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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

CARCINOMA DUCTAL IN SITU. Prof. Dr. Néstor C. Garello Profesor Adjunto - IIº Cátedra de Ginecología Universidad Nacional de Córdoba - Argentina.

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

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  1. CARCINOMA DUCTAL IN SITU Prof. Dr. Néstor C. Garello Profesor Adjunto - IIº Cátedra de Ginecología Universidad Nacional de Córdoba - Argentina

  2. Hasta que resolvamos definitivamente el MISTERIO DE LA PREVENCIÓN en el cáncer de mama, que AFORTUNADAS serían nuestras pacientes si le pudiésemos asegurar el diagnóstico de lesiones NOINVASORAS, NO PALPABLES Y POTENCIALMENTE CURABLES.

  3. 1980 2000 Frecuencia CDIS 3% 20-35% Tumor menor 10 mm 10% 30-35% Axila negativa (A.P.) 55% 75% Cáncer de Mama

  4. CDIS – Biopsias Radioquiúrgicas

  5. CDIS – Generalidades (I) • 50.000 casos en USA en el año 2004. • La mayoría no palpables y descubiertos por mamografía. • Es una proliferación de células cancerosas dentro del sistema ductolobulillar, sin invasión a la microscopía óptica. • Generalmente tienen una distribución segmentaria y unicéntrica; el pezón y región retroareolar están comúnmente comprometidos y con frecuencia son unifocales. • 20-30% de los cánceres detectables por mamografía son CDIS. Bleiweiss IJ, up-to date, 2004.

  6. CDIS – Generalidades (II) • Se destaca un notable  en el diagnóstico de CDIS subclínicos en mujeres < y > de 50 años, tanto blancas como negras. • La mamografía usualmente subestima el tamaño del CDIS. • Las microcalcificaciones son la presentación mamográfica más común. • Los CDIS pobremente diferenciados están asociados con calcificaciones vacías de grano grueso, las que comúnmente se desarrollan en los detritos necróticos del tumor. • Los CDIS bien diferenciados están usualmente asociados a microcalcificaciones finas y granulares. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast pp 233-240, 1997.

  7. CDIS – DIAGNOSTICO (I) • La mayoría de los CDIS (90-95%) se presentan con microcalcificaciones en la Mx; el 5-10% restante se manifiestan a través de masa palpable o derrame. • Cuando el diagnóstico es inducido por microcalcificaciones: CDIS (65%); CDIS con invasión inicial (32%); CDInv(4%). • Los focos de invasión se asocian más frecuentemente con calcificaciones en grupos más extensos ≥ 11mm (40%) vs 1-10mm (26%); calcificaciones lineales (44%) vs granulares (29%). Boughey JC, et al. The Oncologist 12:1276-1287; 2007.

  8. CDIS – DIAGNOSTICO (II) • La mamografía sigue siendo el método imagenológico de elección para el diagnóstico del CDIS. • En ciertos casos la RNM con gadolinio puede tener mayor sensibilidad que la mamografía: enfermedad residual (97% vs 87%); Ca. Invasor oculto (86% vs 14%) y lesiones multicentricas (94% vs 38%). • En estudios de autopsias se identificaron focos de CDIS en 10-15% de mujeres fallecidas sin diagnóstico de cáncer de mama. Boughey JC, et al. The Oncologist 12:1276-1287; 2007.

  9. Ca. Invasor Metts Modelo de carcinogénesis mamaria Baja frecuencia de Alt. Genéticas han sido demostradas en HDSA y tejido normal Valor Precursor ?? Hay pocos datos acerca de otras lesiones proliferativas (papilomas – Adenosis esclerosante, etc.) EPITELIO NORMAL HD Habitual (HDSA) HDA comparte alteraciones genéticas con CDIS y es probable parte de su espectro lesional. Mutación E-Cadherin. LOH y CGH indican similitud entre HLA y CLIS que representan precursores más que indicadores de riesgo. HDA Numerosas evidencias genéticas y moleculares CDIS (A.G.) precursor de Ca. Invasor. CDIS (B.G.) CDIS (A.G.) HLA - CLIS ?? Ca Lobulillar invasor Ca Ductal Invasor Variedades Especiales (Medular – Tubular) Lakhani, S.R. et al. J of Pathology 187:272-278, 1999.

