1 / 32

Case study 68

A case study of a 44-year-old Thai pregnant woman presenting with headache and high blood pressure. History of hypertension and diabetes, currently on medication. Previous pregnancies with preterm complications. ER visit reveals high blood pressure levels.

gbledsoe
Télécharger la présentation

Case study 68

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study 68 Facilitator: Pawin Puapornpong

  2. Patient Profile Case : ผู้ป่วยหญิงไทย ตั้งครรภ์ อายุ 44 ปี G2P2A0 P 0-2-0 GA 27+2 weeks Chief complaint: ปวดศีรษะ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล Present illness: 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะ ปวดเบ้าตา 2 ข้าง ไม่มีปวดร้าวไปไหน ปวดเป็นพักๆ ลักษณะปวดตุบๆ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่เคยมีอาการแบบนี้มาก่อน ไม่มีเห็นแสงระยิบระยับ ไม่ได้ทานยาแก้ปวด อาการปวดไม่สัมพันธ์กับท่าทาง ไม่มีปวดท้อง ไม่มีจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเลือดออกจากช่องคลอด ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีเจ็บแน่นหน้าอก ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้ ไม่รู้สึกหน้าบวม วันนี้อาการปวดศีรษะไม่ดีขึ้น จึงไปรพ.แพทย์รังสิต ตรวจพบความดันสูง จึงมารพ.ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพ เนื่องจากปัญหาทางการเงิน ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันสูง วินิจฉัยเมื่อปี 2552 หลังคลอดบุตรคนที่สอง ปัจจุบันรักษาที่รพ.เอกชน ทานยา Methyldopa (250) 1x3 po pc อยู่เดิมและได้เริ่มทาน Aspirin (81) 1x1 po pc เมื่อ GA 16+3weeks ครรภ์นี้(ขาดยามา1เดือน)ผู้ป่วยไม่มีประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลเอกชนมาด้วย แรกรับที่ ER วัดความดันได้ 212/116 mmHg

  3. Patient Profile Past medical history: • Underlying disease: • Hypertension - Dx 2552 หลังคลอด G2 (G2 preeclampsia) follow up ที่ รพ.เอกชน ทานยา Methyldopa (250) 1x3 po pc, Aspirin (81) 1x1 po pc started at GA 16+3weeks (ขาดยามา1เดือน) • Type 2 Diabetes Mellitus - Dx 2556 follow up ที่ รพ.เอกชน no diabetic nephropathy(lab 26/3/61 Cr 0.45, 24hr urine protein 69 18 mg/24hr, no diabetic retinopathy (4/5/61), เจาะ blood sugar ที่บ้าน DTX~150-160 mg% HbA1C 6.7 %(24/7/61), on regular insulin 22-24-24-16 units subcut.) • เส้นเลือดจอประสาทตาอุดตัน S/P laser + ฉีดยาเข้าตา follow up รพ.รามา ทุก 6 เดือน • Previous hospitalisation : ปฎิเสธประวัติเจ็บตัวร้ายแรงต้องนอนโรงพยาบาล • Surgical history : มีประวัติผ่าตัดคลอด 2 ครั้ง • No history of blood transfusion • No food/drug allergy

  4. Patient Profile Personal History: • ปฎิเสธประวัติดื่มสุรา • ปฎิเสธประวัติสูบบุหรี่ • ปฎิเสธประวัติใช้สารเสพติด • ปฎิเสธประวัติการใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาสมุนไพร Family History: • มีประวัติมารดาเป็นโรคเบาหวาน Current Medication • Methyldopa (250) 1x3 po pc • Regular Insulin 22-24-24-16 units sc

  5. Obstetrics and gynecological history G3P2A0 GA 27+2 weeks by LMP • รายละเอียดการตั้งครรภ์ก่อน • G1 (22/4/49): GA36+4 weeks คลอด C/S due to breech presentation with preterm premature rupture of membrane เป็น healthy preterm male newborn birthweight 2750 grams • G2 (7/1/52): GA 31+1 weeks คลอด C/S due to previous cesarean section with preterm premature rupture of membranes with gestational hypertension with breech presentation เป็น preterm male newborn birthweight 1440 grams นอน NICU 1 เดือน • Last menstrual period: 27/01/61 • Estimated date of confinement: 3/11/61 • First ANC at MSMC at GA8+3 weeks รวมทั้งหมด 6 ครั้ง • First ultrasound 26/03/61 at GA8+3 weeks • Vaccination: tetanus toxoid booster 1 dose • Body weight before pregnancy 61 kg, body weight during pregnancy 70 kg : total gained 9 kg • Height: 158 cm BMI 24.43 kg/m2 • ปฎิเสธประวัติมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

