Syndromes Lymphoprolifératifs

1. Syndromes Lymphoprolifératifs Dr K. Boudjedir Eurocord - Hôpital Saint Louis

2. Tissu lymphoïde: • Structure ganglionnaire ou intra-tissulaire au sein de laquelle les lymphocytes T et B élaborent la réponse immunitaire anti-infectieuse. • MO :tissu lymphoide • Lymphocytes B: production anticorps (humoral) • Lymphocytes T: Immunité cellulaire (cytotoxique et auxiliaire).

3. Définition Appelés aussi les hémopathies malignes du tissu lymphoïde. Prolifération monoclonale au sein d’un tissu lymphoïde de cellules lymphoïdes de phénotype B (85%) ou T (15%) matures, bloqués à un stade de différenciation de la lymphopoïèse.

4. Caractéristiques communes • Leur fréquence est en nette augmentation par rapport aux sd myéloprolifératifs. • Anomalies et déficit immunitaires fréquents et très variable selon les pathologies. • Le pronostic est très hétérogène.

5. Classification • Histologie, Phénotype, Données moléculaires • Localisation initiale: médullaire, ganglionnaire ou extra-ganglionnaire • Evolution clinique • Réalisant les hémopathies lymphoïdes médullaires et les hémopathies lymphoïdes ganglionnaires (ou extra gg).

6. Sd LymphoP sites de prolifération • Leucémie Lymphoïde chronique(MO) • Maladie de Waldestrom(MO) • Myélome Multiple(MO) • Lymphome Non Hodgkinien(Tissu L ggaire ou extra ggaire) • Lymphome Diffus Grandes Cellules • Lymphome Folliculaire • Lymphome de Burkitt • Lymphome lymphoblastique • Maladie de Hodgkin(T L ggaire ou extra ggaire )

7. Leucémie lymphoïde chronique(LLC)

8. LLC:Leucémie Lymphoide Chronique • Prolifération médullaire et sanguine de petits lymphocytes B matures. • Défaut d ’apoptose ++++ • Pas de blocage au stade blastique • Pathologie du sujet agé+++ • Evolution chronique +++

9. LLC: Population • Pic de Fréquence: 60 ans/65 ans • Rarissime avant 40 ans • N’existe pas chez l’enfant +++ • Incidence :5 cas / 100 000 /an • Homme > Femme (3/2) • Plus fréquentes dans les pays développés.

10. LLC: Présentation clinique • Souvent asymptomatique (découverte fortuite sur NFS) • Polyadénopathies (plutôt petites) +/-SPM • Complications: • Infections++++ • Anémie hémolytique autoimmune • Autres……

11. Polyadénopathies

12. LLC: Diagnostic • NFS: Augmentation du nombre de lymphocytes( Hyperlymphocytose>5000). Cytologie = Petits lymphocytes • Diagnostic sur le Sang par : • Immunophénotypage(reconnaissance des Ag de Surface(classe de différenciation) CD19+(=B)CD20+CD23+/CD5+/Ig de surface+ mais faible • Myélogramme inutile(envahissement médullaire). • Anomalies immunologiques.

13. CD19+, CD5+, CD23+, sIg faible, FMC7-

14. LLC: Evolution -La principale complication = Infections (1ère cause de mortalité) Surveillance+++/ Sensibiliser+++ Streptocoques-Pneumocoque -Retentissement médullaire:Anémie-Thrombopénie Pancytopénie - Hémolyse -Transformation: LNH Grandes cellules

15. LLC: Classification • Classification de Binet: • Stade A: • < 3 aires ganglionnaires. • Stade B • >ou= 3 aires ganglionnaires . • Stade C • Anémie (hb<10g/dl) et/ou Thrombopénie (plaq<100 000)

16. LLC: Traitement • Stade A: Abstention (GB < 100.000) • Stade B: Chimiothérapie orale • Chloraminophéne; Fludarabine ? • Stade C: Polychimiothérapie • Mini-CHOP, Fludarabine, nouvelles drogues • Sujets jeunes: Allogreffe,Autogreffe,…

17. LLC: Pronostic • Stade A: Rejoint celui de la population générale >10 ans • Stade B: Survie médiane 3-4 ans • Stade C: Survie médiane 18 mois • Pas de guérison à ce jour

18. Maladie de Waldestrom Prolifération médullaire de lymphoplasmocyte qui secrètent une Ig monoclonale type M +++ -Maladie rare,du sujet agé; age médian 50 –70 ans -clinique :ressemble à la LLC sauf hyperviscosité -biologie :médullogramme+phénotype+EPP - Evolution lente -TRT : ressemble à celui de LLC -Pas de guérison à ce jour

19. Leucémie à tricholeucocytes • Prolifération médullaire de cellules B qui ressemblent à des lymphocytes avec de nombreuses projections cytoplasmiques lui donnant un aspect chevelu (les tricholeucocytes) . • SPM +++ • Infections sévères ++++ • Le pronostic a été transformé depuis l’apparition de nouveaux drogues (analogues de purines) • Pas de guérison à ce jour

20. Myélome Multiple Maladie de Kahler • Prolifération clonale médullaire de cellules B matures productrices d’anticorps (Ig) : les plasmocytes. • La production en excès d’Ig entraine l’altération de différents organes : rein …. • Destruction osseuse: Prolifération plasmocytes Secrétion IL6 -TNF  Activation ostéoclastes

21. Myelome: Population • Pic de Fréquence: 60-70 ans • < 5% : Forme Sujets < 40 ans • N’existe pas chez l’enfant • Incidence :4:100 000/an • Pas de différence de sexe

22. Myelome: signes cliniques • Asymptomatique • Douleurs osseuses ++++,fractures spontanées • Infections++ • Syndrome anémique++ • Synd hyperviscosité+++: céphalées, saignements tr. Visuels, tr. Vigilance • Rares: Compression médullaire, amylose (neuropathie, peau) • Sd Hypercalcémie: Douleur Abdo, polyurie, polydipsie, tr. Vigilance.

