LE PROCESSUS DE SOINS

1. Etapes méthodologiques LE PROCESSUS DE SOINS

2. Réaliserun recueil de données(le plus exhaustif possible). 1ère étape :

3. Partir de l’analyse du questionnaire méthodologique rempli par vous en début d’année… • … Pour élaborer ensemble une grille de recueil de données…

4. Moyens utilisés pour élaborer un recueil de données en vue d’une démarche de soins147 UI • Connaissances sur le patient (identité, situation familiale, motif d’hospitalisation, mode de vie, ATCD, etc…) 40 UI • Rencontres et entretiens réalisés avec le patient (20), sa famille et/ ou son entourage (14)‏ • Observation du patient (17)‏ • Dossier de soins infirmiers (17)‏ • Dossier médical (9)‏ • Informations recueillies auprès du personnel soignant (10)‏ • 14 besoins V.HENDERSON (3)‏ • Recherche dans la documentation médicale (Vidal…) ou autre (carnet de santé) (6)‏ • Trier, classer, regrouper les informations utiles (7)‏ • Définir cibles et objectifs de soins (3)‏ • Prise en compte des éléments « subjectifs » (impressions, dires de la personne, expressions…) (1)‏ Non nécessaires à cette étape

5. Le recueil de données • Moyens/ outilsutilisables : • Écoute, entretien, observation, consultations d’écrits… • L’objectif= procéder à l’élaboration d’une grille de lecture pour ordonner, classer, repérer les informations utiles à l’analyse.

6. Se poser la question de savoir de quelles données la puéricultrice a besoin pour prendre en charge un enfant et sa famille ?

7. Constantes Poids, taille Evolution du patient et sa situation depuis le début de l’hospitalisation Ressenti du patient Capacités et ressources de la personne Devenir Besoins insatisfaits Eléments utiles à la PEC  RECUEIL DE DONNEESTypes d’informations recherchées : • Identité de la personne • Données administratives • Habitudes de vie mode de vie, • Situation socio- professionnelle, familiale • Histoire de la personne • Motif et contexte d’hospitalisation • Histoire de la maladie • Recherche des ATCD médicochirurgicaux • Traitement

8. 2nde étape : • Analyse et interprétation des données: • identifier les problèmes ou besoins du patient, • repérer les éléments manquants, • faire du lien avec les connaissances théoriques, • poser des hypothèses en ayant repéré les cibles afin de trouver des solutions efficaces et adaptées.

9. 3ème étape : • Détermination du projet de soins : • Priorisé et cohérent • Objectifs : formulation en regard du sujet de soins • Actions : personnalisées, adaptées au secteur d’activité. • Evaluation des résultats et réajustement : énoncé de critères • La démarche doit permettre lesuivi et la continuité des soins.

10. Démarche de soins Consultation prénatale Analyse des résultats

11. ANALYSE 

12. Utilisation d’une grille de lecture : • 10/30  n’ont pas classé les informations données dans le texte et ont recopié partiellement quelques données. • 13/30  utilisent une grille de lecture mais très insuffisamment (réalisation plutôt d’un résumé synthétique avec + ou - un essai de classement (situation familiale, grossesse, occupations,..)‏ • 7/30 ont utilisé une grille de lecture adaptée.

13. Repérage des éléments manquants ou/et incomplets : • 2/30 repèrent des informations nécessaires à la prise en charge • 13/30ont évoqué quelques éléments manquants mais n’ont pas suffisamment développé, ni argumenté pourquoi c’est utile au projet de soins. • 15/30 ne repèrent pas d’éléments manquants.

14. Lien entre informations du texte et connaissances théoriques • 15/30 mettent en avant leurs connaissances par écrit • 13/30 le font, mais insuffisamment • 12/30 ne font pas apparaître leurs connaissances

15. PROJET DE SOINS 

16. Cohérence du projet • 25/30 ont défini des priorités cohérentes (dont 15 + ou -)‏ • 5/30n’ont pas suffisamment établi de cohérence

17. Objectifs

18. Formulationdes objectifs • 21 / 30 ont élaboré des objectifs, dont 9 en positionnant la personne soignée comme sujet • 12 ont émis des objectifs professionnels • 8/30 ont mélangé les deux • 9/30 n’ont pas formulé d’objectif

19. Actions

20. Actions • Les propositions d’actions sont adaptées au secteur d’activité (25), et personnalisées (24)‏ • 3 sont standardisées. • 17/30sont des propositions à développer, à argumenter.

21. Critères d’évaluation

22. Critères d’évaluation • 11/30 ont réalisé des critères d’évaluation, dont 7 qui doivent encore être affinés. • 19/30n’ont pas posé de critères d’évaluation.

23. Méthodologie

24. Cette année, en début de formation, nous vous demandons d’écrire l’ensemble des étapes de votre raisonnement clinique. • A partir du recueil de données et après avoir utilisé une grille de lecture afin d’obtenir les informations utiles, il convient de:

25. L'analyse

26. Classer les données: • Présentation physique, sociale, familiale, psychologique, contexte de la grossesse. • Situation sociale et familiale, situation obstétricale, futur accueil du bébé, bilan des besoins et troubles. • A partir des besoins de V. Henderson. • Selon les trois axes définissant la santé : aspect somatique, aspect psychologique, aspect social. 

