תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע -2010

גמלת ילד נכה תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע -2010 הרצאה לרופאים מרצה - לאה לוגסי

גמלה לעזרה בטיפול ובלימודים • גמלת ילד נכה מורכבת מ: • גמלה לסידורים מיוחדים – גמלה חודשית להשתתפות בהוצאות המיוחדות שנוצרו למשפחה בעקבות הנכות. • גמלה חודשית לעזרה בטיפול ובלימודים בשיעור של 20% מקצבת יחיד מלאה, אם מתקיים בו אחד מאלה: • עיקר זמנו מוקדש ללימודים • מקבל טיפול התפתחותי (עד גיל 6, אם זכאי לגמלה בעילת ליקוי • מיוחד)

עילות זכאות • זכאות לגמלת ילד נכה יכולה להיות בגין 3 עילות מרכזיות: • תלות בעזרת הזולת – לביצוע פעולות היומיום • ילד עם ליקוי מיוחד • ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

עילת תלות בזולת • תלות בעזרת הזולת במידה רבה • ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה הוא תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע רוב פעולות יום יום: לבישה, אכילה, רחצה, היגיינה אישית וניידות עצמית בבית ברוב שעות היממה. (גמלה חלקית - 30% ). • ילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת • ילד שמלאו לו 3 שנים • ואשר כתוצאה מליקוי גופני שכלי או נפשי הנובע ממחלה, תסמונת, תאונה או מום מלידה הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יום יום: לבישה, אכילה, רחצה, היגיינה אישית וניידות עצמית בבית בכל שעות היממה. (גמלה מלאה - 80% ).

עילת ליקוי מיוחד • סיוע בתקשורת • ילד שמלאו לו 3 שנים, הזקוק לסיוע בכל הקשור לתקשורת עם הזולת בשל העדר מוחלט של יכולת לתקשורת מילולית המקובלת בקרב בני גילו. (גמלה חלקית - 30% ). • תסמונת דאון ניתן מהלידה. (גמלה חלקית - 30% ). • ילד עם אוטיזם או פסיכוזה ילד שמלאו לו 90 ימים, • הסובל מליקוי כלשהו על הרצף האוטיסטי דהיינו P.D.D או A.S.D • לרבות P.D.D NOS ותסמונת אספרגר או פסיכוזה, וכן ילד • במצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה לליקויים האמורים. גמלה מלאה – 80% ).

עילת ליקוי מיוחד • כבד שמיעה • ניתןמהלידה, • לילד עם ירידה בשמיעה של לפחות 40-44 דציבלים בכל אחת מאוזניו, הזקוק למכשירי שמיעה באופן קבוע. (גמלה חלקית – 30% ). • ירידה בשמיעה • ניתן מהלידה , • עם ירידה קבועה בשמיעה בכל אחת מאוזניו של לפחות 45 דציבלים • בתדירויות הדיבור (בלא תיקון) גמלה מלאה - 80% ).

עילת ליקוי מיוחד • כבד ראיה • ניתן לילד שמלאו לו 90 יום, • שחדות הראיה בכל אחת מעיניו שווה או פחותה מ – 6/60 , או • ששדה הראיה בכל אחת מעיניו הוא פחות מ – 20 מעלות (הכול עם • תיקון). גמלה מלאה - 80% ).

עילת ליקוי מיוחד • נוכחות קבועה (גמלה מלאה - 80% ). • ניתן לילד שמלאו לו 90 יום, שלדעת רופא ילדים מוסמך בשל ליקוי רפואי חמור, מחלה כרונית קשה הפרעת התנהגות חמורה או פיגור שכלי בינוני, חמור או קשה מתקיימים בו כל אלה: • לא ניתן להשאירו ללא השגחה אפילו פרקי זמן קצרים והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת בשל אירועים רפואיים תכופים הדורשים טיפול מיידי של אדם אחר, הנובעים מהמחלה הקשה או מהליקוי, או בשל כך שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידים לו או לזולתו • קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת בכל שעות היום והלילה – בעת השהייה בבית, בדרך למסגרת החינוכית ובמסגרת החינוכית עצמה

עילת ליקוי מיוחד • עיכוב התפתחותי ( גמלה מלאה -80% ). • ילד שמלאו לו 90 ימים וטרם מלאו לו 3 שנים. • ילד אשר בשל ליקוי התפתחותי חמור אינו מסוגל לבצע את מרבית • הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו הרגילות אצל בן גילו.

