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SYNDROMES CANALAIRES

SYNDROMES CANALAIRES. Dr MILLOT Sandrine Neurologue Sandrine.brunot@chu-dijon.fr. Définition. atteintes des nerfs périphériques dans les zones d’étroitesse anatomique qu’ils traversent Ces zones sont des points fixes où les nerfs sont piégés (« entrapment  » des anglo-saxons) et exposés aux

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SYNDROMES CANALAIRES

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Presentation Transcript

  1. SYNDROMES CANALAIRES Dr MILLOT Sandrine Neurologue Sandrine.brunot@chu-dijon.fr

  2. Définition • atteintes des nerfs périphériques dans les zones d’étroitesse anatomique qu’ils traversent • Ces zones sont des points fixes où les nerfs sont piégés («entrapment » des anglo-saxons) et exposés aux • compressions • internes (incongruité entre contenant et contenu, processus expansifs, déformations articulaires) • externes (impossibilité de fuir appuis extérieurs) • traumatismes • aigus (chocs directs, fractures, luxations) • répétés (en cas de proximité d’une articulation)

  3. N. Suprascapulaire acromion, défilé spino-glénoïdien N. Radial : gouttière humérale N. ulnaire : coude N. cutané lat. de cuisse EIAS Médian, canal carpien Nerf fibulaire col et tête péroné Tibial postérieur tunnel tarsien

  4. Exploration générale • Interrogatoire +++ • douleurs • Paresthésies (nocturnes +++) • gène motrice • Examen • recherche d’un déficit neurologique tronculaire • examen régional (articulaire, nerf, tests de provocation = Tinel) • appréciation du contexte général • dysautonomie • Examens complémentaires • ENMG toujours • radiologie et imagerie, parfois

  5. Rôle de l’ENMG • Diagnostique • Identification des atteintes fasciculaires • Siège de la compression • Caractérisation de la lésion : sévérité et Pc • Recherche d’une pathologie intriquée • Polyneuropathie • Part respective du syndrome canalaire et de la neuropathie.

  6. ENMG • Lésions neurologiques focales • Lésions démyélinisantes • Ralentissement focal • Bloc de conduction

  7. ENMG Lésions de perte axonale Ulnar nerve

  8. ENMG 3 • Activités spontanées • Fibrillations (1) • Potentiels lents à pointe positive brève (2) • Décharges myokymiques(3) 3

  9. Imagerie du nerf périphérique • Examen ultrasonographique à haute résolution des lésions du nerf périphérique normal

  10. Approche thérapeutique • Traitement conservateur • retrait des facteurs causaux, attelle limitant la compression, AINS, corticoïdes per os, antalgiques, injection paranerveuse de Dexaméthasone Enclavement aigu (bloc aigu) Stretching  durant 6 mois, passer ce délais sans succès  neurolyse ou décompression • Traitement chirurgical Neuropathie sévère associée à une perte axonale Masse compressive (space-occupying lesions) Progression de la symptomatologie Enclavement très serré

  11. Enclavement des nerfs crâniens

  12. PF et douleurs mastoïdiennes… Quelles vérités sur la PF Due à un bloc de conduction, récupère complètement; dans 20% : dégénérescence axonale Prednisone 50mg/j pour 10 jours permet d’augmenter la récupé- ration complète de 80% à 94%. L’acyclovir oral n’est pas efficace (N Engl J Med. 2008 Jan 17;358(3):306) La décompression chirurgicale et la stimulation électrique directe du muscle sont inutiles. La chirurgie esthétique peut être suggérée à 1 an si séquelles.

  13. Le syndrome du tunnel cubital au coude

  14. le plus fréquent après le syndrome du canal carpien • extrême vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale – antébrachiale car • zone anatomique de transition où le nerf est pratiquement sous-cutané • tunnel ostéo-fibreux • anatomie "dynamique" variable avec les mouvements du coude d’où gestes et positions "dangereuses" et professions "exposées"

  15. Rappel anatomique Au niveau du coude, le nerf cubital est situé dans un véritable tunnel constitué par la gouttière épitrochléo-olécranienne.

