1 / 43

Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

Krwawienie okołooperacyjne co nowego w 2013 ? Implementacja zaleceń europejskich z uwzględnieniem chirurgii dzieci. Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.

giacomo-rollins
Télécharger la présentation

Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Krwawienie okołooperacyjneco nowego w 2013?Implementacja zaleceń europejskichz uwzględnieniem chirurgii dzieci Piotr Paluszkiewicz Uniwersytet Medyczny w Lublinie Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej Warszawa 06/12/2013

  2. W okresie ostatnich 5 lat (2009-2013) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady, publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych, farmaceutycznych i instytucji: Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring, FreseniusKabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk, Nutricia, NutriciaResearch Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth Warszawa 06/12/2013

  3. Warszawa 06/12/2013

  4. Warszawa 06/12/2013

  5. Warszawa 06/12/2013

  6. Warszawa 06/12/2013

  7. Cel • Postępowanie wielopłaszczyznowe • Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i badania dodatkowe) • Implementacja strategii korygującej anemię przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w celu optymalizacji tolerancji na straty krwi • Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi, obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od utraty krwi i leczenia krwotoku Warszawa 06/12/2013

  8. Ocena ryzyka krwawienia Warszawa 06/12/2013

  9. Ocena funkcji krwinek płytkowych Warszawa 06/12/2013

  10. Przetoczenie preparatów krwi Warszawa 06/12/2013

  11. Cell salvage Warszawa 06/12/2013

  12. Układ krzepnięcia krwi Warszawa 06/12/2013

  13. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

  14. Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych • Bolliger D et al. 2010 • CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i nasilać fibrynolizę • Friesen RH et al. 2006 • Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin • Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008 Warszawa 06/12/2013

  15. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

  16. Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5) • Barillari G et al. 2012 • Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie krwawiących dzieci to 8 g/dL • Radaelli F et al. 2011 • Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci • Stanworth SJ et al. 2011 Warszawa 06/12/2013

  17. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

  18. Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od dorosłych (> 50-100 k/uL) • Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o 20-50 k/uL • Hume HA et al. 2002 Warszawa 06/12/2013

  19. Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci • Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy wskaźników koagulometrycznych • NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008 • Zalecenia dotyczą podaży w ilości 10-15 ml/kg mc gdy aPTT lub PT> 1,5n • StrickerPA et al. 2010 • TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF • Silmann CC et al. 2006 Warszawa 06/12/2013

  20. 30-days mortality FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2 73% vs 43% !!! Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

  21. 24-hours mortality FFP:PRBC > 1:2 Plt : PRBC > 1:2 Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458

  22. Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci Warszawa 06/12/2013

  23. Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej koagulopatii • rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań zakrzepowych • fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50% u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach Warszawa 06/12/2013

  24. TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz w kraniosyntezie • Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011 • Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h) • Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004, Warszawa 06/12/2013

  25. Fibrynoliza tPA; uPA PK K PAI-1; TXA Plazminogen Plazmina XIIa 2 AP Fibrynogen Fibryna FDP Dimer-D Warszawa 06/12/2013

  26. Warszawa 06/12/2013

  27. Antyfibrynolityk • TXA (T1/2 2 godziny) • CRASH-2 (20 211 pacjentów) • 1,0/10min i 1,0/8 godzin • RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM • Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI • Zakrzepica rzadziej w grupie TXA Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

  28. CRASH-2 timing • < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82 • 1-3 godziny RR 0,79 95%CI 0,64-0,97 • >3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84 • Podać bezpośrednio po urazie • Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u niekrwawiącego? Shakur H Lancet 2010, 376,23 Warszawa 06/12/2013

  29. EACA • 10 x słabszy efekt niż dla TXA • 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie • Może być alternatywą dla TXA Warszawa 06/12/2013

  30. proteazy TA fVIIa; fXIII FIBRYNA pdF fVIIA, Fg Warszawa 06/12/2013

  31. przewlekła choroba wątroby • Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych (AT, C, S) • Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem oraz w testach generacji trombiny • Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru ADAMTS 13 Warszawa 06/12/2013

  32. przewlekła choroba wątroby • Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu przewlekłej cholestazy • Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie wątrobowej) • Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z cld, w tym u chorych poddanych OLTx Warszawa 06/12/2013

  33. Podsumowanie • Istnieje konieczność formułowania i implementowania protokołów postępowania z chorych w przypadku masywnych strat krwi • Uporządkowanie danych dotyczących różnych zagadnień hemostazy okołooperacyjnej stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu osiągnięcia większej efektywności terapii ciężkich krwotoków Warszawa 06/12/2013

  34. Warszawa 06/12/2013

  35. Czynniki fizjologiczne Warszawa 06/12/2013

  36. Interwencje nagłe radiologiczne i chirurgiczne Warszawa 06/12/2013

  37. Analiza kosztów Warszawa 06/12/2013

  38. Leki przeciwpłytkowe Warszawa 06/12/2013

  39. Leki przeciwpłytkowe Warszawa 06/12/2013

  40. Optymalizacja makrokrążenia Warszawa 06/12/2013

  41. Warszawa 06/12/2013

  42. Anemia przedoperacyjna Warszawa 06/12/2013

  43. Antyfibrynolityki Warszawa 06/12/2013

More Related