עילת ליקוי רפואי • ניתן לילד מגיל 91 יום • ניתן לילד הזקוק לטיפול רפואי • אין משמעות בלימודים • שעור הגמלה - 100% • להלן המקרים בהם ישנה זכאות לגמלה: • ילד הזקוק אחת לחודש לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום, ועירויים אחרים למטרות טיפול ממושך. • ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיביקבוע ויומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצמות, והכול לתקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההשתלה ובתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול האמור.

עילת ליקוי רפואי • סוכרת גמלה חלקית – 50% • ניתן לילד שמלאו לו 90 יום, • במהלך השנה הראשונה מהיום שבו אובחנה המחלה שבשלה הוא נזקק לבדיקות כאמור, וזאת במטרה לסייע לילד ומשפחתו בהסתגלות לטיפול. • לאחר תום השנה הראשונה, אם הוא נכנס למצבי סכנה קיצוניים עקב חוסר איזון מטבולי מתמשך הגורם לחמצת או לאיבוד הכרה בשל חוסר יכולתו לזהות סימני הזהרה מקדימים כתוצאה משינויים ברמות ריכוז הרכיבים בדם.

עילת ליקוי רפואי • ילד שיש לו דחף בלתי נשלט לאכילה, העוסק באופן כפייתי ומתמיד בחיפוש אחר מזון ללא אבחנה או התייחסות לטיב האוכל, והכול כתוצאה מהפרעה אורגנית מרכזית ברורה, עם ליקוי כרומוזומלי מוכח. • ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה או הסובל מטרכאוסטומיה. • ילד אשר בשל ליקוי גופני חמור יש לו אורטרוסטמיה, גסטרסוטומיה, גגונוסטומיה, קולוסטומיהאו ציסטסטומיהואשר רופא שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי הוא זקוק לטיפול כאמור במשך שנה לפחות. פירוט שינויים– ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

עילת ליקוי רפואי • ילד אשר בשל חוסר תפקוד מלא של שתי גפיים או בשל העדר של שתי גפיים זקוק באופן קבוע לשימוש במכשיר עזר. • ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזהאו הזקוק באופן קבוע לצנתור שלפוחית השתן פעמיים ביום לפחות. • ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיביקבוע ויומיומי לאחר השתלת איבר או מח עצמות, והכול לתקופה שלא תעלה על 3 שנים ממועד ההשתלה ובתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית ממושכת וקשה כתוצאה מהטיפול האמור. • ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שבשל ליקוי גופני חמור כל האכלה שלו דרך הפה או בכל דרך אחרת נמשכת שעה אחת לפחות. פירוט שינויים– ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

עילת ליקוי רפואי • ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מאלה: • טיפול באינהלציות או משאפים פעמיים ביום לפחות. • טיפול יומיומי באנטיביוטיקהאו בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי-פרכוסים או באימונוסופרסיה או במייצבי לחץ דם. • פיזיוטרפיהיומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת הרופא. • מעקב במרפאת מומחים, פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה. • אשפוזבמוסד רפואי לרבות אשפוז יום ואשפוז בית (כאשר רופא או אחות מבקרים את הילד מדי יום), בשל ליקוי גופני, והכול למעט אשפוז בחדר מיון; לעניין זה, "אשפוז" – אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי שנה שלאחריה או אשפוז במשך 45 ימים בשנה. • החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות או שימוש בחליפת לחץ כאשר השטח הפגוע מהווה חמישית לפחות משטח הגוף. • ילד הזקוק לנוכחות מתמדת פירוט שינויים– ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