23. Myelome: Signes biologiques (1) • Hypercalcémie • NFS: Anémie • Myelogramme: > 10% Plasmocytes ou présence de plasmocytes dystrophiques

24. Signes biologiques (2) • PT , Electrophorèse protides: Pic++ • IEP: Ig monoclonale :IgG>> IgA>> IgD • Protéinurie + • I rénale • CRP,  vs

25. Myelome: signes radiologiques • Rx squelette entier: Recherche lésions ostéolytiques (Géodes, à l’emporte -pièce, à contours réguliers), Déminéralisation diffuse (RachisTassement) • IRM Rachis: Anomalies de signal (précoce).

28. Evolution • Fonction masse tumorale

29. Traitement(1) Myélome latent: (stable plusieurs années) Abstention Traitement peu agressif Sujet jeune et forte masse tumorale: Polychimiothérapie(VAD) et greffe CSP (Auto/allo) Sujet âgé (>65ans) et forte masse: Polychimiothérapie

30. Traitement(2) • Nouvelles approches: • Thalidomide (anti-angiogéniques) • Bortezomib • Autres Médicaments importants: • Biphosphonates (Diminution résorption ostéoclastique, activité anti-tumorale)

31. Traitement(3) • L’Hypercalcémie= • Urgence Thérapeutique • Tt symptomatique = Hyperdiurése alcaline – Biphosphonates 2éme Génération (Aredia) • Tt étiologique = Chimiothérapie - Corticoides

32. Maladie de Hodgkin(MDH)

33. Définition • Affection maligne chronique du tissu lymphoïde caractérisée par la présence de cellules spécifiques : les cellules de Reed –Sternberg . • Ces cellules sont d’origine lymphocytaire B • Etiologie inconnue.

34. MDH: Population • Survient à tout age • Pic entre 20 et 40 ans • Risque augmenté chez population HIV

35. Maladie de Hodgkin -Symptomes: SG :Fièvre, Prurit, Sueurs, Perte poids -Signes physique: Adénopathies+++ SPM Dyspnée,signes réspiratoire (Mediastin)

36. Mal. Hodgkin: Diagnostic • Cytoponction :orientation • Cellules de Reed-Sternberg+++ • Diagnostic = Biopsie ganglionnaire • Histologie:Cellules de Reed-Sternberg+++ + Type histologique • Immunomarquage: CD30+, ….

37. Cellules de Sternberg

38. MDH: Modalités d’extension • Deux possibilités majeures: • Voie lymphatique: Extension de proche en proche, relais gg après relais gg • Voie hématogéne: Passage sanguin et localisation à distance • Une possibilité rare: • Extension par contiguité

39. MDH:Bilan d’extension • Ex. Clinique: Aires ganglionnaires, foie , rate…. • Ex. biologiques: • Hémogramme, BOM • Bilan hépatique - LDH • Calcium, Ph.Alcalines • Ex. radiologiques: • Radiographie Thoracique F+P • TDM Thoraco-Abdomino-Pelvien • Si point d’appel: Scintigraphie osseuse • Autres • +/- PBH, Ex ciblés sur point d’appel clinique

40. MDH: Extension • ANN-ARBOR • Stade I: un ganglion ou relais atteint • Stade II:  2 ganglions ou relais • Stade III: Atteinte de part et d’autre du diaphragme • Stade IV: Atteinte viscérale (y compris moelle *SG : A ou B

41. MDH: Bilan pré-thérapeutique • Échographie cardiaque • Recherche Foyers infectieux • Bilan biologique

42. MDH: Principes de TRT • Maladie chimiosensible et radiosensible • PolyC : ABVD • Radiothérapie+++ localisée • Autogreffe : rechutes • Allogreffe : rechutes +sujets jeunes • Tendance: • Diminuer toxicité Tt forme localisée • Intensifier les formes étendues

43. PRONOSTIC • Trés bon pour les stades I , II sans signes généraux • Survie à 5 ans est > 95% • Survie à10 ans est = à 90% guérison!!! • Problème des complications à long terme ++++

44. Lymphome Non Hodgkinien(LNH)

45. Définition • Ce sont toutes les proliférations malignes du tissu lymphoïde autres que la maladie de Hodgkin . • Elles s’observent à tout âge . • Certains sont d’évolution aigue !!! . • Pronostic et traitement variables en fonction du type de LNH .

46. LNH: Epidémiologie • Incidence :14 /100 000/an • Survient à tout age • LNH folliculaire: Pic à 60 ans • LNH Grandes Cellules: Pic 35-45 ans • LNH Burkitt et Lymphblastique : Adultes Jeunes • Etiologies (-) mais facteurs incriminés : -virus : VIH ,EBV,HTLV1….. -greffes -TRTimmunosuppresseur

47. LNH: Présentation Clinique • Adénopathies • Hépato-splénomégalie • Localisation extra-ganglionnaire (ORL , digestive ,osseuse ,cutanée , SNC …..) • Signes Généraux: Sueurs, Fièvre, perte de poids

48. Masse cervicale HSM

49. Diagnostic • Cytoponction : Orientation • Biopsie ganglionnaire (ou d’une structure lymphoïde) : diagnostic +++ Examen histologique++++ Examen en Immuno - Histo – Chimie • CD20  B • CD3  T

50. LNH:Bilan d’extension Il est identique à celui de la maladie de hodgkin A compléter par des examens plus ciblés en fonction du type de LNH ( ponction lombaire ,fibroscopie gastrique………)