  6. ANC laboratory investigation (1st ANC) Complete blood count: WNL Coagulogram: WNL Liver function test: WNL Serology test: anti HIV-negative, VDRL- non reactive, HBsAg-negative 50g GCT: 225 mg/dl Urine dipstick: no proteinuria, glucosuria 1+ Pap smear: not done

  7. Physical Examination Vital signs: Body temperature 37 C Blood pressure 212/116 mmHg Pulse rate 104 bpm Respiratory rate: 22 per minute General appearance: a Thai pregnant female, good consciousness, well cooperated, not pale, no jaundice HEENT: No pale conjunctiva, anicteric sclerae, no lymphadenopathy, no injected tonsils or pharynx Breast: symmetrical size and shape, no engorgement, no ulcer, no skin dimpling, no signs of inflammation, no abnormal discharge per nipple Cardiovascular system: full pulse, regular beats, equal pulse all extremities, no neck vein engorgement, no murmur Respiratory system: trachea in midline, normal and equal breath sound both lungs, no adventitious sound

  8. Physical Examination (cont.) Abdomen: no superficial vein dilatation, normoactive bowel sound, soft-not tender Leopold’s maneuver: • Fundal grip: ¼ above umbilicus, ballottement positive • Paraumbilical grip: large part on right side, small part of the left, longitudinal lie • Pawlick’s grip: ballottement negative, breech presentation • Bilateral inguinal: engagement negative EFW 900 grams Fetal movement: positive Fetal heart rate: 140 bpm Uterine contraction: negative Pelvic examination: not done Extremities: Pitting edema 1+ Neurological system: Deep tendon reflex 3+ both patella, E4M6V5, good oreintation, motor power grade V all extremities, sensory intact

  9. ANC risk: • Chronic hypertension • Overt diabetes mellitus • Elderly gravidarum • Previous preterm premature rupture of membranes (PPROM) • Previous cesarean section

  10. Chronic hypertension • ผู้ป่วยมีความดัน > 140/90 mmHg ก่อนการตั้งครรภ์และวินิจฉัยว่าเป็น hypertension ในปี 2552 หลังคลอด G2, currently on methyldopa (250) 1x3 POPC จึงคิดถึง chronic hypertension มากกว่า gestational hypertionsion • ทำ urine dipstick ทุกครั้งที่มา ANC เพื่อ R/O superimposed preeclampsia → no proteinuria • ผู้ป่วยจึงมี chronic hypertension เป็น ANC risk

  11. Chronic hypertension (cont.) • ผู้ป่วยมา admit ด้วยอาการปวดศีรษะ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล จึง work up เพื่อ R/O superimposed preeclampsia • ภาวะ superimposed preeclampsia สามารถวินิจฉัยได้จาก new onset thrombocytopenia, impaired liver function, renal insufficiency, pulmonary oedema, หรือ visual-cerebral disturbances ซึ่งจากการวัด BP แรกรับได้ 212/116 mmHg และผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดศีรษะ (cerebral disturbance) จึงวินิจฉัยว่าเป็น chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

  12. Complications from chronic hypertension with superimposed preeclampsia • Fetal growth restriction • Preterm birth • Placental abruption • HELLP syndrome: N/V, headache, upper right abdominal pain • Eclampsia • Other organ damage • Cardiovascular disease

  13. - baseline BP เดิมอยู่ที่ 160/110 mmHg และ on methyldopa (250) 1x3 popc - ณ วันที่มา admit (06/08/61) วัด BP ได้ 212/116 mmHg จึงเปลี่ยนยาเป็น hydralazine 5 mg IV stat (max 30 mg/ treatment cycle) พร้อมกับวัดความดันหลังให้ยา 15 นาที, keep BP < 160/110 mmHg - 07/08/61 คุม BP ได้ดีขึ้น 160-170/80-100 mmHg หลัง control ด้วย hydralazine - 08/08/61 มี uncontrolled severe hypertension: BP 190/100 mmHg หลังได้ hydralazine (25) 2 tab จึง consult med → ได้ยาเป็น nicardipine (1:5) IV drip rate 5 ml/hr, hydralazine (25) 2x4 popc, methyldopa (250) 2x3 popc - 09/08/61 postpartum C/S day 1: BP 160/79 mmHg จึง monitor BP keep <160/110 mmHg และให้ยา methyldopa (250) 2x3 popc และ hydralazine (25) 3x4 popc

