1 / 74

In pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per carcinoma duttale in situ:

EdiVoteStart. EdiVoteStop. Standard. In pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per carcinoma duttale in situ:. deve essere sempre effettuata la RT postoperatoria sulla mammella

glenna-jacobs
Télécharger la présentation

In pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per carcinoma duttale in situ:

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. EdiVoteStart EdiVoteStop Standard In pazienti sottoposte a chirurgia conservativa per carcinoma duttale in situ: • deve essere sempre effettuata la RT postoperatoria sulla mammella • il trattamento radiante può non essere somministrato in sottogruppi selezionati di pazienti a prognosi favorevole • può essere valutato l’impiego dell’ irradiazione parziale • tutte le risposte sono vere 25% 25% 25% 000 25% 020

  2. EdiVoteStart EdiVoteStop Standard Nella overview del 2010, la radioterapia ha determinato, nelle pazienti con DCIS, una riduzione del rischio di recidiva locale indipendentemente da: • Età della diagnosi • Stato dei margini • Dimensione della malattia • Tutti i fattori indicati 000 020

  3. TrattamentoMultidisciplinare del Carcinoma Duttale in Situ CynthiaAristeiSezione di Radioterapia Università degli Studi di Perugia

  4. CARCINOMA DUTTALE IN SITU • Malattia indolente • Aumento incidenza del 500% dal 1983 al 2003 SUCCESSIVAMENTE Riduzione in donne di età ≥ 50 anni Continuo aumento in donne di età < 50 anni Kerlikovske, JNCI 2010

  5. CARCINOMA DUTTALE IN SITU Nel 30%-50% dei casi evolve, se non trattato, in una forma infiltrante (processo stocastico) Overdiagnosi Overtrattamento DECISIONE TERAPEUTICA

  6. OPZIONI TERAPEUTICHE TERAPIA LOCALE CHIRURGIA CONSERVATIVA MASTECTOMIA ± RT TERAPIA SISTEMICA ORMONOTERAPIA

  7. MASTECTOMIA • Trattamento standard fino agli anni ’70 • In casistiche recenti utilizzata nel 26-39% dei casi • Assicura la guarigione in circa il 98% dei casi • Cause d’insuccesso: - Persistenza di residuo ghiandolare - Non riconoscimento di un focolaio invasivo

  8. MASTECTOMIA: INDICAZIONI • Malattia multicentrica • Calcificazioni diffuse alla mammografia • Lesioni ≥ 4-5 cm (rapportodimensioni T/volume mammella) • Margininon negatividopochirurgiaconservativa • Controindicazioni ad effettuare RT • Risultati cosmetici insoddisfacenti con chirurgia conservativa • Scelta della paziente Mokbel, Cutuli, LancetOncol 2006 Sakorafas, Tsiotou, CancerTreatRev2000 Moranet al. Breast J 2012

  9. Trattamento dell’ascella Il rischiodimetastasiascellariaumenta se presenti: lesionigrandi, palpabili malattia ad alto grado crmicroinvasivo LN sospettiall’ecografia In questicasi e in pazientisottoposte a mastectomia BIOPSIA LINFONODO SENTINELLA Dominguez, AnnSurgOncol, 2007 Van Deurzsn, EJC 2007 Tunon-de-Lara, The Breast Journal, 2008 Sakr, The Breast Journal, 2008 Moran, The Breast Journal 2012

  10. CHIRURGIA CONSERVATIVA + RADIOTERAPIA trattamento standard

  11. GLI STUDI RANDOMIZZATI NSABP B-17 1985-1990 EORTC 10583 1986-1996 UK – ANZ 1990-1998 SWEDISH 1987-1999 courtesyof Dr. Cutuli

  12. NSABP B-17 EORTC 10583 SWEDISH TRIAL EMDIN, Acta Oncol 2006, 45: 536 RINGBERG, EJC 2007, 43: 291 HOLMBERG, JCO 2008, 26:1247 FISHER: NEJM 1993, 328 : 1581Sem Oncol 2001, 28 : 400 JULIEN, LANCET 2000, 355 : 528BIJKER: JCO 2001, 19 : 2263 JCO 2006, 24 : 3381 PAZIENTI ELEGIBILI CON DCIS • CHIRURGIA • CONSERVATIVA • + • RT (50Gy/25 f.) • Swedish 54Gy split course CHIRURGIA CONSERVATIVA

