Chấn thương cột sống

1. Chấn thương cột sống BS HOANG TRONG AI QUOC, KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ, VIETNAM 2011

2. Mục tiêu • Mô tả cấu trúc giải phẫu và sinh lý cột sống • Đánh giá một bệnh nhân nghi ngờ có CTCS. • Nhận biết các dạng thường gặp của CTCS và hình ảnh XQ. • Qui tắc NEXUS và Canada. • Nhận biết gãy cột sống vững và mất vững. • Kiểm soát hợp lý CTCS trong những giờ đầu.

3. Tổng quan • CTCS, dù có hay không có thương tổn thần kinh phải luôn luôn được nghĩ tới ở bệnh nhân: • Đa chấn thương. • Chấn thương vùng trên xương đòn. • Tuổi, giới: • 65-80% ở nam giới. • 60% ở tuổi 16-30 . • Cơ chế (theo tỉ lệ giảm dần) • Tai nạn xe máy • Té ngã • Vết thương xuyên thấu • Tai nạn trong thể thao

4. Tổng quan • 40% các trường hợp CTCS có thương tổn thần kinh đi kèm với tổn thương tuỷ sống thoáng qua hoặc vĩnh viễn. • Nhiều trường hợp chấn thương đốt sống mà không có tổn thương tuỷ. • 10-15% có các tổn thương khác ở xa cột sống hoặc ở các đống sống xa. • Các đốt sống bị dễ tổn thương nhất. • C5-C7 • C1-C2 • T12-L2

5. Giải phẫu và sinh lý • Cột sống: 7 đốt sống cổ, 12 ngực, 5 lưng và các đốt sống cùng- cụt. • Các đốt cổ dễ bị tổn thương nhất. • Chỗ nối ngực-lưng: bản lề giữa vùng ngực kém cơ động- các đốt lưng vững chắc hơn • dễ bị tổn thương: 15% các CTCS ở vùng này.

6. Cột sống cổ 7 đốt Rất linh hoạt C1: đốt đội C2: đốt trục Giải phẫu và sinh lý

7. Giải phẫu và sinh lý • Cột sống ngực • 12 đốt • Các xương sừơn • Góp phần tạo khung cứng cho lồng ngực • Cột sống lưng • 5 đốt, lớn nhất. • Chịu đựng phần lớn trọng lượng • Các đốt cùng • 5 đốt hàn kết, gắn với xương chậu • Các đốt sống cụt • 4 đốt hàn kết với đốt cùng

8. Giải phẫu và sinh lý • Thân đốt sống • Mặt sau góp tạo lỗ ống sống • Kích thước tăng từ cổ đến cùng. • Gai bên và gai sau. • Ống sống chứa tuỷ sống. • Đĩa đệm: chống sốc/hấp thụ chấn động. • Liên kết giữa các cung sau, gai ngang và gai sau • Liên kết giữa các thân đốt 􀁺 dọc trước 􀁺 dọc sau 􀁺 gai sau-bên

9. Giải phẫu và sinh lýTuỷ sống • Chấm dứt ở L1 • Có 3 cột có thể đánh giá được trên lâm sàng. - Cột tuỷ- vỏ. - Cột đồi thị- tuỷ. - Cột sau. • Tổn thương tuỷ hoàn toàn: không có cảm giác và vận động dưới vị trí tổn thương. • Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: vẫn còn 1 phần chức năng cảm giác và vận động, tiên lượng phục hồi tốt hơn.

10. Giải phẫu và sinh lýTuỷ sống • Tuỷ ngực và lưng : Các sợi thần kinh giao cảm. • Tuỷ cổ và cùng: các sợi thần kinh phó giao cảm.

11. Giải phẫu và sinh lýCác đường dẫn truyền tuỷ sống • Cột tuỷ-đồi thị (Trước bên) • Chuyển các xung động tk cảm giác đau, nhiệt và sờ. • Bắt chéo ở tuỷ. Cột bên: dẫn truyền xung động đau và nhiệt. Cột trước: các xung động sờ và áp lực.

12. Giải phẫu và sinh lýCác đường dẫn truyền tuỷ sống • Hệ thống dẫn truyền đi lên (tiếp nhận) • Cột sau • Truyền các xung động cảm giác bên trong, vị trí, áp lực, rung và phân biệt hai điểm. • Bắt chéo ở hành tuỷ từ bên này sang bên kia đến bán cầu não.

