Valorisation des séjours en réanimation

1. Valorisation des séjours en réanimation • Géraud Manhès, Bertrand Souweine Clermont-Ferrand

2. Financement depuis 2008 : 100% T2A • 2003 et avant : dotation globale • indépendante / tarifs nationaux et activité • 2004 : 10% • 2005 : 25% • 2006 : 35% • 2007 : 50%

3. Financement financement / activité autres financements • MIG • intérêt général • service public • recours • MAC • aide contractualisation • MERRI • enseignement • recherche • innovation GHS (Séjour) PMSI • actes • prestation • passage • séance • consultation CCAM en sus DIM médicaments onéreux forfaits annuels (Urgences, HAD, PO)

4. Médicaments onéreux • oncologie / hématologie • médicaments des maladies orphelines • produits radio-pharmaceutiques • anti-TNFa • érythropoïétine • facteurs de coagulation • immunogobulines • antifungiques d’après Guidet Gouze

5. activité décrite par PMSIpaiement est effectué au séjour

6. Paiement au forfait par séjour : GHS • 1 GHM = 1 GHS sauf • soins palliatifs (3 GHS) • hémodialyse en séance (4 GHS) • autogreffe de cellules souches (2 GHS) • 1 GHS = 1 tarif sauf • IVG • Soins esthétiques d’après Guidet Gouze

7. jusqu’au 01 mars 2009 GHM – GHS : classification CM • Piloté par le DP • CM 1 à 22 ; une CM par organe • CM 23 soins palliatifs et autre séjours particuliers • CM 25 séjour VIH • CM 26 : traumatismes multiples graves • Piloté par autres variables • MCO < 2 nuits : CM 24 • transplantation : CM 27 • indicateurs de séances >0 : CM 28 • EER, O2 hyperbare, radioTRT, transfusion d’après Guidet Gouze

8. Suppléments par séjour • réanimation / soins intensifs / surveillance continue • par jour d’occupation • prélèvement d’organes (tarif national) • dialyse • oxygène hyperbare

9. PMSI • Chaque séjour doit être renseigné ++ • outils informatiques • mise à jour des nomenclatures • saisie des identités • codage dans les outils de recueil PMSI (CIM 10) • choix du DP / DAS / CMA / CMAS • codage des actes CCAM • validation – contrôle – export • groupage anonymisation • transmission tutelles d’après Guidet Gouze

10. Répartition recettes • séjour mono-unité • GHS affecté à l’unité • séjour multi-unité • répartition du tarif du GHS • calcul interne d’établissement • réversion aux urgences • calcul interne • SAMU : enveloppe MIGAC

11. séjour mono-unité • RUM 1: • DP 1 • DAS 1 • DAS 2 • DAS 3 • DAS 4 • RSS • DP • DAS avant le 1er mars 09

12. séjour multi-unité • RUM 1 • DP 1 • DAS 1 • DAS 2 • RUM 2 • DP 2 = acte classant • DAS 1 • DAS 2 • DAS 3 • DAS 4 RSS DP 2 + DAS • RUM 3 • DP 3 • DAS 1 avant le 1er mars 09

13. Algorithme de choix du DP • DDS patient en MCO (hors psy-SSR) <48 h • une nuit • CM 24 • 1er mars 2009 disparition de la CM 24… jusqu’au 1er mars 09

14. Algorithme de choix du DP • DDS <2 nuits : CM24 • DDS deux nuits ou plus • un des DP ou DAS contient VIH, ou oriente vers polytraumatisme ou contient acte opératoire greffe • RSS orienté d’emblée vers CMD 25-27 • autres DP/DAS permettant éventuellement CMAS • infection, dénutrition, défaillance… jusqu’au 1er mars 09

15. Algorithme de choix du DP • CMD 25 = VIH • 6 GHS : • [4242.99€ - 12048.96€] • CMD 26 = Polytraumatisme • 4 GHS • [5076.78€ - 18262.85€] • CMD 27 = Transplantation • 9 GHS • [cell souches 3122.37€ - Poumon 61562.60€] jusqu’au 1er mars 09

16. Algorithme de choix du DP • exclusion de CM 24-27 • acte classant chirurgical (bloc opératoire) • > 1 acte au bloc : acte du RUM à DDS la plus longue • pas d’acte classant • exclusion des RUM à code Z sauf Z515 • DP du RUM • > 1RUM : DP du RUM à DDS la plus longue • si durées identiques parmi ces RUM, DP du RUM associé à acte mineur… jusqu’au 1er mars 09

17. choix du diagnostic principal • Motif de prise en charge ayant mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours de l’hospitalisation • maladie • syndrome • symptôme • lésion traumatique • Intoxication • déterminé en fin de séjour jusqu’au 1er mars 09

18. + CMAS de la CM + supplément réa

19. avant le 1er mars 09 • RSS • DP • DAS Transmission mensuelle CMD GHS • Arrêté annuel • forfaits annuels • MIGAC ARH

20. Transmission au fil de l’eau • RSS • DP • DAS CMD ARH Activité SROS… GHS Assurance maladie

21. Valorisation des séjours en réanimation, part du GHS • GHS • plus de GHS exclus • diminution du tarif des GHS incluant la réanimation (ex : CCV) • intégration de la DDS de réanimation dans la borne supérieure • fraction attribuée à l’unité de réanimation contractualisation interne • 40%des recettes de réanimation < GHS

22. Valorisation des séjours en réanimation, part du GHS • codage de réanimation impacte le GHS • DP + DAS (CMA/CMAS) • 1/3 des RSS de réa mono-unités • DP du RUM réa = DP du RSS • si séjour multi-unités • 1/6 le DP du RUM de la réa est celui du RSS • fraction attribuée à l’unité de réanimation contractualisation interne