  13. Studio UK / ANZ RT+TAM SCELTA 2 x 2 TAM RT IN STUDIO - - TAM RT si OK x TAM - - RT no TAM SCELTA 1 - - TAM si RT OK x RT - - TAM no RT RT (50Gy/25 f.) - - courtesyof Dr. Amichetti Houghton, Lancet 362:95, 2003

  14. GLI STUDI RANDOMIZZATI

  15. META ANALISI: • 4 STUDI RANDOMIZZATI • Analisicumulativa di 3665 pazienti • Conclusioni : - RT riduce il rischiorelativo di LR  60% dopo CS - RT non ha alcunimpatto su incidenza di: metastasi a distanza overallsurvival VIANI, Radiat Oncol 2007, 12-28

  16. META ANALISI: • 4 STUDI RANDOMIZZATI • Analisirelativa a 3925 pazienti • Conclusioni : - RT riduce il rischiodi LR (IC o DCIS) del 51% dopoCS - Non è stata dimostrataun’aumentataincidenza di tossicitàdopo RT, anche se in alcunistudiquesta non è riportata Goodwin, Cochrane Collaboration, 2009

  17. Median follow up: 8.9 woman-years

  18. p<0.004

  19. SWEDISH TRIAL: update at a mean FU of 8.4 years • Correlazione tra efficacia della RT e età • Riduzione rischio assoluto di eventi omolaterali: 6% in donne giovani 18% pz età ≥ 65 aa Holmberg, JCO 2008

  20. SWEDISH TRIAL: update at a mean FU of 8.4 years Risultati interpretati con cautela: Possono indicare una minore responsività alla RT in donne giovani, piuttosto che un fattore intrinseco di aumentato rischio legato all’età. IMPEGO DEL BOOST AVREBBE POTUTO MIGLIORARE I RISULTATI? Holmberg, JCO 2008

  21. EBCTCG, JNCI Monograph 2010

  22. EBCTCG, JNCI Monograph 2010

  23. EBCTCG, JNCI Monograph 2010

  24. PROBLEMATICHE APERTE OMISSIONE RT IRRADIAZIONE PARZIALE IPOFRAZIONAMENTO BOOST ORMONOTERAPIA

  25. La RT può essere omessa in sottogruppi di pazienti con DCIS? • No impatto su OS • Riduzione morbilità • Costi RT e liste di attesa CONTRO PRO • 50% delle recidive infiltranti • EBCTCG metanalisi: 1 morte malattia-relata evitata per ogni 4 recidive prevenute con la RT Lancet 2005

  26. STUDIO PROSPETTICO DEL JOINT CENTER (1995-2002) • 158 pazienti, DCIS < 2,5 cm, margine > 1cm, grado 1 o 2 Etàmediana : 51 anni (range 35-81) FU mediano : 40 mesi Risultati: 13 RL [8.3%](9 DCIS / 4 IC)Tasso annuale di RL : 2,4%(12.5% a 5 anni) WONG JS, JCO 2006, 24 : 1031 In base ai risultati dello studio NSABP B-17 si può ipotizzare un raddoppio del rischio di LR ad un FU di 12 anni 12.5% ~ 25% Smith, Expert Rev Anticancer Ther, 2008

  27. « These results suggest that until more favorable subgroups can be reliably indentified, patients who want breast preservation are more effectively treated with wide excision and RT » • Potrebbe esserci un sottogruppo di pazienti con DCIS con rischio di recidiva così basso, nei quali la RT potrebbe essere omessa. • A tutt’oggi questo sottogruppo non è stato ancora individuato Wong, JCO 2006, 24 : 1031 Solin, JCO 2006, 24:1017

  28. 682 pazientitrattate con BCS dal 1997 al 2002 (+/- TAM > 2000) • EtàMediana: 60 anni (28-88) e 59 anni (33-87) • FU Mediano : 6.3 anni A) DCIS  2.5 cm / NG 1-2 (n=558) B) DCIS  1 cm / NG 3 e comedonecrosi (n= 103) • In tutti i casi: - Margini ≥ 3 mm - Mammografia post operatoria - Revisionecentralizzatavetrini (95%) 2 COORTI: Hughes, JCO 2009

