hastalara insulin tedavisi başlanırve metformin kesilir.

  32. Diğer İlaçlar • ACE inhibitorleri gebelikten önce bırakılır. Zorunluluk halinde ilk trimester sürdürülür. Çünkü bebekteki harabiyet 2 ve 3. trimesterde olmaktadır • ARB leri bırakılır ( Uzamış salınımlı Diltiazem bir alternatif olabilir) • Tüm kolesterol ilaçları bırakılır Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic; Guideline for Detection andManagement of Diabetes in Pregnancy 9/14/2005

  33. GDMİnsulin Tedavisi Vücut ağırlığı (kg)x (0.2-1.0 units) = Günlük toplam doz (GTD) GTD sadece bir başlangıç noktasıdır. Insulin Kan şekeri kontrolüne göre doz ayarlanır Kısa ve orta etkili insulinler kullanılır Kısa etkili öğünlerden 15 dakika önce veya yemek sonrası uygulanır NPH insulin geceyi ve sabah şekerini kontrol eder Kısa etkili insulin: GTDx .25 kahvaltı öncesi GTDx .25 Öğlen yemek öncesi GTDx .25 Akşam yemek öncesi GTDx .25 NPH yatarken

  34. Gebelikte İnsulin TedavisiGDM : Hastaya İnsulin Başlanması • Diyetle kan şekeri regüle olmadığında insulin tedavisine başlanır • İnsulin dozu açlık ve postprandial 1. saat kan şekeri düzeyine göre ayarlanır • AKŞ yüksekse yatarken NPH verilir • Akşam yemeği öncesi KŞ yüksekse kahvaltı öncesi NPH verilir • Gece yatarkenki hiperglisemi için akşam yemek öncesi NPH verilir • Yemek sonrası yüksek çıkan şekerler için kısa etkili insulin kullanılır. Hemen yemmek öncesi yapılır • Günde 6 enjeksiyona kadar gereksiznim olabilir ( 3 NPH, 3 kısa etkili) , önceden diabeti olanlarla aynı protokol uygulanır • 1 hafta sonra değerlendirilir ve KŞ sonuçlarına göre gerekli düzeltmeler yapılır. Amaç KŞ nin yemek öncesi <90 mg/dL, postprandial 1. saatte <120 mg/dL civarında tutulmasıdır Jovanovic L, ed in chief. Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes. 3rd ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2000:111-132

  35. Rapid (Lispro,Glulisine, Aspart) Short (Regular) Intermediate (NPH) Long (Detemir,Glargine) Insulin Time Action Curves 140 120 100 80 Insulin Effect 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Hours adapted from R. Bergenstal, IDC

  36. Kahvaltı Kısa etkili insulin Öğlen Kısa Etkili insulin Akşam Yemeği Kısa etkili insulin Günlük 6 Doz İnsulin Tedavisi Algoritmi3 Kez NPH + Yemek Önceleri Kristalize Plazmainsulini 24:00 4:00 24:00 16:00 8:00 12:00 20:00 NPH NPH NPH NPH Zaman

  37. İnsulin PreparatlarıGebelikte Avantaj ve Dezavantajları Avantajları Dezavantajları Regularhuman insulin Lispro Aspart Glulisine NPH Glargine Detemir • ucuz • kısa etki • yemek öncesi • çok etkin • güvinirlikle ilgili sınırlı • bilgi • Uzun süreli • tecrübe • 24 saatlik etki için çok • sayıda enjeksiyon • gereksinimi • Daha az • enjeksiyon • 24 saat kontrol • Gebelikte emniyetiyle • ilgili yeterli bilgi yok

  38. Insulin Pompası

  39. Avantajları Programlama bolus dozun risklerini azaltmaktadır Glucose oynamaları Hipoglisemi Hiperglisemi Çok sayıda günlük enjeksiyon gerekmez Diyet ve yaşam şeklinde büyük esneklik Yüksek hasta uyumu ve sağlık personeliyle temas Dezavantajları Karmaşık rejimlerde hastanın uyanık olması gerekmektedir Pompadaki mekanik bozukluklar ketoasidoz veya hiperglisemiye neden olabilir İğne giriş yerinde enfeksiyon riski artar Kateter karın duvarına girmeyebilir, alternatif giriş yerleri gerekebilir Kateter yerinde çıkarsa hızla ketoasidoz gelişebilir Gebelik Sırasında Sürekli Subkütanİnsulin Enjeksiyonunun Avantaj ve Dezavantajları Gabbe SG. J Matern Fetal Med. 2000;9:42-45

  40. Bazalİnsulin Pompa Rejimi Bazal İhtiyaç(saatlik infüzyon oranı) Bazal (B/24) Bazalin % altı (B/24 x 0.5) Bazalden % 50 fazla (B/24 x 1.5) Periyod 10:00 AM– Geceyarısı Gece Yarısı– 4:00 AM 4:00 AM– 10:00 AM Gerçekçi NA Düşük Maternal Kortizol Düşüşün engellenmesi Bazal (B)=Toplam günlük dozun yarısı B/24=saatlik miktar Ara ara KŞ kontrolleri yapılarak , gerekli doz değişiklikleri yapılmalıdır Jovanovic L. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker Inc; 2002:139-151

  41. Gebelik Boyunca İnsulin İhtiyacıÖnceden Diabeti Olan Gebe Gebelik haftası İnsulin dozu 4–12 12–24 24–38 38–42 0.7 U 0.8 U 0.9 U 1.0 U Gebenin o dönemdeki ağrılığıyla (kg) çarpılır Jovanovic L. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker Inc; 2002:139-151

More Related