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Presentation Transcript

  1. Monografia de conclusão de Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF MARCELLA DOS SANTOS AMORIM ALEXANDRE PEIXOTO SERAFIM www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de novembro de 2011

  2. Introdução • Crianças criticamente doentes têm risco significativo para o desenvolvimento de anemia e receber transfusões de sangue • Transfusões em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram associadas com piores resultados * minimizar a exposição aos hemoderivados

  3. Introdução • Há variações substanciais nas práticas de transfusões de glóbulos vermelhos * controvérsia na indicação • Estudos recentes contestam a utilização do nível de hemoglobina como parâmetro isolado na indicação de transfusão • Avaliação clínica : sinais vitais, condições hemodinâmicas e presença de sangramento

  4. Introdução • Nem sempre a transfusão de glóbulos vermelhos resulta em maior disponibilidade de oxigênio para os tecidos • Alterações associadas com o tempo de armazenagem das hemácias : perfusão microvascular, o transporte e consumo de oxigênio

  5. Objetivo • Analisar as conseqüências das transfusões de sangue em crianças e determinar se o tempo de armazenamento dos concentrados de hemácias utilizados em uma UTI Pediátrica teve associação com maior tempo de internação ou maior mortalidade

  6. Materiais e Métodos • Foi estudada uma coorte retrospectiva de crianças internadas na UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período de novembro de 2009 a dezembro de 2010 • Dados : consulta de arquivo de dados do banco de sangue do HRAS e consulta aos prontuários e arquivo de dados da UTIP - HRAS

  7. Materiais e Métodos • UTI Pediátrica do HRAS : 16 leitos e atende principalmente a pacientes clínicos, com uma taxa de ocupação em torno de 90% • HRAS é um hospital de ensino de nível secundário, com atenção voltada aos pacientes pediátricos e uma grande maternidade

  8. Materiais e Métodos • Dados coletados : • data de nascimento • idade, data da admissão na UTIP, diagnóstico • valor da hemoglobina pré – transfusão • data da transfusão de concentrado de hemácias • período de armazenamento do concentrado de hemácias (em dias) • volume da transfusão • presença ou não de choque instável • data do óbito e data da alta • PIM2 e probabilidade de óbito.

  9. Materiais e Métodos • Dados referentes às transfusões : livro de registro de transfusões de hemoderivados do banco de sangue do HRAS • dados do receptor (nome, data de nascimento, local de internação, data da transfusão, volume e tipo de hemoconcentrado solicitado) • registro do doador

  10. Materiais e Métodos • Definições Para efeito de comparação das variáveis dependentes (tempo de internação e mortalidade) com o tempo de armazenagem foi considerado o tempo de corte menor ou igual a 7 dias

  11. Materiais e Métodos • Definições Para os pacientes que receberam mais de uma transfusão, foi considerada a transfusão com maior tempo de armazenagem

  12. Materiais e Métodos • Definições Choque instável foi definido como a necessidade de iniciar ou aumentar inotrópicos nas 24 horas anteriores à transfusão

  13. Materiais e Métodos • Análise estatística • software SPSS v14.0 (SPSS Inc, Illinois, EUA) • características clínicas dos participantes foram comparadas pelo teste do qui-quadrado • dados não-paramétricos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney

  14. Resultados • 212 internações • 103 transfusões em 59 pacientes (27,8%) • 29 gênero feminino (49%) • 30 gênero masculino (51%) • 153 pacientes não – transfundidos (72,2%)

  15. Gráfico 1 : Freqüência das transfusões em relação a idade (em meses) • crianças de menor faixa etária foram mais transfundidas mediana de 9,4 meses (4,8 a 26,7; IQR)

  16. Gráfico 2 – Frequência das transfusões em relação ao nível de hemoglobina pré – transfusão • mediana de 7,35 mg/dL (6,52 – 8,0; IQR) • 19 das 103 transfusões não foi encontrado o valor da hemoglobina pré - transfusão por falta de dados no prontuário