  29. EXCISION WITHOUT RADIATION (+/-TAM) LOW OR INTERMEDIATE GRADE DiametroMediano : 6 mm (1-25) Hughes, JCO 2009

  30. EXCISION WITHOUT RADIATION (+/-TAM): HIGH GRADE DiametroMediano : 5 mm (2-10) Hughes, JCO 2009

  31. Conclusioni Ad un FU relativamente breve di 6 anni il rischio di recidiva è: • Accettabile in pz con DCIS grado basso-intermedio • Alto in pz con DCIS ad alto grado Sola escissione inadeguata, ma campione piccolo

  32. STUDI RANDOMIZZATI • RTOG 98-04 (RTOG-CALGB) • UK DCIS II DCIS grado basso-intermedio Diagnosi mammografica Margini negativi > 3mm TAM a discrezione CS vs CS + RT CHIUSO PER MANCANZA DI ACCRUAL NEL 2006 CS + RT + TAM vs CS + TAM Pz a basso rischio, ER+: G 1-2, T< 30 mm G 3, T < 15 mm

  33. IRRADIAZIONE PARZIALE • DCIS è stato considerato un criterio di esclusione in studi di PBI, per la sua multicentricità • Multicentricità: range 0%-47%, in relazione a diagnosi (mammo vs clinica) dimensioni (cut-off 2.5 cm), istologia, necrosi tumorale Fentiman, Eur J Surg Oncol, 1986 Schwartz, Arch Surg 1986 Lagios, Cancer, 1982

  34. IRRADIAZIONE PARZIALE La malattia recidiva in prossimità della sede iniziale nel 76%-94% dei casi Non aumentata incidenza di recidiva in DCIS piccoli, unifocali, di basso grado, escissi con margini adeguati, in pazienti non giovani trattate con PBI Amichetti, Tumori 1999 Ringberg, EJSO, 2000 Cataliotti, DCIS BOOK, 2002 Vargas, IJROBP 2005 Arthur, Brachytherapy, 2000 King, Am J Surg, 2000 Kuske R&O, 2000 McHaffie, IJROBP 2011 Nelson, Am J SurgOncol 2009

  35. Raccomandazioni impiego PBI

  36. IPOFRAZIONAMENTO DELLA DOSE TRATTAMENTO SEMBRA ESSERE FATTIBILE E ASSOCIATO A MODESTA TOSSICITA’ ACUTA E TARDIVA Constantine, ClinBreastCancer, 2008 Wai, Cancer 2010 Williamson, R&O 2010

  37. RUOLO del BOOST nel DCIS Analisi retrospettiva in 373 pazienti ≤ 45 anni trattate dal 1978 al 2004 con CS 57 (15%) no RT 166 (45%) RT WB (dose mediana 50Gy –range 40-60) 150 (40%) RT WB + boost (dose mediana 60 Gy –range 53-76) Omlin, Lancet Oncology 2006

  38. Circa metà delle recidive infiltranti Omlin, Lancet Oncology 2006 Follow-up mediano 72 mesi (range 1-281)

  39. Fattori Predittivi per RL • Età ≤ 39 anni • Stato dei Margini • No Somministrazione RT e Dose RT Omlin, Lancet Oncology 2006

  40. CONCLUSIONI Limiti dello studio: retrospettivo no revisione centralizzata dei preparati istologici (no dato per margini, G, dimensioni T) La correlazione dose-risposta può rappresentare uno stimolo a condurre uno studio prospettico randomizzato Nel frattempo, considerare l’impiego del boost in pazienti giovani

  41. L’impiego del boost è raccomandato per migliorare il controllo locale specialmente in pazienti di età ≤ 50 anni NCCN 2008

  42. STUDI RANDOMIZZATI SONO IN CORSO • TROG - BIG 3-07 • BONBIS WBRT 50 Gy in 25 frazioni 42.5 Gy in 16 frazioni ± Boost 16 Gy

  43. OPZIONI TERAPEUTICHE • TAMOXIFEN TERAPIA SISTEMICA

  44. NSABP B-24 1804 PAZIENTI CS + RT 902 PLACEBO • 902 TAMOXIFEN 20 mg/die FISHER: Lancet 1999, 353:1993

  45. NSABP B-24: cumulative incidence a 7 anni Fisher, Semin Oncol 2001

More Related