עילת ליקוי רפואי • ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירת עצמות פתולוגיות או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיוטרפי או טיפול שיקומי אחר. • ילד אשר על פי הוראת רופא, זקוק לבדיקות דם שלא ניתן לבצען בבית, בתכיפות של אחת לשבוע במשך חצי שנה לפחות. • ילד, שמנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא שהוא הסמיכו לכך, קבע בהתייעצות עם מומחים בתחום, כי הוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונות נדירות וקשות, במידה המטיפה עומס כבד ביותר על המשפחה. לעניין זה "מחלה או תסמונת נדירה" – מחלה או תסמונת הקיימות ביחס של אחד, לכל היותר בכל מאה אלף לידות חי. פירוט שינויים– ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

תוספות והערות • קח"ן - קצבה חודשית נוספת המשתלמת באופן אוטומטי לילדים הזכאים לגמלה בשיעור 80% ומעלה (גמלה מלאה ומעלה). • נכון לינואר 2012 – תוספת של 360 ₪ • אם במשפחה יש שני ילדים נכים, המשולמת בעדם גמלה – כל אחד מקבל תוספת של 50% מהגמלה לה זכאי. • למשל שני אחים המקבלים קצבת נכות, האחד זכאי לגמלה בשיעור 50% והשני לגמלה בשיעור 100% - בפועל האח הראשון יקבל 75% גמלה והאח השני יקבל 150%. • קצבת ילד נכה -100% נכון ל -1/12 – 2119 ₪ • -80% 1695 ₪ • -50% 1060 ₪ • -30% 636 ₪ פירוט שינויים– ילד הזקוק לטיפול רפואי מיוחד

תביעה חוזרת וחידוש דיון • המוסד לביטוח לאומי יכול לפתוח תיק למעקב – חצי שנה ממועד • ההחלטה האחרונה. • הורה הילד יכול להגיש בקשה לתביעה חוזרת או לחידוש דיון בגין • החמרת מצב – חצי שנה ממועד ההחלטה האחרונה. (חובה לצרף • מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על החמרת המצב). • הורה הילד יכול להגיש בקשה לתביעה חוזרת או לחידוש דיון גם אם • לא חלפה חצי שנה ממועד ההחלטה האחרונה, אם נתגלו או נוצרו • עובדות חדשות המעידות על החמרת מצב. (חובה לצרף מסמכים • רפואיים עדכניים המעידים על החמרת המצב).

עררים • וועדה לעררים ילד נכה דרג שני – • ערר על החלטת פקיד תביעות בדרג ראשון: • לא אושרה גמלה • אושרה גמלה חלקית • תקופת תשלום רטרואקטיבית • מוגש בסניף המטפל שבאזור המגורים עד 90 יום מתאריך ההחלטה. • דיון הוועדה באחד מששת הסניפים הפזורים בארץ, המקיימים ועדות ערר בנושא ילד נכה (ירושלים, תל אביב, רמלה, רמת גן, חיפה ובאר שבע)

ממתי משתלמת הגמלה • חצי שנה רטרואקטיבי לעיכוב התפתחותי • 12 חודשים רטרואקטיבי לכל עילות הזכאות האחרות ולא לפני: • המועד שבו תועדו לראשונה תסמינים הכרוכים בליקוי • האמור, ברשומה רפואית כמשמעה בסעיף 17 בחוק זכויות • החולה, התשנ"ו-1996. • המועד שבו, לדעת רופא מומחה ברפואת ילדים, שהמוסד הסמיכו לכך, החל הליקוי המזכה בגמלה להטיל עומס טיפולי כבד ביותר. www.themegallery.com

תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע -2010