D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007

1. La périnatalité en France en 2007Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalitéApplication au territoire de Santé Paris-Nord. D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007

2. Etat des lieux • Depuis le Plan Périnatalité 1994 : • Réduction significative de la mortalité néonatale • Diminution de la mort subite du nourrisson de 70% • Dim de la mortalité maternelle.

3. Mais….(mission périnatalité) • Taux de mortalité maternelle trop élevé • Mortalité maternelle de 9 décès pour 100 000 naissances (11ème parmi les pays européens) • Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies) • Importance de l’organisation des soins dans ce cadre • Mortalité périnatale = 6,5 décès pour 1 000 naissances • Non diminution du handicap d’origine périnatale (rapprochée de l’augmentation de la prématurité) • Augmentation du taux de prématurité en France • en lien avec l’augmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et l’augmentation brute des naissances • Inégalité de l’accès aux soins

4. Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans Mort/ 100 000 naissances 0,5 à 1% des morts chez les femmes de 15-49 ans

5. Mortalité maternelle : comparaison internationale Morts / 100 000 naissances Asie: 270/ 100 000 Afrique: 640/ 100 000

6. Mortalité maternelle: Disparités régionales

7. Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada Taux de mortalité pour mille naissances 6.5 0/00 3.8 0/00

8. Prématurité et handicap: Augm de la prématurité • Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 % • 4,9% pour les grossesse singletons • Poids des multiples • augmentation de la « petite »  prématurité entre 35 et 37 SA • meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne (Ancel 2002). • 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés • 1/3 de travail prématuré à membranes rompues • 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en fonction de l’AG • 25% des accouchements prématurés entre 27 et 32 SA • 44% entre 24-26 SA et 64% avant 24 SA. • (enquète Epipage)

9. Evolution périnatalité: augmentation des RCIU • Augmentation entre 95 et 98 de la proportion d’enfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 % • groupe 2000 et 2499 gr++ • association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme • 1% risque d’IMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998) • 5% entre 29 et 37SA • 20% entre 26 et 29 SA • effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité • RCIU= facteur déterminant en lui même et non l’existence d’une déficience utéro-placentaire • difficulté de s’affranchir des facteurs confondants potentiels environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…

10. Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités • Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998 (stabilité CHR vs CHU) • Maternités plus grandes: • moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en 1998 • 500 à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en 98 • 2000 accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%

11. Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique • 36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I • 25,9 % en niveau IIA • 18,5 % en niveau IIB • 19,3 % en niveau III • diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000

12. Enquete périnatale: Augmentation des césariennes • Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 % • Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 % • augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5 % • dim non significative des déclenchements • Augm des césariennes chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne • pas d’augmentation de la proportion de multipares avec antécédent de césarienne

13. Objectifs du plan périnatalité • réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances • Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.

14. Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité •  1- Proposer une nouvelle politique périnatale • prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque  • Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero) • Efficacité max atteinte? Stagnation de l’amélioration • 2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance • connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse, • exposer dès la 1ere cs l’offre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial. • Importance de la première consultation • Mais pb d’accès aux soins • Respect du choix des femmes • Mais, pb d’inscription

15. Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité •  3- Assurer la prise en charge psychosociale • Action phare: mise en place d’une consultation du 4ème mois • Aspect majeur • Difficultés de mises en place de cet entretien • 4- Evaluer les maisons de naissance • « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….) • Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser » • 5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation) • amplifier l’action soutenue par les décrets de 98, • organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque • outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées • MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation d’un transfert possible) • 50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et n’ont pas relevé des niveaux IIB ou III.

16. 20 propositions du plan périnatalité • 6. Planifier et anticiper les restructurations • Mutualisations privé-public • Restructuration = fermetures • Coopération privé public • Dans un climat de diminution de l’offre ( en termes géographiques) • 7. Répondre aux besoins de proximité • maintien de la possibilité d’accouchement à distance d’un plateau technique chirurgical • développement de centres de proximité, centrés sur le pré et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques

17. 20 propositions du plan périnatalité • 8. Renforcer le fonctionnement en réseau • Importance de développer la collaboration ville-hôpital • 9. Transport des mères et des bébés • 10. Mieux ajuster l’offre en néonatologie et en obstétrique • inadéquation aux besoins de l’offre globale en pédiatrie, en quantité et en qualité • inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire • 11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique. • Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques • Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital

18. 20 propositions du plan périnatalité • 12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins • 13. Gérer la notion de risque en périnatologie • organisation de cercles de qualité, permettant l’analyse et la discussion des accidents ainsi que la diffusion • 14. Proposer un financement propre à la Périnatologie. • Financement sur une base populationnelle. • Le réseau périnatal régional pourrait être l’unité de valeur • Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction de la technicité++