  14. 2. Overt diabetes mellitus ภาวะการเป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ • Fetal effect • Unexplained fetal demise • Malformation (cardiac anomaly) • Preterm delivery (due to related risk to hypertension and preeclampsia) • Hydra bios • Macrosomia or fetal growth restriction • ในบุตรของผู้ป่วยรายนี้ BW: 1020g (50th percentile) • Maternal effect • Preeclampsia • Urinary tract retention • Hypo-hyperglycemia and diabetic ketoacidosis

  15. 2. Overt diabetes mellitus • มารดาไม่สามารถน้ำตาลคุมน้ำตาลดี 50g GCT = 325 mg/dL และ urine sugar 4+ และ 3+ ที่ GA 8+3 weeks และ GA 10+5 weeks ตามลำดับ • Anomaly screening in second trimester (GA 20+3 weeks) • Biparietal diameter 47.5 mm • Head circumference 180.7 mm • Abdominal circumference 143.9 mm • Femur length 31.2 mm • Fetal heart sound present • Amniotic fluid adequate • Fetal anomaly none • Placental grading 1 posterior location

  16. 3. Elderly gravidarum

  17. 3. Elderly gravidarum • Down screening • First trimester screening (NT, PAPP-A, HCG) • Quad screen (PAPP-A, HCG, UE3, INH) • Combination screening • integrated screening test • Stepwise Sequential screening test • Contingent sequential screening test • Maternal serum cell-free fetal DNA

  18. 3. Elderly gravidarum • Prenatal diagnosis • Amniocentesis • Cordocentesis • Chorionic villous sampling

  19. 4. Previous preterm premature rupture of membrane Preterm PROM: membrane rupture in pregnancy less than 37 completed weeks of gestation History • G1 (22/4/49): GA36+4 weeks คลอด C/S due to breech presentation with preterm premature rupture of membrane เป็น healthy preterm male newborn birthweight 2750 grams • G2 (7/1/52): GA 31+1 weeks คลอด C/S due to previous cesarean section with preterm premature rupture of membrane with gestational hypertension with breech presentation เป็น preterm male newborn birthweight 1440 grams นอน NICU 1 เดือน

  20. 4. Previous preterm premature rupture of membranes 1 preterm —> recurrent risk 14-22% 2 preterm —> recurrent risk 28-42% 3 preterm —> recurrent risk 67%

  21. 4. Previous preterm premature rupture of membranes Short cervical length • <20 mm —> no prior PTB • < 25 mm —> prior PTB • ควรมีการวัดขนาดความยาวของปากมดลูก เพื่อประเมินว่าปากมดลูกสั้นหรือไม่ แต่ในผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้มีการประเมินความยาว cervix ผ่าน ultrasound แต่ได้รับ proluton 250 mg IM ไป ครั้งตอน GA 16+3 weeks Risks • excessive or impaired uterine dissension • Infection • Cervical • Placental • Fetal • Stress

  22. 5. Previous cesarean section เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติผ่าคลอดทั้งหมด 2 ครั้งก่อนหน้า ดังนั้นจึงพิจารณาทำ การผ่าตัดคลอด (cesarean section) ในครรภ์นี้ เนื่องจากข้อบ่งชี้จากการผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อน

  23. Initial Management • Admit to LR • 5% DN/2 1000ml IV drip rate 125ml/hr • Work up superimposed preeclampsia

  24. Laboratory Investigations • 24-hour urine protein test: 1150.91mg • Results >300mg = superimposed preeclampsia • CBC for thrombocytopenia: 206,000 cells/ul • No thrombocytopenia • BUN/Creatinine, uric acid for renal insufficiency: 15.7/0.57/9.39 • No renal insufficiency, may have reduced kidney function • AST-ALT: 20/20 U/L • No liver dysfunction • Coagulogram for DIC: PT/PTT/INC=10.7s/30.20s/0.94 • No DIC • LDH: 193 U/L • Normal DIC

