Érbetegségek, vitiumok

1. Érbetegségek, vitiumok

2. Alsóvégtagi érszűkület • a rokkantság gyakori oka • 2.5-szörös cardiovascularis mortalitás rizikó (bypass műtét előtt coronarographia  30%-ban szignifikáns ISZB

3. 10-15%: aorta, art. iliaca communus szűkület = 40-45 éves dohányzó, hyperlipidaemiás beteg 25%: aorta-art. iliaca communis- art. iliaca externa 60-70%: többszörös szűkület: aorta-iliaca-femoralis-poplitea-tibialis = arteriosclerosis rizikótényezők; idősebb, férfi, diabeteses, hypertoniás, gyakran ISZB, cerebrovascularis betegség

4. ✹ ✹ ✹

5. Panaszok és tünetek • claudicatio: járáskor jelentkező lábszár, comb-deréktáji fájdalom, nyugalomban percek alatt oldódik, reprodukálható, a járástávolság betegség-monitorozásra alkalmas • nyugalmi fájdalom: fekve (éjjel),lábfej háti oldalán, lógatásra javul • localis tünetek: bőr-izom atrófia, láb hideg, szőrzet kihullik • gangraena: fájdalmas, körülírt, nyomási pontok felett. Ha 3 hónap alatt nem gyógyul (ABI <0,3)  vascularisáló műtét

6. Gangraena

7. pulsus vizsgálat

8. Boka-felkar vérnyomás index

9. Vizsgálatok • angiographia: az aorta infrarenalis szakasza • műthetőség vagy percutan katéteres kezelés céljából, (nem a diagnózishoz kell!) • MR-angio (gadolinium-enhanced) • Duplex-UH: • főleg a tibialis területe (angión nem jól látszik) • graftok átjárhatósága, ellenőrzés 6-havonta

10. Kezelés: rizikófelmérés, kiiktatás, járástréning • dohányzásΘ: lassul a progresszió, cardiovascularis mortalitás • lipid-csökkentés: 40%-kal csökken a claudicatio rizikója vagy progressziója • járástréning (3-6 hónap): 30´ = jár fáj pihen elmúlik újra. Javul az anaerob izommunka, collateralisok nyílnak

11. Gyógyszerek: • 3 x 400 mg pentoxifillin (Trental) • aszpirin 375mg mindenkinek (Astrix 100mg capsula) • clopidorgel (Plavix 75 mg) • impotentia kezelése: sildenafil (Viagra). Mh: hypotonia, ezért ISZB esetén óvatosan!

12. Sebészi kezelés I. • Kinél? • alacsony rizikó (elsősorban cardiális) • rövid járástávolság, vagy nyugalmi fájdalom, atrofia • előkészítés: coronarographia, nyaki UH, ISZB kezelésének ellenőrzése

13. Sebészet II. • Endovascularis: angioplastica, ha a szűkület <5cm és nincs meszesedés • a. iliaca communis: angioplasztika+stent 70-80%-os siker/3 év • a. iliaca externa-femoralis 55-60%-os siker/3 év • kombinálható bypass-al • Nyílt sebészet: • aorta-iliaca occlusio: aortobifemoralis bypass (standard műtét 80%-os siker/10 év) • femoro-poplitealis regio: autogén véna saphena bypass (70-80%-os siker/5 év) • thromboendarteriectomia: rövid szűkületek esetén • Szövődmények: halálozás (főleg cardiális) 1-3%, késői: thrombosis infectio

14. Abdominalis aorta aneurysma A. iliaca stenosis és stent behelyezés

15. Prognózis és gondozás • Prognózis: főleg a kisérő szívbetegség függvénye • claudicatio esetén • 25%  nyugalmi fájdalom • 10%  amputáció • 5 éves túlélés 50% a szívbetegség miatt

16. Alsóvégtagi embolia és thrombosis • Tünetei, klinikai diagnózis: • a 6p: pain (fájdalom), pallor (sápadtság), pulsushiány, paraesthesia, poikilothermia (hőregulatio zavara), paralysis. • Van-e a másik lábon v. másutt verőérszűkület? claudicatio? thrombosis. Fibrillatio?  embolia.

