Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias Médicas TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS INCONTINENCIAS DE ORINA Junio- 2006 Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

2. PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA • ACOMODACIÓN • COMPLACENCIA • CAPACIDAD • CONTROL NEURAL

4. CLASIFICACIÓN • TRASTORNOS EN EL ALMACENADO • CAUSA VESICAL • CAUSA URETRAL • TRASTORNOS EN EL VACIADO • CAUSA VESICAL • CAUSA URETRAL V

5. FUNCIÓN DEL EPITELIO • TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA” • TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE • EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS (P2X3) • LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3 • RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-RIAL

6. INTERACCIÓN ENTRE EPITELIO Y NERVIOS A-E

7. DETRUSOR HIPERACTIVO(nueva teoría) Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos). 50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH. Son purinergicas.

8. DETRUSOR HIPERACTIVO(teoría miogénica) LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.

9. DETRUSOR HIPERACTIVO(Fisiopatología) Desorden de los reflejos miccionales Aumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periférica Desorden de los neurotrans-misores Cambios en tipo y calidad tb. receptores Desorden miogénico Alteraciones neuro-génicas Desordenes conduc-tuales

10. DROGAS QUE FACILITAN EL ALMACENAMIENTO VESICAL

11. BASES • Tratamiento multifactorial. • La terapéutica comienza con las formas más reversibles y simples. • Complejidad en escalera. • La inhibición de las contracciones es parcial (resistencia a la atropina).

13. Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163 - Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.

14. LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVAS • A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2) • SNC (M1) • MÚSCULO CILIAR (M3 y M5) • TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ. BUC (M1 y M3) • CONSTIPACIÓN (M2 y M3)

15. BROMURO PROPANTELINA • 15-30 MG. CADA 8Hs. • TASA DE CURA 1-5% • 50% EFECTIVIDAD EN REDUC-CIÓN DE URGENCIA • TERAPIA DE 2da. LÍNEA

16. OXIBUTININA • ANTICOLINÉRGICO • ANESTÉSICO DIRECTO • ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA • SE UNE A RECEPTORES M2-M3 • 5MG CADA 8-12 Hs. • TERAPIA DE 1ra. LÍNEA

17. OXIBUTININA • CURA 28-44% • REDUCCIÓN EN I.U. 10-56% • EFECTOS COLATERALES 10-66% • DROP-OUTS 5-40% • COMPLICACIONES: • SEQUEDAD BUCAL • VISIÓN BORROSA Y OTRAS

18. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININA • ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA • ACCIÓN PROLONGADA IDEM • TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs. • INTRAVESICAL • INTRARECTAL

19. TOLTERODINE • ES DE 1ra. LÍNEA • ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3 • 2MG/CADA 12 Hs. • REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL • MAS EFECTIVA QUE OX • NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA • LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA

20. FLAVOXATE AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS SIN USO EN D.H.

21. CLORURO DE TROSPIUM • Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica • 20mg/2 veces por dia • Se excreta por orina ,pero no es de accion directa. • Reduce 60% IOU • Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9% • Tiene efectos cardio vasculares

22. TROSPIUM • Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva • No tiene efecto sobre el SNC. • Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos. • Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.

23. CLORURO DE TROSPIUMTOLERABILIDAD • SEQUEDAD BUCAL 20.1% • CONSTIPACION 9.6% • CEFALEAS 4.2% • FATIGA 2.1% • RETENCION URINARIA 1.2% (Dmochosvsky R. AUA News .December 2004) (Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)

24. INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS • EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO

27. SOLIFENACINA I • ANTIMUSCARINICO. • DOSIS: 5-10mg/dia • ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA MICCIONAL • COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS • DROP-OUT: 4% • SEQUEDAD BUCAL 15,8% • CONSTIPACION 6.9% • SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES

28. SOLIFENACINA II • GRAL// NO NECESITA > DOSIS URGENCIA NOCTURIA INCREMENTO URGENCIA Y REDUCCION INTERVALO MICCIONAL URGENCIA INCONTINENCIA REDUCE VOLUMEN DE C/MICCION

29. MENSAJES PARA RECORDAR • OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL • TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS • MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS • TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA. • EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA

30. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • Aumenta resistencia uretral por efecto alfa • Inhibe contractilidad vesical por efecto en Ca++ y estabilización de terminales nerviosas vesicales (anestésico) • Anticolinérgico central y periférico • Inhibe recaptación de serotonína

31. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL Y PERIFÉRICO • BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA • EFECTO ALFA Y BETA • PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS • PELIGROSOS SIN CONTROL

32. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • MAS COMÚN: TOFRANIL • SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS • AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS: INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA • SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-NICO

33. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • CURA 31% • MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU • EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD • NO UTILIZAR IMAO • EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE

35. PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS • Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos) • Receptores estrogénicos: • Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidad • Detrusor: nucleares de < afinidad • Trigono: citosol y núcleo < afinidad

36. PAPEL DE ESTRÓGENOS • Menor ctdad. receptores adrenérgicos y muscarínicos luego de terapia c/estrógenos • Disminución de contracciones en el músculo liso (rata) tratada c/estrógenos • En ooforectomizadas, administrando estró-genos, reaparecen respuestas contráctiles, no así en normales • Intravesical en IOU, buena respuesta

37. MECANISMOS DE ACCIÓN • > actividad ciclo celular en uretra y vejiga. • En climatéricas con “irritabilidad uretral” > flujo sg. en submucosa de cuello vesical, uretra y esfinter uretral. • > la sensibilidad uretral a los adre-noceptores del músculo liso uretral. • Estimula el metabolismo del tej. conectivo periuretral.

38. SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN • MÚSCULO LISO VESICAL • UROTELIO • MATRÍZ COLAGENA • RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-NÉRGICOS Y MUSCARINICOS • ÓXIDO NÍTRICO

39. ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ? Duloxetina La motoneurona del núcleo de ONUF controla la función uretral. Son neuronas cortas con perfil neuro químico con alta concentración de 5HT y N.A en la terminales Aumenta la actividad del esfínter uretral sin afectar la sinergia detrusor-esfínter

43. MEDICAMENTOS II Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE. La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso. No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.

45. TOXINA BOTULINICA • ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA

48. BOTOX EN DISINERGIA D-E

50. MECANISMO DE ACCIÓN