23. Valorisation des séjours en réanimation, part du supplément réa • marqueur réa • unité autorisée • IGS II ≥15 • ≥ 1 acte marqueur (1 occurrence ou 3 occurrences selon l’acte) • si séjour dans unité autorisée et pas de marqueur réa : supplément SI • 50% des séjours avec suppléments réa • 75% de DDS avec suppléments réa

24. actes marqueurs de réanimation circulatoire

25. actes marqueurs de neuro-réanimation

26. actes marqueurs de réanimation : respiratoire

27. actes marqueurs de réanimation EER et transfusion

28. Évolution des suppléments Réanimation Soins intensifs (STF) Surveillance continue (SRC) 2005 833.24 415.12 227.75 2006 824.91 412.97 274.97 2007 838.16 419.58 279.39 2008 807.15 404.06 269.95 STF, unité identifiée dans le COM ou pour unité de réa sans marqueur réanimation. SRC, unité identifiée dans le COM

29. Recettes réa • suppléments (réa et soins intensifs) • GHS avec suppléments journaliers pour DDS exceptionnellement longue • financement en sus (DIM, caisson, PO)

30. Séjour éligible USC 2 • unité reconnue au COM • critères médicaux (un parmi) • malade sortant de réanimation (supplément) ou • suite immédiate intervention lourde (liste 3) ou • IGS2 (sans l’âge) ≥15 ou • IGS2 sans l’âge >6 et un élément liste 2

31. exemples de diagnostics et actes liste 2 • aplasie médullaire / FELF 011 • troubles métaboliques (Ca, Na, K, DID, DNID) • méningite, encéphalite, PRN, EME, hgie méningée, TC… • cardiopathie ischémique / EP / GLD03 / dobu-dopa < 8, endocardite, choc + KTC ou KTA • PNO / EMA / drainage / GLD03 / GLD 015 • alimentation entérale et parentérale • pancréatite, hgie digestive + FELF 011 • brûlures

32. intervention liste 3, exemples • chirurgie vasculaire +++ • ex: GGKA01 à DGKA19 (sauf 04) • chirurgie thoracique • Ex: GFA01 à GFA035 (sauf 20) • CEC pour maladie chronique hors HD + PCE • chirurgie digestive, ORL, cervicale, urinaire, ortho..

33. Version 11 de la classification des GHM Applicable au 01/03/2009

34. 3ème étape de l’adaptation à la T2A • 1ère étape (V9) : réduire les disparités interétablissements. • Séjours de 1 jour transférés dans la CM24 • Création des GHM avec CMA • 2ème étape (V10) • Modifications groupes chirurgicaux • Inclure le coût de certains DMI dans le GHS

35. 3ème étape • objectif : revoir les GHM médicaux • problème d’hétérogénéité • beaucoup de pathologies au sein d’un même GHM • morbidités insuffisamment ciblées • CMA au niveau du GHM • CMAS au niveau de la CMD

36. Les grandes modifications • nouvelle liste des CMA • création de 4 niveaux de sévérité • modification de la définition du DP • suppression de la CM 24 • nouveaux critères pour GHM de chirurgie • création GHM exploration / surveillance

37. Nouvelle liste des CMA • codes non éligibles • codes imprécis (ex: traumatismes sur plusieurs sites…) • libellés de type SAI (code .8 ou .9 comme arythmie cardiaque SAI) • codes séquelles • codes trop génériques (autres désordres hydroélectriques et acidobasiques) • supprimer les GHM : avec CMA(S), CMA (ou âge>69) • supprimer le GHS erreur [GHS 9900] 5549.64€

38. peu de codes sortent de la liste • beaucoup de codes rajoutés • candidoses • cancers ORL, organes génitaux homme et femme, appareil urinaire • les anémies par carence • les démences, états délirants, parkinson • bronchites aigues • fractures membre sup et inf • codes de précarité (59 (?) en fait MIGAC • âge (CMA) • 3 bornes en V11 : >69, >79, <2 ans

39. Mais !!Ces codes CMA n’auront pas tousle même impact sur la classification et la valorisation car ils indiquent un niveau de sévérité

40. Objectif : GHM à 4 niveaux de sévérité • allongement de la durée de séjour = lourdeur • effet des diagnostics associés (DAS) • DMS : ]2 j – 5j[ - [5j - 13 j[ - [13 j - …

41. GHM à 4 niveaux de sévérité • niveau 1 = absence de CMA (dires d’experts) • niveau 2 = terrain clinique • diabète, dépendance à l’alcool • anémie, obésité • démence de la Maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, hémiplégie • niveau 3 = complications, terrain clinique ++ • embolie pulmonaire, péritonite • anorexie mentale • niveau 4 = complications • fistule intestinale, arthrite à staphylocoques • surveillance de trachéotomie

42. DMS * effectif, par racine et niveau – Secteur public DMS Nb GHM V11 ATIH / EMOIS 2007

43. Répartition des séjours en fonction des niveaux V11.1 – Toutes CMD confondues niveau 3 et 4 = 12% dans les hôpitaux publics et assimilés contre 5% dans le privé Buronfosse A

44. Répartition des séjours CHIRURGICAUXen fonction des niveaux V11.1 – toutes CMD confondues Niveau 3 et 4 = 8% dans les hôpitaux publics et assimilés contre 5% dans le privé

45. effectifs et DMS dans chaque niveau ATIH / EMOIS 2007

46. quelques CMA cru V11

47. quelques CMA cru V11

48. quelques CMA cru V11

49. quelques CMA cru V11

50. quelques CMA cru V11