Úvodní fakta • Nejčastější příčina akutní bolesti břicha vyžadující chirurgickou intervenci v západních zemích • maximum incidence ve 2.dekádě • Atypické příznaky - diagnostické pochyby a odklad léčby. • UZ a CT - hlavní pomocná diagnostická zobrazovací metoda • Celková přesnost diagnostiky – 80%
Radiologická anatomie • Hraniční hodnoty stěny- 3mm • celková šíře do 6mm. • Při kompresi UZ sondou užší • Posteromediální strana caeka, 3 cm pod Bauhinskou chlopní.
Variabilní uložení • retrocaekální • praecekalní • subcaekální • laterocaekální • retroileální • subhepatální • pánevní • Ileocaekální, mediocaekální
Patogeneze, klinika • Viscerální bolest v epigastriu a periumbilikálně. • Nausea a vomitus. • Migrace bolesti do pravého hypogastria – trvající somatická výrazná bolest. Jakmile intraluminální tlak v apendixu převýší kapilární perfusní tlak, dojde k venosní stagnaci, arteriální kompresi a ischemii tkáně. Rozvíjí se transmurální zánět.
UZ • metoda komprese UZ sondou • lokální max. bolestivost • rebound fenomén • slepě končící tubulární struktura se stratifikovanou stěnou, aperistaltická, nekompresibilní • hypervaskularizace v Doppler modu výrazně podporuje diagnózu • se zánětlivou aktivitou proporcionálně roste intenzita signálu při barevném Dopplerovském zobrazení.
CT Intravenózní kontrastzvyšuje výtěžnost vyšetření. Vhodné je jednofázové vyšetření odpovídající portovenosní fázi. • doplňková diagnostickámetoda. • senzitivita 90-100% • užitečné u podezření na perforaci apendixu – zobrazení periapendikálního zánětlivého procesu. • celá břišní dutina vzhledem k dif.dg.
Orální kontrast – zbytečně prodlužuje vyšetření, ztěžuje přípravu před event chirurgickým zákrokem. U mladších 14 let a u těhotných je vhodná jako metoda 1.volby UZ, alternativou u těhotných je MR bez kontrastní látky (USA).
Typy zánětu apendixu • Katarální zánět – prosáknutí stěny, hypervaskularizace • Ulcerophlegmonosní – ulcerace sliznice, zesílení, infiltrace stěny, zánětl. Reakce v okolí Flegmóna • Gangrenosní – nekrosa s druhotným přestupem bakterií do stěny (snadná perforace) Barevný dopler může odhalit sníženou vaskularizaci nebo chybění perfuze!
Perforace • často se jižnedaří na UZ zobrazit typickou strukturu - nejužitečnější je nález prosáknutí okolního tuku v podobě echogenní masy! • Při přímé perforaci do dutiny břišní se rozvíjí peritonitida. • Lokalizovaná perforace může vytvořit vzduchovou kapsu v okolí porušené stěny. Krytá perforace vzniká při ohraničení TI, caekem a omentem. -pericaekální flegmóna (atb) -abscesová formace (možná drenáž pod CT)
Distální apendicitida normální vzhledproximálního apendixu. • Obturující apendikolit může tvořit hranici mezi normální kolabovanou částí obsahující kontrastní materiál nebo plyn, a abnormálním distálním segmentem.
Diferenciální diagnostika • Akutní terminální ileitis • Ileokolitida se sekundárním zánětem slepého střeva! • Crohnova nemoc • Mesenteriální lymphadenitis • Neutropenická kolitida (typhlitis) • Pravostranná divertikulitida, divertikulitida apendixu • Ischémie a obstrukce kolon, invaginace • Ingesce cizího tělíska • Volvulus caeka • Tu infiltrace caeka • U dospělých třeba uvažovat i akutní cholecystitis, pancreatitis; divertikulitidu sigmoidea • Urogenitární nemoci ( ruptura ovariální cysty..)
??? objemný útvar v oblasti caeka s kalcifikovanou stěnou
dle CT tubulární formace bez akutních zánětlivých změn v okolí • chronicky zánětlivě změněný appendix s patol. obsahem, s kalcifikovaným cystoidem ?
Operace: susp. mukokéla apendixu Nutná resekce baze céka k bezpečnému odstranění celého tumoru Histologický nález: Appendicitis chronica fibrosa, chronické městnání kalcifikujícího obsahu s hlenem - objemná mukokéla apendixu. Stěna odoperovaného útvaru je tvořena pouze vazivem. Nádor nezjištěn.
Mucocele apendixu Lumen apendixu distendované mucinózním obsahem. • různé histopatologické jednotky - fokální nebo difúzní hyperplazii sliznice, mucinózní cystadenom a mucinózní cystadenokarcinom. • Ruptura mucocele může vést ke vzniku tzv. pseudomyxoma peritonei. • Vzácný nález - 0,25 % appendektomií. • U žen je asi čtyřikrát častější než u mužů, průměrný věk 55 let. • Bolest v pravém hypogastriu, často asymptomatické. • Maligní potenciál - preoperativní diagnóza vede k odlišným chirurgickým technikám !
Crohnova choroba Zesílení mukózy, stratifikace stěny při aktivním onemocnění. -comb sign -creeping fat sign Je třeba odlišit fistulující formu
Infekční ileitida Yersinia enterocolitica 32y, RLQP, horečka, krvavý průjem CT nález ukazuje značně zesílené terminální ileum se stratifikací stěny.
Neutropenická kolitida (typhlitis) Poškození převážně mukózy, klasicky pravé colon, může být ale zasaženo i ileum a transversum. Typický je delší úsek postižení caeka a ascendens a větší symetričnost nálezu než u sekundárně zánětlivých změn při apendicitidě. CT 14leté pac. s leukemií (RLQP, průjem, horečka V průběhu chemoterapie) zesílení stěny caeka Pericaekální lymfadenopatie
Pravostranná divertikulitida Divertikulitida apendixu
Mesenteriální lymfadenitida Může být sekundární: -systémové zánětlivé onem. -terminální ileitida -LE Ischemická kolitida Plicní okno ukazuje pneumatosis coli caeka a pravého colon a melé množ. pneumoperitonea.
terén divertikulózy sigmoidea Ingesce cizího tělíska Drobný absces Rybí kost
Volvulus caeka Dilatované caekum Stočené kolem vlastní osy Stočení cév