  16. Uln.

  17. Mécanismes de la neuropathie • Les syndromes post traumatiques directs ou indirects • La "luxation" du nerf cubital La répétition aboutit progressivement à la neuropathie. • Autres causes - arthrose du coude - kyste synovial - anomalie d'insertion musculaire • Les paralysies cubitales « idiopathiques  » (10 à 30% des cas) => vulnérabilité du nerf dans sa gouttière exemples : coude sur la table ou le bureau, la contention en mauvaise position (anesthésie).

  18. Clinique signes de début : - dysesthésies et paresthésies - hypoesthésie progressive - signes moteurs : • faiblesse dans les mouvements fins de la main et des doigts, • difficulté croissante à écarter les doigts, • déficit de l'adduction de l'auriculaire, • ébauche de signe de Froment. signes d'examen : - la palpation du nerf cubital - la "manœuvre cubitale" : coude en flexion forcée, épaule en ABD et RE = position de tension maximum.

  19. En dépit de l’atteinte au coude, symptômes limités à la main • paresthésies des 2 derniers doigts • + faiblesse pince pouce-index • Signe de Froment, signe fiable de faiblesse adducteur pouce • Griffe cubitale = attitude inverse de la fonction des 3°-4° lombricaux • signe classique mais tardif - doit être prévenue  d’emblée évocatrices du nerf cubital

  20. Explorations complémentaires • Radiographies du coude systématiques à la recherche d'une cause (traumatique, arthrose) conformation anatomique de la gouttière • Explorations électriques bloc de conduction précise le siège exact de la lésion

  21. Traitement • ChirurgicalLe plus précoce possible : ouverture de la gouttière épitrochléo-olécranienne avec neurolyse

  22. Evolution - Pronostic 3 stades de gravité conditionnant la qualité du résultat post-opératoire : - STADE I (minime) : dysesthésies et paresthésies, sans troubles M => Pc toujours favorable. - STADE II (intermédiaire) : troubles S subjectifs et objectifs (mineurs), troubles M discrets (à l'effort) => bon Pc si ttt précoce. - STADE III (sévère) : troubles S nets, troubles M évidents + amyotrophie - avec troubles S subjectifs : bon résultat sur ces troubles aucun sur le déficit M - sans troubles S subjectifs : mauvais Pc

  23.   Ž  Œ D G Œ  Ž   Œ  Ž   25606-1

  24. Le syndrome du canal de Guyon

  25. divise du nerf ulnaire en ses 2 branches terminales : - superficielle sensitive => les 2 derniers doigts - profonde motrice => • les muscles hypothénariens • les deux derniers lombricaux • tous les interosseux • l'adducteur du pouce.

  26. Mécanismes 1) A l'intérieur du canal- Le nerf cubital : tumeurs (Schwannomes) ; œdème traumatique (travailleurs manuels)- Les vaisseaux : vascularite- Le tissu adipeux en excès - Les anomalies anatomiques (muscles surnuméraires) 2) Les parois de la loge- kyste synovial - Modifications du cadre osseux : traumatiques +++ 3) Les lésions de voisinage :fractures +++

  27. Clinique • un syndrome moteur pur par atteinte de la branche profonde • un syndrome sensitif pur par atteinte de la branche superficielle • un syndrome mixte d'intensité variable. • Les troubles sensitifs intéressent le territoire cubital maisrespectent celui de la branche sensitive dorsale (Dc différentiel avec l'atteinte au niveau du coude)

  28. Traitement • médical(repos, attelles, infiltrations en cas de syndrome sensitif subjectif) • chirurgicallorsque les symptômes ne régressent pas ou peu après quelques semaines de traitement médical.

  29. Le syndrome du canal radial

  30. Rappel anatomique • descend dans la loge postérieure du bras • s'enroule autour de la gouttière radiale de l'humérus (région exposée lors des fractures de l'humérus) • au niveau du coude, il se divise en ses 2 branches terminales : • antérieure sensitive • postérieure motrice • Au niveau du coude, lésion possible de la branche motrice au niveau du court supinateur (Arcade de FROHSE).