19. 20 propositions du plan périnatalité • 15. Mettre en place un dossier de suivi • carnet de maternité: outil essentiel de partage de l’information • dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des réseaux • 16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales • 17. Développer la recherche • 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveaux-nés à risque • 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition • 20. Mettre en place un plan périnatalité

20. Cahier des charges national des réseaux de périnatalitéUNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA NAISSANCE 1

21. Cahier des charges national des réseaux: PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure… • Le suivi de toute grossesse,normale ou pathologique • précoce • adapté au risque • en amont et en aval de la naissance • dans un souci d’accompagnement global et de continuité • Le suivi de tous les nouveau-nés • durant la période périnatale • Le suivi des nouveau-nés vulnérables • suivi adapté, prolongé A Suivi prénatal Suites de couche Suivi pédiatrique ciblé • Sur une base territoriale • Avec collaboration de l’ensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)

22. Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s Chaque réseau devra organiser et décrire: • les conditions de l’accueil précoce des femmes enceintes: • Accueil précoce des femmes enceintes par le réseau • Information éclairée des familles • Choix du lieu d’accouchement pour toutes les femmes • Choix personnel • Risquepsycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant • Prise en charge médicale rapide • les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins

23. Prise en charge des grossesses • Collaboration ville-hôpital • annuaire • Approche globale médico-psycho-sociale • Prise en charge standardisée • Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national • Adoption d’un référentiel commun et de Protocoles • discutés par l’ensemble des praticiens du réseau • ± éventuelles adaptations locales • Ex de protocoles • Modalités de suivi des femmes enceintes • Conférences de consensus (tabac, alcool,…) • Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse • Repérage des situations à risque • psycho social et/ou médical • pour la mère et l’enfant

24. LES ÉCHOGRAPHIES Chaque réseau devra organiser Les échographies de dépistage : • pratiquées au moment voulu • par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage • - Formation <=> contrôle • en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral • Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2 Les échographies de diagnostic (ou de référence) : • effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référents • en libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN

25. LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL • Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN • Missions des CPDPN: • Accueillir les patientes • Diagnostiquer et prendre en charge • ± Orienter en fonction de la prise en charge nécessaire • ± Réadresser selon le suivi envisagé

26. LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE • INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) : • Accompagnement psychologique par les praticiens intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres • Lien avec les professionnels libéraux • Cohérence du suivi • IVG • Information des professionnels du réseau sur l’offre existante • Orientation des femmes demandeuses vers la structure la plus adaptée • établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse • Information des femmes sur les modalités d’accès à une prise en charge psychologique

27. L’ORGANISATION DES TRANSFERTS IN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT • Le réseau a pour mission de décrire formellement l’organisation des transports périnataux • Ces transports peuvent se faire • En interne • en lien avec d’autres réseaux sur une zone géographique cohérente et définie

28. LES SUITES DE COUCHE (1) Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire • Une politique de promotion de l’allaitement • Numéro d’appel propre au réseau • Consultations de conseillères en allaitement (lieu, mosalités d’accès,..) • Politique vis à vis de l’allaitement de tous les établissements du réseau • Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations • Evaluation

29. LES SUITES DE COUCHE (2) Le réseau a pour mission de décrire • Les modalités de sorties • Le mode de sortie doit permettre la pratique de l’examen du 8ème j • Cohérence pré-post natale • Sorties précoces: • ressources identifiées et répertoriées • Collaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages-femmes libérales et de PMI,l’HAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité • place respective de chacun détaillée • document de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme • Les situations particulières • Séjour prolongé à la maternité • Sortie en unité mère-bébé,…

30. LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau • Au domicile : • Entre J8 et J15 suivant la sortie • Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes particuliers repérés • Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité • Permet • de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins • d’aider à la résolution de divers problèmes possibles d’allaitement • de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les 1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation • De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de l’usager

31. Au total, le suivi d’amont et d’aval au sein du réseau est…….. • Exhaustif • Précoce • Compétent • Standardisé • Adapté • Global • Cohérent • Evalué

32. Le Réseau Périnatal Paris-Nord La Roseraie II Bichat CBernard La Dhuis II I Une proposition d’organisation de la périnatalité dans le Nord Parisien Afin d’améliorer la qualité des soins Ste Thérèse I Lariboisière R.Debré I III I