27. Repérer les informations incomplètes ou manquantes(étapes de questionnement)‏ • Pas de connaissances sur le vécu de la 1ère grossesse, ni d’informations sur l’accouchement (type d’anesthésie, accouchement eutocique ?..), ni sur le mode d’alimentation choisi pour Camille, etc….

28. Faire apparaître les liens avec vos connaissances professionnelles et théoriques afin de dégager lescibles : • Les besoins, risques ou problèmes • Les diagnostics infirmiers • Il est importantd’argumenter la cible choisie, en précisant lesfacteurs favorisants, les manifestations : • Anxiété : favorisée par l’absence de son mari pendant la semaine et se manifestant par ses dires « un rien me cause du souci » et attitudes « tripote nerveusement son sac ».

29. Fatigue : se manifestant par essoufflement, difficulté de mobilité et favorisée par sommeil perturbé, par signes habituels de fin de grossesse. • Manque de connaissances : se manifestant par le fait qu’elle lise des articles, qu’elle regarde beaucoup les émissions médicales et favorisé par le fait qu’il manque des données sur le déroulement de la 1ère naissance. • Vous n’êtes pas obligé de faire apparaître les cibles dans la partie « analyse » sachant que vous les reformulerez dans la partie « projet de soins » • Difficulté pour déterminer des cibles en secteur extra hospitalier

30. Ces différentes étapes vont faciliter l’analyse : • grâce à la prise en compte de tous les éléments présents, ceux identifiés comme manquants mais néanmoins nécessaires, • grâce au « tri » des données (cibles, besoins, priorité apparente)‏ • grâce aux liens réalisés avec les connaissances théoriques et qui vont permettre la formulation d’hypothèses.

31. Le projet de soins

32. Sa cohérence doit apparaître, • tant au niveau des priorités dégagées, • que du rôle de la puéricultrice dans ce secteur d’activité. • Il comprend la formulation des cibles, des objectifs, des actions et des critères d’évaluation.

33. 1) Les objectifs 

34. Ils sont posés au regard de la personne sujet de soins. Ils ne doivent pas être des objectifs professionnels. • Ils peuvent être formulés de différentes façons. • Exemples • Objectif n°1 : • Que Mme X soit moins anxieuse pendant sa fin de grossesse. • Mme X sera moins anxieuse… • Que Mme puisse vivre une fin de grossesse de façon plus sereine et détendue. • Objectif n°2: • Mme X reprendra des habitudes d’élimination normales pour elle. • Mme mobilisera ses connaissances et mettra en œuvre des moyens simples pour diminuer les troubles normaux liés à la fin de grossesse.

35. Objectif n°3 : • Que Mme soit capable d’éviter les situations la mettant en danger elle et son enfant. • Que Mme prenne conscience des ses limites et des risques encourus • Confusion entre objectif et action : l’objectif est toujours formulé au regard de la personne sujet de soins : • ex. faire verbaliser Mme, prévenir, limiter, privilégier le repos sont à la fois des objectifs professionnels et une action.

36. 2) Les actions 

37. Les actions doivent être adaptées • au secteur d’activités dans lequel vous travaillez • à la personne. • Actions : (anxiété)‏ • Faire verbaliser les craintes de Me X (écoute active, reformulation)‏ • Lui préciser que ses résultats sont normaux, la rassurer quant au déroulement de sa grossesse (attitude empathique, sans porter de jugement)…. • Actions : (constipation)‏ • Lui conseiller régime enrichi en eau et fibres et céréales complètes. • L’encourager à marcher quotidiennement.

38. Actions : (mise en danger)‏ • L’aider à prendre conscience des gestes et activités évitables pouvant entraîner chute. • Évaluer avec elle les activités qu’elle considère prioritaires et celles qu’elle peut accepter de différer dans le temps. • Recenser les personnes ressources (famille, professionnels, amis, associations…) à qui elle peut déléguer des activités.

39. Ne pas oublier les actionsen délégationetsur prescription. • Évaluer à la fois les connaissances et les capacités de la personne. • Tenir compte de son environnement.

40. 3) Les critères d’évaluation 

41. On évalue des compétences …. • et non pas des personnes. • Le critère: • Étalon de valeur, fondant le jugement et la décision. • Il opérationnalise la possibilité de jugement. • J.ARDOINO • Éléments d’évaluation qui, en fonction du but recherché, permettent d’objectiver ou de mesurer une réalité. • Relire l’objectif peut vous aider à trouver les critères. • Penser à y intégrer une notion d’espace et de temps.

42. Évaluation : (anxiété)‏ • A la prochaine consultation, Mme X manifestera moins de signes d’anxiété. • Évaluation : (constipation)‏ • Mme x retrouvera un transit normal à court ou moyen terme. • Évaluation :(mise en danger)‏ • Mme x aura délégué les travaux ménagers lourds à une personne de son entourage. • Mme X aura intégré les risques liés à une chute possible. • Elle aura pu organiser différemment ses activités de ménage.

43. Conclusion

44. Sa rédaction n’est pas obligatoire, néanmoins il paraît important de « clore » : • Soit par une rapide évocation de l’objectif à court, moyen ou long terme. • Soit par les transmissions (orales ou écrites) que vous adressez à vos collègues. • Soit par la fixation d’un nouveau rendez vous ou l’orientation vers un autre professionnel de soin…