  10. Transición de hiperplasia a carcinoma invasor de mama • CONCLUSIONES . . . • Modelos animales (MU – MTV HAN) proveen información acerca del desarrollo del Ca invasor a través de estados proliferativos. • Estudios Histopatológicos demuestran la presencia de cambios proliferativos (HDA – CDIS) asociados al Ca invasor; confiriéndoles mayor riesgo relativo para cáncer. • Datos genéticos (FISH – CGH – LOH) le confieren un fuerte ROL PRECURSOR al CDIS de alto grado quien comparte alteraciones con el Ca invasor, con similar tendencia para la HDA. Lakhani, SR ; Journal of Pathology 187:272-278 ; 1999.

  11. CDIS – Historia natural • Experiencia de Vanderbilt: 28 pacientes identificadas como portadoras de CDIS (pequeños, cribiformes, de bajo grado), luego de revisiones histológicas de biopsias presuntamente benignas y tratadas sólo con escisión local. • Seguimiento: 30 años. • 9/28 (32%) desarrollaron CDI en el mismo cuadrante, el primero luego de 15 años de la biopsia inicial. La historia natural puede requerir más de 20 años para desarrollarse totalmente y en aquellas pacientes que no son tratadas en forma definitiva se mantiene un riesgo sustancial. Page DL, et al. Cancer 76: 1197-1200, 1995.

  12. CDIS • HETEROGENICIDAD: • Clínica. • Radiológica. • Anátomo-patológica. • Biológica. • Terapéutica. • Evolutiva.

  13. CDIS – Orientación óptima y sección de la pieza operatoria

  14. CDIS – Clasificaciones … • MORFOLÓGICA:comedocarcinomas y no comedocarcinomas (cribiformes, papilares, micropapilares, sólidos). • BELLAMY:agrega a la morfológica el grado nuclear: bajo grado (GN1), alto grado (GN2-3). • HOLLAND:considera la diferenciación citonuclear, arquitectural y la polarización celular; bien diferenciados (necrosis rara), pobremente diferenciados (necrosis frecuente) Anthony S, et al. Am J Clin Pathol 115 (5); 2001.

  15. CDIS – Clasificaciones … • LAGIOS:considera grado nuclear, citoarquitec-tura y necrosis. • LEAL:toma en cuenta la morfología nuclear (GN: 1-2-3). • VAN-NUYS:los divide en alto grado (Grupo 3); no alto grado (Grupo 1: sin necrosis; Grupo 2: con necrosis). • De acuerdo a la morfología nuclear (G: 1-2-3) y presencia de necrosis en luz ductal. Anthony S, et al. Am J Clin Pathol 115 (5); 2001.

  16. CDIS – Índice pronóstico Van-Nuys (IPVN) • Toma en cuenta tres categorías asignándoles un scorer de 1 a 3 a cada una. * En el año 2002 se agregó la edad como cuarta categoría pronóstica. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast; pp 491-501; 1997. Silverstein M, Ductal Carcinoma In Situ of the Breast, 2nd edition, Lippincott, 2002, Chapter 45, pp. 459-473.

  17. CDIS – Índice pronóstico Van-Nuys (IPVN) • Análisis retrospectivo en mujeres tratadas con cirugía conservadora + RXT, sobrevida actuarial a 10 años. NOTA: el IPVN requiere ser validado por estudios prospectivos randomizados. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast; pp 491-501; 1997.

  18. CDIS – Características biológicas ALLRED DC – in Silverstein MJ: Ductal Ca in situ of the Breast. 2nd ed, Philadelphia. Lippincott, Williams and Wilkins 37-48, 2002

  19. CDIS - Recurrencias • DEPENDEN: • Extensión de la lesión. • Multicentricidad. • Extensión de la cirugía. • Bordes comprometidos. • Tipo histológico. • Grado nuclear. • Radioterapia.

  20. CDIS 172 pacientes: TC + RXT • 4% recidivas a 5 años • 9% recidivas a 8 años • Tiempo promedio: 62 meses Comedo + GN3: • 11% recidivas a 5 años • 20% recidivas a 8 años • Tiempo promedio: 38 meses 56% in situ 44% invasor Solin y cols. Cancer 71: 2532; 1993.

  21. CDIS - EORTC 10853 (I) • Revisión histológica 863/1010 casos. • Se confirmó Dx de CDIS en 775/863 (90%). • En 45 (5%) lesiones proliferativas benignas (22 EPSA y 23 adenosis esclerosante). • En 27 (3%) lesión invasora. • En 13 (1.5%) sospecha de invasión. • En 3 (0.5%) CLIS. Se pueden plantear dudas diagnósticas aún para patólogos experimentados en mastología. Bijker N, et al, J of Clin Oncol vol 19, Nº 8, pp: 2263-71; 2001.