33. Bassin périnatal Nord Parisien: Ressources- structures de naissance 7 établissements 3 privés: 2 type 1, 1 type 2 3 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3 ± 11000 naissances La Roseraie II Bichat CBernard La Dhuis II I Ste Thérèse I Lariboisière R.Debré I III I

34. Réseau Périnatal Paris Nord La Périnatalité dans le territoire Paris Nord • ± 11000 naissances • Augm d’activité (+16%-2000-02 vs +1% Paris) • une population caractérisée par : • Une forte densité (40% IDF) • une forte natalité • un fort taux de chômage • une forte proportion d’étrangers • un age plus avancé lors de la grossesse • une offre de soin singulière: • généralistes impliqués dans la périnatalité • proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes • rôle important des centres de santé • Formation inégale, hétérogénéité des pratiques • Lits d’hospitalisation maternité et néonatologie < demande

35. La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer • Population • Ages extrêmes x1,5-2: 4% < 20 ans (vs 2,4% France)*, 21%> 35 ans (vs 15 % France)* • Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) * • Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) * • Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social • Difficultés d’accès aux soins • Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%) • Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) * • Peu d’utilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) * • défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..) • Indicateurs préoccupants • Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) * • Prématurés « in Born »: 60% (IDF) • Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) * *source audipog

36. Réseau Périnatal Paris Nord:Les indicateurs de départ à Bichat • Augmentation de l ’activité • Population en difficulté • 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées • >5 % de grossesses non suivies • 22% de non assurée sociales • 23.5% de femmes isolées • 24.6% de femmes en situation irrégulière • 0.74% de mineures • 0.62% de toxicomanies • 2,5 % de femmes VIH + • 0.55 % de placements en vue d’adoption • 0.99% de signalements judiciaires

37. Principes du Réseau PPN: Améliorer la qualité des soins périnataux dans l’ensemble du territoire en développant: • un réseau de soins primaires • prise en charge de l’ensemble des grossesses sur une base territoriale • prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée • Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité) • un réseau de soins secondaires et tertiaires • pour les situations à risque maternel et/ou fœtal • Repérage du risque • Transfert in utero, transfert de dossier • un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques

38. Réseau Périnatal Paris Nord Objectifs opérationnels du RPPN : • Mettre en cohérencel’ensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés • Améliorer l’accès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse • Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité • Améliorer la prise en charge des grossesses à risque • Assurer la santé des bébés • Favoriser l’établissement optimal du lien mère enfant • Favoriser l’information des couples sur le fonctionnement du réseau et l’organisation des soins périnatals, afin qu’ils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique  • Organiser le pilotage et la gestion du réseau • Organiser l’évaluation

39. RPPN Circuit des patientes Suivi et Accouchement en libéral Contact direct maternité 1ère cs en ville chez praticien RPPN Inscription maternité Inscription maternité + Visite Cellule d’accueil PMI = Entrée Réseau CS accueil 1er trim CS accueil 1er trim CS accueil 1er trim Suivi à l’hôpital Suivi en ville (dossier commun partagé) Suivi en ville (dossier minimum commun) Suivi à l’hôpital > 32 -34 SA Accouchement Accouchement Cs Post partum Cs Post partum Cs Post partum = Sortie Réseau

40. Réseau Ville-Hôpital de soins primaires Méthodologie-Outils : Formation continue des praticiens • EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires • « contrôle qualité » • Liste de praticiens du réseau Suivi VH standardisé • Inscription précoce effective • Cs d’accueil avant 12 SA • Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées » • Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,.. • Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,.. Lien ville Hôpital • Dossier commun • Dossier papier, à terme informatisé) • Détenu par la patiente • Courriers automatiques • Site, boite mail • N° vert • Evaluation des praticiens • Evaluation médicale de l’impact du réseau • Evaluation du réseau

41. Acteurs du réseau • Les acteurs psycho – sociaux • Les associations locales • Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI • Ville: • praticiens de ville • Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse • HU:Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon

42. Réseau REPERE (Communauté périnatale Bichat):impact sur la qualité du suivi de la grossesse • Grossesses non suivies : • 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002) • Accouchements prématurés • 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant) • Marqueurs sériques faits: • 62.09 % (2004) vs 47.4 % (2002) • Accès à l’écho du premier trimestre • 71.9% (2004) vs 55,7%

43. Réseau ECHO- Nord: % ECHO T1 réalisées au bon terme %

44. Réseau ECHO-Nord: Qualité des échographies Echo acceptables: 78%vs 45,8% Echo inacceptables: 8,8%vs 29%

45. Réseau ECHO:Amélioration de l’accès au dépistage • Augmentation du nombre d’écho réalisées au bon terme • Augmentation de la qualité des échographies • Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage: %