  31. Arcade de Frohse

  32. Mécanismes de la neuropathie : dans la gouttière humérale • 1° LES COMPRESSIONS • appui externe bras (sol, accoudoir, lit, tête partenaire) surtout si prolongé • => blocs bénins surtout  évolution favorable pour 90% dans les délais de remyélinisation (2 mois). • 2° TRAUMATIQUES • Mécanisme mixte (bloc + dégénérescence axonale)  75% évolution favorable dans les délais de réinnervation (6 mois-1 ans)

  33. Mécanismes de la neuropathie : sous arcade de Frohse • Les compressions par bride fibreuse • Au niveau du 2e radial • Au cours de son passage entre les deux faisceaux du court supinateur : arcade de FROHSE => se rétrécit pendant la pronation par enroulement du court supinateur et saillie de la tête radiale. • Les compressions tumorales : lipomes, fibromes, kystes synoviaux • La polyarthrite rhumatoïde compression nerveuse par dislocation articulaire et luxation de la tête radiale + facteurs inflammatoires locaux.

  34. Clinique parésie radiale basse douleur musculaire de la loge postérieure de l'avant-bras rebelle et à recrudescence nocturne douleur provoquée, plus en regard du col du radius que de l'épicondyle (cf Tennis Elbow)

  35. 24080

  36. Le signe de la corde du long supinateur à la flexion contrariée des coudes 25177-1

  37. Explorations complémentaires • Radiographies du coude à la recherche de lésions traumatiques anciennes ou de calcifications • Explorations électriques : mesure des vitesses de conduction à la recherche d'un bloc. Valeur ++ de l'ENMG dans les Tennis Elbow douteux et d'allure rebelle.

  38. Traitement Toujours chirurgical a fortiori dans les lésions tumorales ouverture large de l'arcade de FROHSE dans les compressions fibreuses

  39. Neuropathie radiale superficielle = Sd de Wartenberg • Causes d’une neuropathie radiale superficielle (n. sensitif) • Compression externe (menottes…) • Traumatisme direct • Lésion iatrogène (embrochage) • Tumeur nerveuse • douleur  en saisisant un objet (pince) • douleur nocturne • Si Finkelstein + : tendinite de De Quervain Finkelstein

  40. « Handcuff neuropathy » 35645-1 M 28 ans (1983) • antécédent sauf psoriasis 06 01 12 menotté / 3 h J 60 déficit sensitif isolé radial G Tinel 4 cm amont poignet

  41. Le nerf médian au coude

  42. passe à travers le rond pronateur • 2 zones potentielles de neuropathies : - entre les deux chefs du rond pronateur - sous l'arcade du FCS.

  43. Mécanismes • causes traumatiques ou microtraumatiques (professions) • certaines anomalies anatomiques au niveau du RP ou du FCS : • au dessus du coude par un éperon osseux • au dessus de l'épitrochlée (existence d'un ligament de STRUTHERS (1%))

  44. Clinique • troubles S et M dans le territoire du nerf médian • Douleur face antérieure de l'avant-bras ↘ au repos et ↗ par l'activité • douleur provoquée à la pression de la région du rond pronateur. • difficultés diagnostiques avec le syndrome du canal carpien => pour beaucoup, le Dc se pose chez les malades déjà opérés de canal carpien avec échec. • Valeur de l'EMG avec recherche d'un bloc de conduction localisé.

  45. Traitement • médical : repos + infiltrations • Si échec : chirurgie

  46. Le syndrome du nerf sus-scapulaire à l'étroit

  47. = branche postérieure du tronc primaire supérieur (C5 C6) • nerf exclusivement moteurpour les muscles sus et sous-épineux (RE de l'épaule)  

  48. Mécanismes • Choc direct sur l'épaule avec ou sans fracture des éléments osseux de l'épaule • Luxation acromio-claviculaire (épilepsie, électrisation) • Microtraumatismes itératifs du nerf liés à la répétition de certains gestes, (antépulsion et ADD) : Menuisiers, Secrétaires, Haltérophiles, Boxeurs ... • Variantes anatomiques de l'échancrure coracoïdienne

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