  17. Resultados • 23 crianças apresentaram choque hemodinâmico • Causas de hemotransfusão - insuficiência respiratória : 5 casos - pré – operatório : 13 casos - hemorragia : 12 casos - exanguineotransfusão : 1 caso

  18. Gráfico 4 – Frequência das transfusões em relação ao tempo (em dias) de armazenamento do concentrado de hemácias • mediana de 7 dias (6 -11 dias; IQR) • média de 8,9 dias • perda de 3 transfusões

  19. Gráfico 5 – Frequência das transfusões em relação ao tempo de internação (em dias) • mediana de 12 dias (p < 0,001 Mann – Whitney) • média de 17,8 dias • não – transfundidas mediana de 4 dias

  20. Gráfico 7 – Frequência das transfusões em relação ao escore PIM2 – Escore médio de – 2,63 Gráfico 8 - Frequência das transfusões em relação a probabilidade de óbito – 15,2%

  21. Descrição da População Quanto ao Escore PIM2, Mortalidade e Tempo de Internação _______________________________________________________________________                                         PT                    PNT                    PTOTAL p ProbÓbito*                      15,2%                  7,23%                9,35% PIM2 §                           -2,63 (1,86)          -3,75 (1,72)          -3,45 (1,82) 0,002 TempoDeInternação #      17,8 (24,1)            8 (16)                  11 (18,8) < 0,001 Óbito                            14/59 (23,7%)        13/153 (8,5%)     27/212 (12,7%) ________________________________________________________________________  PT: População transfundida  PNT: População Não-Transfundida  PTOTAL: População Total  * Mediana (Quartil 25 - Quartil 75)  § Média (DP) # Em dias: Mediana (Quartil 25 - Quartil 75) Tabela 1 – Descrição da população quanto ao escore PIM 2, mortalidade e tempo de internação

  22. Resultados • Crianças transfundidas x Não transfundidas • PIM 2 : escore médio de -2,63 (- 2,63 vs – 3,75, respectivamente, p = 0,002) • Probabilidade de óbito : 15,2% vs 7,3% • Tempo de internação : mediana de 12 dias (12 dias vs 4 dias, respectivamente, p < 0,001)

  23. Comparação do tempo de Armazenagem e Tempo de Internação: > 7 dias < 7 dias n1 = 32 n2 = 25 U = 432,5  P (two-tailed) = 0,603 Tabela 2 – Comparação entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácias e o tempo de internação (mediana de 12 dias para o grupo n1 e mediana de 11 dias para o grupo n2) (12 dias vs 11 dias, respectivamente, p = 0,603)

  24. Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos ____________________________________               >7dias   </=7dias Total ____________________________________ Óbito    Não    24          20          44 Sim     8            5           13  Total          32           25          57   ____________________________________ Chi-square: 0,199 P = 0,655 Tabela 3 – Comparação entre o tempo de armazenagem e o numero de óbitos

  25. Resultados • Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo de internação do grupo de crianças transfundidas com hemácias com 7 dias ou menos de armazenamento comparado com o grupo transfundido com as hemácias com mais de 7 dias de armazenamento (11 dias vs 12 dias, p= 0,603, Mann-Whitney) • Não houve diferença na mortalidade entre os grupos transfundidos com hemácias jovens (≤ 7 dias) • ou antigas (>7dias)(20% vs 25%, p = 0,655, x²)

  26. Discussão

  27. Níveis de 2,3 difosfoglicerato e de Hemoglobina S-nitrosilada Propriedade imunológica ou pró – coagulante (risco de SDMO) Depleção do trifosfato de adenosina (perda da integridade da membrana celular e microvesiculação) Processo de armazenamento do concentrado de hemácias Restos de membrana celular (CD 47) - inibição macrófagos, geração trombina e lipídeos pró - coagulantes

  28. Discussão • Estudo de choque em ratos : hemácias armazenadas durante 3 dias aumentaram o consumo de oxigênio, enquanto as armazenadas por 28 dias não produziram melhora clínica • O aumento na duração da armazenagem foi associado com redução da perfusão e do consumo de oxigênio em pacientes adultos