17. Artériás embolisatio • Forrás 90%-ban a szív, • Hova?: 40% az aorta bifurcatioba vagy lejjebb, 30% agyba, 10% visceralis erekbe, 15% felső végtagi erekbe • Kezelés: • Acut heparin kezelés • Acut embolectomia ballon kateterrel arteriotomiából • élethossziglan anticoagulálás • Szív UH: vitium?, pitvari thrombus?. tumor? • Késői embolectomia  maradványtünet, elsősorban n.peroneus bénulás az ischaemia miatt = jellemző sántítás. • Prognozis: 5-25% amputatio, 25-39% kórházi halálozás főleg a szívbetegség miatt.

18. Acut artériás thrombosis • az arteriosclerotikus érszűkület szövődménye, a szűkület maximumában. • HajlAmosít: hypovolaemia, shock, kiszáradás, polycythaemia, fokozott alvadás • Kezelés: lehetőleg nonoperatív, mert vannak collateralisok: • szöveti plasminogen activator (pl.alteplase) a thrombusban injectálva. 50-80%-ban sikeres thronbolysis. • Prognózis: magasan lévő thrombus esetén jobb, mint poplitea thrombosisban, ahol 10-25%-os amputatio rizikó van.

19. Thromboanggiitis obliterns, Bürger kór. • A perifériás artériás és erek epizódikus, szegmentális, gyulladásos-thrombotikus folyamata • dohányzó 40 év alatti férfiak betegsége • ismeretlen eredetű

20. Intestinalis ischaemia • Krónikus intestinalis ischaemia: az art. coeliaca, mesenterica superior és inferior arteriosclerosia

21. A vénák betegségei: összefoglaló • értágulatok az alsó végtagokon ( v. saphena, a felnőttek 15%-ánál) • tünetmentes, vagy „nehéz a láb”, sajgó, fájdalmas, esetleg bevérzik • oedema, pigmentatio, fekély vénás stasis-ra utal • rizikó-tényezők: női nem, terhesség, családi halmozódás, álló munka, phlebitis

22. Patogenezis • elsődleges: veleszületett érfal, vagy billentyű elégtelenség • másodlagos: thrombophlebitis, trauma, mélyvénás thrombosis, kismedencei kompresszió (terhesség, tumor) ✹

23. Jelei: pigmentatio, bőr atrophia, oedema, fibrózis, fekélyek Diagnózis: Brodie-Trendelenburg teszt: honnan telődnek vissza a varixok? Duplex UH: a billentyű-elégtelenség helyének lokalizálására A vénás stasis (elfolyási akadály a v. femoralis felé vagy visszafolyás billentyűhiba miatt)

24. Varicositas kezelése • kompressziós harisnyák (20-30 Hgmm gradiens) • a láb emelése, polcolása, torna • műtéti javallat: oedema, infectio • Műtét: v. saphena vagy a perforans-ok lekötése, sclerotizálás (pl. hypertoniás sóoldattal) • Prognózis: a betege felvilágosítása = krónikus állapot, új varixok képződhetnek ezért tartós preventív kezelés szükséges

25. Mélyvénás trombózis (80%-lábszár, de tovább terjedhet felfelé) • Incidencia: kb. 400/100000/év (USA) • Okai: Stasis, trauma, hypercoagulabilitas (malignoma, nefrózis, veleszületett alvadási zavarok) • Patogenezis: thrombocyta aggregatio,  fibrin, leukocyta, vvt.  laza (leszakadhat!) thrombus  fixálódik a vénafalhoz  fibrózis, vénafal és billentyű destructio  centralis recanalisatio, de  vénás elégtelenség, post-thrombotikus szindróma (35%) • nagyműtétek után 3%-ban, tartós fekvés, immobilitas (betegség, utazás), • Rizikótényezők még: idős kor, A vércsoport, obesitas, korábbi trombózis-phlebitis, multipara, anticoncipiens szedés

26. Mélyvénás trombózis tünetei és diagnosztikája • 50% tünetmentes! (a tüdő-emboliás betegek 60-70%-ában tünetmentes a mélyvénás trombózis!) • tompa fájdalom, a lábszárban-lábban, különösen járáskor, Homan-tünet • oedema, hőemelkedés, phlegmasia alba dolens vagy phlegmasia cerulea dolens • Duplex UH (ha nem mutatná ki, gadolinium –enhanced MR, esetleg venographia) • Elkülönítendő: Achilles-in szakadás, cellulitis, lymphoedema, Baker cysta, oedemát okozó szív, máj, vese betegség (de az kétoldali!)