13. Anatomy and physiologySpinal Cord Pathways • Hệ thống dẫn truyền vận động đi xuống (phản hồi) • Dẫn truyền các xung động vận động từ não đến cơ thể. • Bó tháp: Vỏ- tuỷ và vỏ- hành tuỷ. • Bó vỏ- tuỷ • Tạo các vận động tự phát và các hoạt động cơ xương. • Bắt chéo ở hành tuỷ. - Bó ngoại tháp

14. Ví dụ về con đường nhận cảm và vận động Đến đồi thị và vỏ não (cảm nhận) Bó tuỷ đồi thị Vỏ vận động Vỏ não Bó sau Bó vỏ tuỷ Tuỷ sống LMN Đau- nhiệt Nhận biết bên trong(nhận thức) Mô phỏng con đường vận động (Bó vỏ tuỷ)

15. Các sợi thần kinh tuỷ sống • 31 đôi bắt nguồn từ tuỷ sống. • Dẫn truyền cảm giác và vận động. • Tên gọi là mức tuỷ sống mà nó bắt nguồn. • Cổ 1-8 • Ngực 1-12 • Lưng 1-5 • Cùng 1-5 • Cụt 1

16. Mức tuỷ • C2 – C7 = đốt sống+1 mức tuỷ • T1 – T6 = đốt sống +2 • T7 – T9 = đốt sống +3 • T10 = L1, L2 • T11 = L3, L4 • L1 = sợi tk cùng cụt

17. Các chỉ điểm trên da và cơ

18. Các chỉ điểm trên da và cơ • Vùng chỉ điểm trên da là nơi phân bố các đầu mút tk của cùng một rễ tk. Giúp đánh giá mức tuỷ tổn thương

19. Các chỉ điểm trên da và cơ • C5: cơ delta/nhị đầu • C6: duỗi cổ tay • C7: duỗi khuỷu • C8: gấp ngón tay • T1: dạng ngón tay • L2: gấp đùi • L3: duỗi gối • L4: gấp cổ chân • L5: duỗi ngón chân cái • S1: duỗi cổ chân

20. Cơ chế chấn thương • Nén • Ngửa • Gấp • Xoay • Gập bên • Xoay • Xuyên thấu

21. Đánh giá lâm sàng • Nhìn và sờ: từ chẩm tới cụt • Sự gồ lên của các đốt sống • Lỗ hổng hoặc gián đoạn (cả 2 đều hiếm gặp) • Phù nề và trầy xứơc • Co cứng của các cơ liên quan • Khám thần kinh • Cảm giác • Vận động • Phản xạ

22. Thăm Khám chung • Nhận cảm: các chỉ điểm trên da • Vận động: Các cơ chỉ điểm

23. Thăm khám • ABCs • Đường thở và/hoặc tổn thương thông khí • Không có khả năng duy trì đường thở • Không thở • Thở bằng cơ hoành • Thương tổn tim mạch • Sốc thần kinh • Hạ HA và chậm nhịp tim • Da ấm và khô • Giảm tưới máu • Tình trạng thần kinh: • Mức độ tỉnh táo

24. Các tổn thương của tuỷ sống Tổn thương nguyên phát Xảy ra ở thời điểm chấn thương Có thể gây nên Ép tuỷ Tổn thương trực tiếp Ngăn cản dòng máu đến tuỷ Tổn thương thứ phát Xảy ra sau tổn thương nguyên phát Có thể gây nên Sưng nề/viêm Thiếu máu Di chuyển mảnh vỡ

25. Chấn động tuỷ và giập tuỷ Mất tạm thời các chức năng qua trung gian tuỷ Chèn ép tuỷ Giải ép cần được làm để giảm thiểu tổn thương vĩnh viễn (có thể có) Rách tuỷ Tổn thương vĩnh viễn phụ thuộc vào mức độ tàn phá Chảy máu Có thể gây thiếu máu cục bộ Các tổn thương của tuỷ sống

26. Các tổn thương của tuỷ sống • Cắt ngang tuỷ • Hoàn toàn • Tất cả các bó bị phá vỡ • Chức năng qua trung gian tuỷ bên dưới chỗ cắt bị mất vĩnh viễn • Khẳng định sau 24 h • Có thể có • Liệt tứ chi:mất vận động và/hoặc cảm giác ở mức tuỷ cổ • Liệt 2 chân: mất vận động và/hoặc cảm giác ở ngực,lưng,cùng

