1. 出院準備服務-概念介紹- 萬芳醫院 社區護理室 楊舒琴 護理長

2. 目 的 • 滿足病患出院後需要，提供持續完整照護服務. • 縮短住院日數，減少不必要住院. • 控制醫療成本，節省醫療費用. • 使急性病床得到良好應用. • 提昇照護品質，增進病患及家屬之滿意度. • 避免不必要之再入院與急診求診.

3. 院長 （主任委員） 副院長 （副主任委員） 副院長 （副主任委員） 委員7人 委員7-9人 執行秘書 社區健康促進組 長期照護服務組 （含出院準備服務） 社區健康促進發展委員會 社區為重 病患為尊 長期照護服務組成員: 主任委員: 邱文達院長 副主任委員:行政/醫療/社區 副院長 委員:秘書室主任 總務室主任 家醫科主任 復健科主任 胸腔內科主任 神經內科主任 社服室主任 藥劑部主任 執行秘書:社區護理室護理長 組 長:社區護理室護理師

4. 長期照護組織架構圖 院長 副院長 其他相關部門 護理部 營養室 藥劑科 復健科 各醫療專科 社會服務室 社區護理長 病房護理長 社區護理師 病房護理師

5. 萬芳醫院出院準備服務 發展簡史 • 86.5 籌撰工作計畫 • 86.10 申請衛生署補助通過 • 86.10 開始收案 由DM,CVA始,89年拓展全院 • 89年 衛生署督考優等

6. 萬芳醫院出院準備服務人員職責 • 病房護理人員: 病患篩選 住院期間護理指導 • 社區護理室護理師:高危群個案收案 住院期間需求 評估指導及出院後續追蹤管理 • 醫 師: 病患疾病的診斷治療及預後評估 • 營養師: 指導病患及家屬飲食設計及準備 • 復健師: 安排及教導病患或家屬各類復健活動 • 社工員: 家庭社會經濟問題及社會資源轉介追蹤 • 藥劑師: 提供病患及家屬相關用藥的諮詢與指導

7. 出院準備服務流程 病人入院 (直接入病房、ICU轉入病房)由全責護士於3個工作天內進行入院篩選(單項3分或總分7分列入高危) 高危個案登錄於轉報本，每日固定傳送至社區護理室 專業團隊介入 醫 師(治療工作) 營養師(飲食衛教) 復健師(PT、OT) 藥劑師(特殊用藥說明) 社服室(社經問題、殘障鑑定、後送機構轉介) 呼吸治療師(呼吸治療) 糖尿病衛教師(糖尿病照護指導及衛教諮詢) 社區護理室專責護理師 1. 3個工作天內至病人單位進行收案評估建立管理資料。 2. 評估歸納案家照護問題、與全責護士討論與規劃出院後需要的護理指導 項目並協助進行相關轉介工作。 3. 每週至少一次至病人單位持續探訪衛教。 4.協助出院用物器材準備指導、居家護理、護理之家及其他社區醫護資源 轉介。 5.抽樣進行出院後家屬照護需求查檢。 病房單位全責護士 持續協助照護技巧之護理指導及評值成效。 住院中 • 特殊與滯院個案處理 • 召開個案討論會 • 整合規劃團隊介入措施 病人出院(當日或隔日) 全責護士登錄於轉報表，合併完成出院照護摘要﹝一﹞﹝二﹞、 病患照護需求與護理指導表指導表傳送至社區護理室。 病人動態 門診追蹤 居家護理 護理之家 日間照護 安養中心 住宅服務 衛生所 社區護理室 追蹤管理 出院後3天內 出院後1-2週 出院後3-4週 電訪 出院後 家訪 轉介 臺北醫學大學.市立萬芳醫院

8. 住院期間出院準備 出院後追蹤 滯院處理 • 住院期間出院準備服務 • 持續探訪及照護指導 • 協助轉介 後送機構/居家護理/專業探訪... • 出院用物準備 • 住院期間與家屬電話連絡 • 門診追蹤 • 日間照護 • 慢性病追蹤 • 居家護理 • 護理之家 • 安養中心 • 在宅服務 • 衛生所聯繫 • 滯院因素評估 • 特殊個案處理 萬芳醫院出院準備服務項目

9. 歷年各病房新案統計分析圖 新案以9B神經內科為最多，另外10B為胸腔內科病房，9A為神經外科病房 • 本資料計算自 87年 至 92年底(粗估)

10. 收案服務量曲線圖 92年5-6月因SARS風暴，醫院將12樓改為負壓病房， 並將原12樓護理之家住民遷至7B病房及一部份7A病房

11. 專責護理師病房持續探訪次數圖

12. 住院期間轉介院內專業團隊次數統計圖

13. 歷年住院期間與家屬聯繫次數統計圖

14. 協助輔具用物準備次數統計圖

15. 出院後第一週動態暨後續性安排 • 本資料計算自 87年 至 92年底(粗估)

16. 超期住院個案處理﹝滯院﹞ • 一般病房超過30日/加護病房超過21日。 • 滯院原因由主治醫師進行分析，呈科主任，醫療副院長確認。 • 流程透過醫院品質審議委員會管控，使醫師對滯院個案更加重視。 • 目前的滯院原因分析中，病情因素續由醫療團隊積極治療，因家庭因素未能出院之個案，由出院準備服務專業團隊積極介入，以協助個案早日順利出院。

17. 出院準備服務滯院因素分析

18. 病患滯院之家庭因素分析

19. 歷年出院後電訪統計圖

20. 出院準備服務品質-病患滿意度 • 內稽 - 針對病患對出院準備服務團隊所提供的服務每個月月底，以上各月〈 16日〉~此月月中〈 15日〉出院個案，隨機抽樣方式電話放問進行例行性之監測。滿意度分數為96%-100%。 • 外稽(92.3-6月) - 由其他單位人員〈 急診〉協助稽核病患對出院準備服務團隊所提供的服務是否滿意？滿意度分數為99%。

21. 年度 項目 90年 91年 進步百分數 出院後一週 17.72% 7.90% 9.82 出院後一個月 21.87% 20.55% 1.32 出院後三個月 21.36% 36.74% -15.38 個案出院後再入院率分析

22. 服務資源彙整成果 • 輔具資料彙整 • 提高輔具借用率 • 輔具雜貨店叢書 • 輔具補助資訊 • 外籍監護工照護手冊 • 印尼文翻譯照顧手冊 • 越南文翻譯照顧手冊 • 英文翻譯照顧手冊 • 宣傳與宣導 • 網路-醫院首頁 • 社區.媒體宣導 • 後送機構 • 文山區老人安養機構建檔 • 安養護機構參訪輔導 • 居家護理合作 • 長期照護專業服務資源 • 氧氣治療相關用具廠商 • 營養食品廠商名冊 • 北縣市呼吸照護中心資料 • 長期照護管理示範中心 • 長期照護專業手冊 • 台北縣市福利資源手冊

26. 執行困難 • 高危篩檢仍有遺漏或較緩慢 • 管路需求提出過晚影響連續性 • 收案個案出院時間掌握不易 • 相關表單之完整性可加強

28. 感謝聆聽！敬請指導！社區護理室-分機1234