  29. Discussão • Karam e colaboradores : estudo com 296 crianças transfundidas em UTI • aumento na incidência de disfunção múltipla de órgãos naquelas que receberam hemácias armazenadas por ≥ 14 dias (OR 1,87, 95% CI 1,04; 3,27, p = 0,03) • diferença significativa no tempo de permanência na UTI (diferença média ajustada + 3,7 dias, p < 0,001)

  30. Discussão • nenhuma mudança na mortalidade (6,3% vs 4,3%, p = 0,6) • crianças < um mês de idade : probabilidade maior de receber hemácias armazenadas por menos de 14 dias (61% vs 43%, P <0,001) • pior resultado clínico associado a politransfusões

  31. Discussão • No nosso estudo não encontramos diferença significativa entre o tempo de armazenagem do hemoconcentrado e o tempo de internação (p = 0,603) • Não houve diferença em relação a mortalidade • Nossas crianças transfundidas foram de faixa etária mais baixa, com média de idade de 29,69 meses

  32. Discussão • Estudos observacionais em adultos são conflitantes • Alguns autores relataram que a transfusão de unidades mais antigas (tempo de armazenamento > 14 dias) foi associada com diminuição oxigenação cerebral, aumento da taxa de infecções hospitalares, aumento de trombose venosa profunda, aumento de SDMO e aumento da mortalidade • Outros não relataram nenhum impacto significativo com transfusão de unidades antigas

  33. Discussão • Gauvin e colegas na análise do estudo TRIPICU(Transfusion Requirements in Pediatric Intensive Care Units) :  associação da transfusão de hemácias armazenadas por mais de 14 dias e o aumento da incidência de disfunção de múltiplos órgãos

  34. Discussão • Kneyber e colaboradores (transfusão sanguínea versus aumento da morbimortalidade em crianças criticamente doentes) • crianças transfundidas tinham maior mortalidade (16,4 vs 2,6%, p <0,001) • mortalidade mais relacionada ao número de transfusões (p = 0,002) do que ao nível de hemoglobina pré - transfusão (p = 0,10) • suporte ventilatório prolongado (11,1 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,3 dias, infusão p <0,001)

  35. Discussão • uso de drogas vasoativas (8,2 ± 1,8 vs 2,8 ± 0,6 dias, p <0,001) • maior tempo de permanência em UTIP (13,0 ± 1,8 vs 3,2 ± 0,2 dias, p <0,001) • maior probabilidade de morte (PIM média) entre os transfundidos • nenhuma associação observada entre o nível de hemoglobina pré-transfusão e mortalidade (p = 0,10)

  36. Discussão • Bateman e colaboradores (estudo com 977 crianças e 30 UTIPs) • 49% receberam transfusão • maior tempo de internação • maior tempo em ventilação mecânica • maior mortalidade • maior incidência de infecções hospitalares e de disfunção cardiorrespiratória • 65% das transfusões com tempo de armazenamento inferior ou igual a 14 dias, com média de 13,3 dias

  37. Discussão • Nosso estudo : • 27,8% receberam transfusão * postura conservadora * ausência de uniformidade na indicação * hemoglobina pré – transfusão (média de 7,3 mg/dL) • 43% das transfusões com hemácias com tempo de armazenamento inferior a 7 dias (média de 8,9 dias)

  38. Discussão • Não há um consenso na literatura em relação ao valor da hemoglobina pré– transfusão • Outros fatores como estado hemodinâmico, doença de base, patologias cirúrgicas (pré e pós operatório) e presença de sangramento

  39. Discussão • Limitações do nosso estudo • caráter retrospectivo • numero pequeno de pacientes • impossibilidade de ajustar a análise para a variável confundidora das múltiplas transfusões

  40. Conclusão • Não houve relação estatisticamente significativa entre o tempo de armazenagem do concentrado de hemácia transfundido e o tempo de internação e a mortalidade • O valor da hemoglobina pré – transfusão no nosso serviço é mais baixo e nossas crianças recebem hemácias mais jovens

  41. Obrigada