27. Phlegmasia cerulea dolens

28. Mélyvénás trombózis megelőzése • Megelőzése: • l. előbb + műtét után korai moblizálás • profilaktikus Heparin kezelés (2x5000 E sc.), összekapcsolja a trombin-antitrombint • vagy 0,3 ml Fraxiparin, Fragmin (kis molekulasúlyú heparin) (X-es faktor gátlása) • (thrombocytaszám ellenőrzés!)

29. Mélyvénás trombózis kezelése • ágynyugalom • Heparin 100E/kg iv.bolus, majd 10E/kg/óra, amíg a parciális thromboplasztin idő a normális 1.5-2.0-szeresére nem nyúlik. • Alacsony molsúlyu Heparin (Fraxiparin, Fragmin) (PTI ellenőrzés nem szükséges) 100E/kg/óra • Nem oldja (lysis) a trombust, de elősegíti a természetes fibrinolysist és gátolja a növekedést. • Syncumar per os kezelés (átfedéssel, mert nem csak a K-vitamin dependens alvadási faktorokat gátolja, hanem a természetes anticoagulánsok -Protein S és C- hatását is). Célérték INR (international normalization ratio)= 2-3. Három-hat-hónapos kezelés (ismételt trombózis esetén élethossziglan) • A lábszár-véna trombosisa esetén kisebb a pulmonalis embolia veszélye, mint ha feljebb van a trombus • a nem megfelelően kezelt betegek 60%-a kap pulmonális emboliát.

30. Felületes (superficialis) thrombophlebitis • Okai, trauma, varicositas, intravénás injectio-katéter-infuzió! • Leggyakrabban a v.saphena. Cave occult mélyvénás trombózis! (20%!) • Megelőzés: a katéterek naponkénti ellenőrzése! • Kezelés: dunszt, polcolás, nem-szteroid gyulladásgátló. 7-10 nap alatt gyógyul • Progresszió esetén anticolagulálás; láz-leukocytosis, septicus állapot esetén széles-spektrumú antibiotikum, esetleg véna-resectio

31. Krónikus vénás elégtelenség a lábon: postthrombotikus syndroma Patogenezis: thrombophlebitis a mély és a perforans vénákban  billentyűelégtelenség  visszafolyás a felületes vénákba  magas vénás nyomás álló helyzetben  keringési elégtelenség Tünetek-panaszok: • phlebitis vagy láb-trauma az anamnézisben • legkorábbi jele a bokakörüli oedema • késői tünetek: stasis, pigmentatio, dermatitis, cubcutan induratio, varicositas, ulceratio (nagy, fájdalmatlan, szabálytalan alakú, a bokák mediális és lateralis oldalán)

32. Trophikus fekély

33. Krónikus vénás elégtelenség a lábon: postthrombotikus syndroma. Kezelés: nem megggyógyítható, de kezelhető állapot • Prevenció: a mélyvénás thrombosis és a varicositas korai és adekvát kezelése • Általános teendők: Trendelenburg helyzet, hosszas ülés-állás kerülése, kompressziós harisnya • a stasis-dermatitis antisepticus kezelése, infectiók antibiotikus kezelése, ulcusok lokális kezelése

34. Vena cava superior syndroma • Oka: 80%-ban tumorok (bronchus cc., lymphoma, pajzsmirigy cc., thymoma), mediastinitis, centralis canulle okozta thrombophlebitis, aortaív aneurysma • Tünetei: a fej, nyak felső végtagok oedemája • Kezelés: az alapbetegség kezelése; anticoagulálás; endovascular stent