  22. CDIS - EORTC 10853 (II) Recurrencias y Mtts luego de TC: • Recurrencia local: • Edad <40 años (P: 0.02). • Detección clínica CDIS (P: 0.008). • Variante sólida y cribiforme (P: 0.012). • Márgenes comprometidos (P: 0.0008). • Escisión sin RXT (P: 0.009). • Recurrencia invasora: • No relacionada con tipo de CDIS (P: 0.63). • Metástasis a distancia: • Mayores en CDIS poco diferenciados (P: 0.01). Bijker N, et al, J of Clin Oncol vol 19, Nº 8, pp: 2263-71; 2001.

  23. CDIS – TRATAMIENTO CONSERVADOR CON Y SIN RXT F - UP: 15 AÑOS Nº: 307 p:0.003 p:0.001 Adepoju LJ, et al. Cancer 106:42-50;2006.

  24. PROSPECTIVE STUDY OF WIDE EXCISION ALONE FOR DCIS OF THE BREAST Wong JS, et al – Harvard Medical School – Boston – USA JClin Oncol 24:1031-1036;2006. • Estudio prospectivo de una sola rama para CDIS favorables (G1-G2, ≤ 2.5cm, margenes ≥ 1cm) tratados con cirugía sin RXT. • N° Inicial 200 ptes.; Reclutadas 158 pacientes se suspendió el estudio dado el 2.4% anual de recurrencia ipsilateral (12% a 5 años), el 31% de ellas invasoras. PESE A CONSIDERAR MARGENES ≥ 1CM, LA TASA DE RECURRENCIAS LOCALES RESULTA ELEVADA EN CDIS PEQUEÑOS TRATADOS SIN RXT

  25. CDIS - ¿Qué conocemos ahora? • CDIS es considerado un precursor esencial del Ca Invasor. • CDIS tiene excelente pronóstico (1% de enfermedad Mtts). • La mastectomía asegura muy buen control local. La tumerectomía sola se asocia a un riesgo de recurrencia local de 1:4. El agregado de RXT disminuye este riesgo a la mitad (1:8). Burstein HJ. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002.

  26. CDIS¿Qué ocurre luego de la recurrencia? • La tasa de enfermedad Mtts luego de recurrencia invasora se vincula al tratamiento primario: • Mastectomía 40% • Tumorectormía + RXT 17% • Tumorectomía 9% Cutuli B, et al. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002.

  27. CDIS Un procedimiento seguro para conocer la extensión real de un CDIS, es a menudo dificultoso. El estado de los márgenes de resección es un fuerte factor pronóstico de recurrencia. Schnitt SJ, et al. Cancer 74: 1746-1751; 1994.

  28. CDIS - Estudio de los márgenes Tumorectomía + RXT (n: 894) • La impronta citológica fue de alta sensibilidad (99%) y especificidad (98%) para la evaluación intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos en el CDIS. 701 impronta citológica 193 histología convencional 1.3% 13.8% Recurrencia local Cox CE, et al. The Breast. Bland and Copeland 1998; pp 1118-1129.

  29. CDIS - Selección terapéutica • CONSIDERAR: … • Distribución del tumor en la mama. • Tamaño y extensión de la lesión. • Adecuada escisión. • Características histológicas.

  30. CDIS • La mastectomía cura el 98-99% de todos los CDIS sean detectados clínica o mamográficamente. • Estudios de mastectomías muestran 1-2% de recidivas. Algunos CDIS son más extensos de lo que aparentan en la mamografía y muy difíciles de extirpar completamente. Estas mujeres se beneficiarían con mastectomía y reconstrucción inmediata. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast 1997; pp 233-240.

  31. CDIS • Las recurrencias ocurren tempranamente en los comedo y más tardíamente en los nocomedo. • CDIS puede recurrir aún luego de 15 años. • La mitad de las recurrencias de los CDIS son invasoras. Cuando ocurren luego de mastectomía son casi siempre invasoras. Silverstein MJ. (ed) DCIS of the Breast 1997; pp 233-240.

  32. CDISCirugía conservadora + RXT y Recurrencias • Microcalcificaciones residuales en mamografía post biopsia. • Comedonecrosis. • Positividad de márgenes. • Edad <50 años. • Derrame sanguíneo por pezón. Collaborative Group Study. Cancer J Sci Am 2: 158-165; 1996.