27. Các tổn thương của tuỷ sống • Cắt ngang tuỷ • Không hoàn toàn • Một số bó và chức năng vẫn còn • Khả năng hồi phục cao • Có thể có hội chứng • Brown-Sequard • H/c tuỷ trước • H/c tuỷ trung tâm

28. Hội chứng Brown Sequard • Tổn thương tuỷ không hoàn toàn • Tổn thương một bên tuỷ (cắt ngang 1 nửa) • Thường do xuyên thấu hoặc trật khớp đốt sống • Tàn phá toàn bộ các bó cùng bên • Tiên lượng phục hồi khác nhau

29. Hội chứng Brown Sequard • Các dấu chứng có thể • Mất cùng một bên các chức năng vận động, cảm nhận vị trí, rung và sờ • Mất đối bên cảm nhận đau và nhiệt • Rối loạn chức năng bàng quang và ruột (thường trong thời gian ngắn)

30. Hội chứng tuỷ trước • Hội chứng động mạch tuỷ trước • ĐM cung cấp máu cho 2/3 trước của tuỷ đến từ vùng trên của tuỷ ngực • Nguyên nhân do mảnh xương vỡ hoặc chèn ép ĐM tuỷ trước

31. Hội chứng tuỷ trước • Các dấu chứng có thể • Mất chức năng vận động và chức năng cảm giác nhiệt ,châm kim- ở các mức độ khác nhau. • Mất chức năng vận động và cảm giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác sờ. • Cảm giác vị trí và cảm giác rung duy trì.

32. Hội chứng tuỷ trung tâm • Thường do sự duỗi quá mức cột sống cổ • Các dấu chứng • Yếu hoặc dị cảm ở tay, cơ lực bình thường ở chân. • Rối loạn chức năng bàng quang ở nhiều mức độ.

33. Hội chứng đuôi ngựa • Tổn thương các rễ thần kinh lưng và cùng trong ống tuỷ. • Thường do gãy xương dưới mức L2 • Các rối loạn biểu hiện phụ thuộc vào mức tổn thương. • Các dấu chứng • Liệt mềm ở phần thấp của cơ thể. • Rối loạn chức năng ruột và bàng quang.

34. Sốc tuỷ • Tạm thời mất chức năng tự động của tuỷ ở mức tổn thương Thường là hậu quả của tổn thương tuỷ cổ hoặc tuỷ ngực cao. • Các ảnh hưởng có thể thoáng qua và hồi phục sau vài giờ-vài tuần • Biểu hiện • Liệt mềm từ ngọn đến vị trí tổn thương. • Mất chức năng tự động tuỷ • HA thấp hoặc thấp tương đối • Giãn mạch • Mất kiểm soát bàng quang và ruột • Cương cứng • Mất điều hoà nhiệt • Da ấm, hồng và khô dưới vị trí tổn thương • Nhịp tim tương đối chậm

35. Hội chứng tăng phản xạ tự động • Ở bệnh nhân chấn thương tuỷ (thường ở mức cao hơn T-6) sau vài tuần đến vài tháng • Là sự thích nghi của hệ thống mạch máu đối với việc mất trương lực giao cảm • Làm HA trở lại bình thường • Biểu hiện • Tăng HA kịch phát, có thể gây đau đầu dữ dội • Rối loạn thị lực • Chảy mồ hôi và đỏ da ở trên mức tổn thương • Xung huyết mũi • Buồn nôn • Chậm nhịp tim • Căng bàng quang hoặc trực tràng

36. Ảnh hưởng lên các hệ thống cơ quan khác • Giảm thông khí vì liệt: • Các cơ liên sườn • Cơ hoành • Mất cảm giác đau có thể che lấp tổn thương: • Chấn thương bụng– không có chướng bụng hay phản ứng thành bụng • Chấn thương bên dưới

37. Mức độ tổn thương thần kinh • Tổn thương trên T-1------- liệt tứ chi • Tổn thương dưới mức T-1-------liệt 2 chân • Liệt hoàn toàn • Liệt không hoàn toàn • Dấu hiệu tổn thương không hoàn toàn có thể là: • Bất kỳ sự nhận cảm nào (bao gồm cả cảm giác vị trí) or hoặc vận động tự chủ ở phần chi bên dưới. • Duy trì vận động hoặc cảm giác hậu môn (Sacral sparing)

38. Hình thái • Chấn thương cột sống có thể được mô tả như • Gãy xương • Trật khớp gãy xương • Tổn thương tuỷ sống không có biểu hiện bất thường trên XQ (SCIWORA) • Tổn thương xuyên thấu • Các tổn thương có thể vững hoặc không vững • Tất cả các bệnh nhân có biểu hiện tổn thương trên XQ và có dấu hiệu thần kinh nên được xem như chấn thương CS mất vững cho tới khi được chứng minh.