35. Kifejezett oedema, vena cava superior syndroma bronchus carcinomás betegnél

36. A nyirok-rendszer betegségei Lymphangitis és lymphadenitis: a gyulladt érköteg a megnagyobbodott nyirokcsomókhoz vezet, láz. Kezelés: végtag polcolása, antibiotikum Lymphoedema: fájdalmatlan végtagödéma, kéz- és lábháti oedema, előbb benyomható, később keményebb. Nincs varix, pigmentatio, ulceratio. Elsődleges lehet veleszületetten, másodlagos nyirokcsomó reszekció (resectio), besugárzás után vagy gyulladás következtében. Kezelése: nem gyógyítható meg: polcolás, torna, kompressziós harisnya, szükség esetén vízható, bőr hygiene

37. Ez cellulitis, nem pedig lymphoedema vagy phebitis!

38. Pulmonalis stenosis

39. Veleszületett szívbetegségek: pulmonalis stenosis • enyhe és középsúlyos stenosis tünetmentes • kifejezett stenosis jobb-szívfél elégtelenséget, esetleg hirtelen halált okoz • bal II. bordaközben systolés zörej, gyenge 2-ik hang, tapintható lüktetés • EKG-n jobb-kamrai hypertrophia jelei, • UH-Doppler diagnosztikus

40. Veleszületett szívbetegségek: coarctatio aortae • kisgyermekkorban súlyos szívelégtelenség, ha csak késöbb ismerik fel, sokáig tünetmentes hypertonia formájában jelentkezik • gyenge-hiányzó femoralis pulsus • magas felsővégtagi, alacsony alsó végtagi systolés vérnyomás, diastolés érték egyforma • durva systolés zörej a háton • EKG: balkamrai hypertrophia; röntgen: borda usuratio; Doppler-UH diagnosztikus

41. Veleszületett szívbetegségek: pitvari septum defectus • általában tünetmentes a 4-6. évtizedig • jobb kamrai terhelés jelei, systolés zörej a bal II. bordaközben • jobbkamrai vezetési zavar (szárblokk), tágabb pulmonalis arteriák, Doppler UH diagnosztikus

42. Kamrai septum defectus

43. Veleszületett szívbetegségek: kamrai septum defectus • ha kicsi, tünetmentes • pansystolés zörej a sternum bal oldalán • EKG: balkamrai hypertrophia (ha megfordul a shunt, jobbkamrai) • Röntgen: fokozott pulmonalis vascularisatio • Doppler-UH diagnosztikus

44. Veleszületett szívbetegségek: ductus arteriosus Botalli • enyhe eltérés esetén tünetmentes • magas pulsusnyomás, II. hang accentuális • folyamatos zörej a pulmonalis felett (bal II. bordaköz) • Echo-Doppler hasznos, de arteriographia a legbiztosabb

45. Ductus arteriosus és nagyér transzpoziciók

46. Veleszületett szívbetegségek kezelése • az enyhe esetek nem igényelnek műtétet • a kifejezett esetek műtétet igényelnek, még mielőtt a bal-jobb shunt pulmonalis hypertoniát okoz és megfordul • septicus endocarditis veszélye • a coarctatio műtéte (újabban ballon cateteres) viszonylag korán, mert nem éli meg az időskort, 50 év felett 50%-os műtéti halálozás!

47. Szivbillentyü hibák (vitium=hiba) • korábban rheumás láz, endocarditis következményei, ma egyre ritkábban • Echocardiographia: • billentyű morfológia, balkamrai tömeg és működés, kamraméretek • Doppler UH: a transvalvularis gradiensek mérése, • transoesophagealis UH pontosabb lehet (pl. billentyűn lévő infectiós vegetatio)

48. Nyomás gradiens számítás Doppler UH segítségével

49. Mitralis stenosis: A normálisan 4-6 cm2-es mitralis szájadék szűkülete a billentyűk összenövése-zsugorodása miatt • 1,5 cm2-es szájadék: nagy pitvari nyomás, pulmonalis pangás • dyspnoe, orthopnoes, nocturnalis dyspnoe, (haemoptoe) • a tüneteket gyakran a pitvarfibrillatio provokálja. Gyakorisága: 50-80%. Regularisatio, ha a pitvar még nem nagyobb, mint 45mm. Egyébként alvadásgátló kezelés (Syncumar) • dobbanó első hang, opening snap, a csúcson diastolés zörej • Műtét: nyitott vagy ballon angioplasztika

50. Normális stenotikus mitralis billentyűk