  33. CDIS - NSABP B-17 Tumorectomía vs Tumorectomía + RXT • 80% de lesiones detectadas por mamografía. • Exigencia: márgenes negativos. Año 1997:814 pacientes. Follow-up: 90 meses (67-130 meses). • 151 Recurrencias ipsilaterales (18.5%); 46.4% invasoras. • Rec. Invasoras: c/RXT: 3.9% vs s/RXT: 13.4% (P: 0.000005). • Rec. In Situ: c/RXT: 8.2% vs s/RXT: 13.4% (P: 0.007). • Sobrevida global: c/RXT: 95% vs s/RXT: 94% (P: NS). Año 1999:623 pacientes. Follow-up: 8 años. • 137 recurrencias ipsilaterales (22%). • c/RXT: 13% vs s/RXT: 31% (p: <0.0001). • 61% reducción relativa. • Comedonecrosis factor importante de recurrencia. Mamounas E, et al. Proc Soc Surg Oncol 50: 7; 1997. Fisher B, et al. Cancer 86: 429-438; 1999.

  34. CDIS - NSABP B-24 • Tiempo medio follow-up: 74 meses. N: 1.804 CDIS  cuadrantectomía + RXT 902 con TMX 902 sin TMX (placebo) Fisher B, Lancet 353: 1993-2000; 1999.

  35. CDIS - NSABP B-24: Resultados •  Nº de eventos de cáncer a 5 años en grupo TMX vs No TMX (8.2% vs 13.4%; P: 0.0009). • La incidencia acumulativa de eventos de cáncer invasor en el grupo TMX fue 4.1% a 5 años (2.1% ipsilateral; 1.8% contralateral; 0.2% regional o distancia). • TMX cáncer invasor ipsilateral un 44%. • TMX cáncer invasor contralateral un 52%. El riesgo de cáncer ipsilateral fue menor, aún con márgenes (+) y necrosis. Fisher B, Lancet 353: 1993-2000; 1999.

  36. CDISReceptor estrogénico (RE) y recurrencia • En el NSABP B-24: TMX reduce 40% las recurrencias, independientemente del RE. • Sin embargo, en 676 pacientes del NSABP B-24 con determinación de RE y randomizadas a TMX vs Placebo; TMX mostró una clara reducción de recurrencias en ER (+) (P= 0.0002), mientras que en ER (-) las diferencias no tuvieron significación estadística (P: 0.51). … conocer los RE en CDIS, especialmente en los de alto grado, nos permitiría una indicación más racional del TMX … Allred CD, et al. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium – December 2002.

  37. CDIS • El CDIS no metastatiza, no es una enfermedad sistémica; por lo tanto el tratamiento local es muy importante!!! • Los objetivos de la cirugía conservadora son: • Remover todas las microcalcificaciones sospechosas. • Obtener márgenes negativos. • La tendencia a escisiones subóptimas en mujeres jóvenes está asociada con altas tasas de recurrencias. Silvertein MJ. (ed) DCIS of the Breast 1997; pp 233-240.

  38. CDIS

  39. CDIS Sakorafas GH, et al.Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 483– 497

  40. CDIS • En todos estos estudios la RXT reduce a la mitad las tasas de recurrencias locales tanto in situ como invasoras. • Ninguno ha podido demostrar sin embargo beneficios en la sobrevida. Sakorafas GH, et al.Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 483– 497

  41. CDIS “Nosotros necesitamos ayudar a la paciente a entender que su tratamiento está orientado a la prevención de una enfermedad que pone en riesgo su vida, el cáncer de mama invasor”. “La mujeres con CDIS creen que su riesgo de morir es similar al de las mujeres con cáncer invasor, pero no es así”. Baxter N. Cancer J Clin 54: 186-187; 2004.

  42. CDIS - Opciones terapéuticas Mastectomía: • Lesiones multicéntricas. • Microcalcificaciones sospechosas difusas y extensas. • Márgenes comprometidos persistentes. • Mamas pequeñas con lesiones extensas. • Contraindicaciones para RXT o RXT previa. Tumorectomía + RXT: • Lesiones localizadas (mamografía – clínica). • Lesiones <4 cm. Tumorectomía sola: • Lesiones pequeñas, bajo grado, con márgenes amplios (> 1 cm). Cuidadosa evaluación de riesgos y beneficios con la paciente. Morrow M, et al. Cancer J Clin 52: 256-276; 2002.

  43. Cirugía conservadora

  44. Cirugía conservadora

  45. Mastectomía con conservación de piel

  46. Mastectomía con conservación de areola y pezón

  47. CONCLUSIONES: • En los casos con diagnóstico de DIN: • Nunca realizar vaciamiento axilar. • Solo investigar GC en casos particulares. • En casos con GC + no realizar vaciamiento axilar hasta no tener la información diferida del componente invasor.

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