39. Xét nghiệm hình ảnh • Bệnh nhân nào cần XQ cột sống cổ ? • Hai qui tắc giúp tiếp cận • NEXUS -The National Emergency X- Radiograph Utilization Study • Qui tắc chụp CS cổ Canada (Canadian C-Spine rules)

40. Hình ảnh: NEXUS • Nghiên cứu hồi cứu giúp xác định qui tắc quyết định chụp XQ CS cổ ở bệnh nhân chấn thương • Hoffman, N Engl J Med 2000; 343:94-99

41. NEXUS • Tiêu chuẩn NEXUS: 1. Không có sưng nề ở dọc cột sống, mặt sau 2. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú 3. Tỉnh táo (GCS = 15) 4. Không có bằng chứng ngộ độc (thuốc hoặc rượu) 5. Không có tổn thương/đau gây nhầm lẫn

42. NEXUS • Bất kỳ bênh nhân nào có đủ 5 tiêu chuẩn trên đều được xem như có nguy cơ thấp về chấn thương CS cổ và như vậy không cần XQ CS cổ • Bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu chuẩn trên: XQ được chỉ định ở các tư thế trước –sau, bên và bộc lộ mõm nha

43. Kết quả của nghiên cứu NEXUS • 34,069 bn được đưa vào nghiên cứu • 818 bn có tổn thương có ý nghĩa trên XQ CS cổ • 810 bn được được phát hiện bởi qui tắc • 8 bn được xác định như có nguy cơ thấp nhưng thực tế có tổn thương trên XQ

44. NEXUS • Độ nhạy 99% • Giá trị dự báo âm tính 99.8% • Đặc hiệu 12.9% • Giá trị dự báo dương tính 2.7% • Nghiên cứu được tiếp nhận tốt

45. Qui tắc Canada về cột sống cổ Nghiên cứu tiến cứu trong đó bn được đánh giá 20 dấu hiệu lâm sàng chuẩn hoá như một tiêu chuẩn cần có để chụp XQ CS cổ. Stiell I. JAMA. 2001; 286:1841-1846

46. Các qui tắc như sau….. 1. Có yếu tố nguy cơ cao nào để chụp XQ không? • Tuổi>65 • Cơ chế chấn thương nguy hiểm • Dị cảm Nếu CÓ -> XQ

47. Các qui tắc như sau….. 2. Có bất kỳ yếu tố nguy cơ thấp nào cho phép tiến hành một số đánh giá cần tới sự vận động? • Tông vào sau đuôi xe trong tai nạn xe cộ • Ngồi được ở phòng cấp cứu • Đi lại được ở bất kỳ lúc nào • Xuất hiện đau muộn ở cổ • Không có sưng nề ở dọc CS cổ NẾU KHÔNG CÓ -> XQ

48. Các qui tắc như sau….. 3. Bệnh nhân có khả năng tự vận động cổ hay không? NẾU CÓ -> KHÔNG XQ

49. Kết quả của nghiên cứu Cananda về CS cổ • 8,924 bệnh nhân • Độ nhạy 100 % cho việc phát hiện 151 trường hợp chấn thương CS cổ quan trọng về lâm sàng • Độ đặc hiệu 42.5 % • Được cho là qui tắc có độ nhạy cao trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn thương.

50. Qui tắc Canada về CS cổ trong việc cảnh báo và khu trú các bệnh nhân chấn thương liên quan đến CS cổ. • Có yếu tố nguy cơ cao nào cần tới XQ không? • Tuổi>65yrs, hoặc • Các cơ chế chấn thương nguy hiểm, hoặc • Dị cảm ở các chi KHÔNG CÓ Có yếu tố nguy cơ thấp khi khám xét vận động? • Tông sau đuôi xe, hoặc • Ngồi được trong phòng CC, hoặc • Đi lại được bất kỳ lúc nào, hoặc • Xuất hiện đau muộn ở cổ, hoặc • Không có sưng nề ở dọc CS cổ KHÔNG XQ KHÔNG LÀM ĐƯỢC CÓ Có thể chủ động xoay cổ? • 450 qua phải hoặc trái CÓ Không XQ From Stiell I et al JAMA Oct 2001