  25. Palm Management • Control blood pressure • Hydralazine 5 mg IV stat and measure blood pressure after 15 minutes • Keep blood pressure <160/110 mmHg • Stabilization of preeclampsia • MgSO4 IV load 4 g then IV drip 1-2 g/hr for maintenance • Monitor respiratory rate and deep tendon reflex every hour เพราะต้องเฝ้าระวังภาวะ RR<10/min or areflexia • ให้เจาะดู magnesium level อาจจะเกิด magnesium toxicity ได้ • Monitor urine output >0.5-1 mL/kg/hr • Termination plan • Plan to terminate ถึงแม้ว่า corticosteroids ยังไม่ครบ 48 ชั่วโมง แต่ในรายนี้รอ NICU จนครบ 48 ชั่วโมง • Dexamethasone 6 mg IM q 12 hrs x IV doses • Set cesarean section (emergency)

  26. Management • Fetal and maternal monitoring • Observe fetal heart rate และ Ultrasound for fetal status reassurance • Monitor vital signs every 1 hour, oxygen saturation every hour • Observe clinical symptoms (ปวดศีรษะ, ตาพร่า, ปวดจุกแน่นลิ้นปี่) • Nutrition and blood sugar level • 5% DN/2 1000mL rate 100 mL/hr • RI (1:5) IV rate 5 unit /hour (25 mL/hr) • Normal saline solution 1000mL + KCl 40 meq IV rate 40 mL/hr • Follow up electrolytes every 4 hours • DTX every 2 hours; keep 80-120 mg%

  27. Management • Pre-operative management • Set OR for C/S emergency with tubal resection • Type and screen packed red cells 1 unit • 50% MgSO4 20 grams + 5%DW 1000 mL IV rate 75 mL/hr (1.5g/hr) • Prep skin abdomen and perineum • NPO • RI (1:5) IV rate 3.5 U/hr • เตรียม duratocin 1 amp, cytotec (200ug) 4 tab to OR • Normal saline solution 1000 mL + KCl 40 meq IV rate 40 mL/hr • Nicardipine 20 mg + 5% DW 100 mL (1:5) IV rate 5 mL/hr

  28. Management • Intra-operative notes • Preoperative diagnosis: G3P2A0 GA 27+4 weeks by LMP with chronic hypertension with overt DM with elderly gravidarum with superimposed preeclampsia with severe features • Operative procedure: emergency low transverse cesarean section • Anesthesia: spinal block • Position: supine & low transverse • Incision: Pfannenstiel • Operative findings: normal uterus, normal tubes, normal ovaries • Baby presentation: breech • Sex: female • Weight: 1020 grams Apgar 1, 8, 8 • Amniotic fluid: normal volume, clear color • Placenta: anterior implantation site, 350 grams, 14x13 cm, peripheral 4 cm, cord 42 cm normal placenta

  29. Management • Intra-operative notes (cont.) • Estimate blood loss: 300 mL • No acute complications, no birth injury • ได้ preterm female newborn birth weight 1020 g Apgar 1,8,8 -> transfer to NICU

  30. Management • Post-operative management • Monitor vital signs • Ondansetron 4 mg IV prn q 6 hours for nausea/vomiting • Chlorpheniramine 10 mg IV prn q 6 hours for pruritus • Retained Foley catheter • Syntocinon 40 unit with 5% DN/2 rate 100 mL/hr for postpartum hemorrhage • Observe vaginal bleeding and uterine contraction • 5% DN/2 1000 mL IV drip rate 120 mL/hr • Tramadol 50 mg IV prn q 6 hours for pain and paracetamol (500) 1 tab po prn q 4-6 hrs for pain

  31. Management • Post operative management • ให้ MgSO4 ต่ออีก 24 ชั่วโมง ด้วย 50% MgSO4 20 gm + 5% DN/2 1000 mL IV drip rate 75mL/hr (1.5 g/hr) และ monitor deep tendon reflex, respiratory rate, urine output • Control blood pressure ด้วย hydralazine 5mg IV stat และ keep BP <160/110 mmHg • Control blood sugar level ด้วย RI (1:5) IV 2 unit/hour, keep DTX 80-120 mg% เจาะ DTX every 1 hr • Follow up electrolyte every 4 hours

  32. Thank you for your attention

More Related