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ABLAZIONE ENDOMETRIALE

ABLAZIONE ENDOMETRIALE. Massimo Luerti U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it. Unità Operativa di OSTETRICIA E GINECOLOGIA 1 .

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ABLAZIONE ENDOMETRIALE

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Presentation Transcript

  1. ABLAZIONE ENDOMETRIALE Massimo Luerti U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi massimo.luerti@ao.lodi.it Unità Operativa di OSTETRICIA E GINECOLOGIA 1

  2. L’obiettivo dell’ablazione dell’endometrio (proposta per la prima volta nel 1937 da Bardenhauer) è quello di distruggere lo strato basale dell’endometrio ed il sottostante supporto vascolare

  3. INDICAZIONI ALL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE • menorragia resistente alla terapia medica • rifiuto o controindicazioni della terapia medica • alto rischio operatorio • rifiuto dell’isterectomia • complemento alla miomectomia isteroscopica • sanguinamento anomalo in corso di HRT • metrorragia a rischio per la vita resistente alla terapia medica in adolescente

  4. ABLAZIONE ENDOMETRIALE Ogni anno il5 %delle donne in età tra i20 ed i 39 anni si rivolge al proprio ginecologopermenorragia L’incidenza è del 30% In età perimenopausale raggiunge il 70% Abbott J. et al., Fer. Ster. 80,1,2003:203-208 Savona, 29 marzo 2008

  5. Certe condizioni cliniche come una severa obesità, malattie cardiovascolari, nefropatie croniche, epatopatie croniche e coagulopatie, che sono spesso associate con un aumentato sanguinamento uterino, comportano un alto rischio chirurgico

  6. ENDOMETRIAL ABLATION ABNORMAL UTERINE BLEEBING DIAGNOSIS • Hysteroscopy • Endometrial biopsy cause • DISFUNCTIONAL (70-80%) • ORGANIC

  7. ENDOMETRIAL ABLATION DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING What suggest to women? THERAPY MEDICAL • INTOLERANCE • CONTRAINDICATIONS • UNSUCCESSFUL •  COMPLIANCE SURGICAL • CONSERVATIVE • HYSTERECTOMY

  8. ABLAZIONE ENDOMETRIALE CRITERI DI ESCLUSIONE • Lesioni uterine precancerose - maligne • Adenomiosi profonda e diffusa • Lunghezza dell’utero ( < 12 cm ) • Miomatosi uterina • Desiderio di prole

  9. CONDIZIONI NECESSARIE - non desiderio di gravidanza - biopsia endometriale negativa

  10. TECNICHE I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto

  11. ROLLER BALL ABLATION L’attivazione del passaggio di corrente deve avvenire solo quando la pallina è a contatto con l’endometrio e la pallina va tenuta in movimento fino a quando è attivata se non si vuole rischiare di produrre una necrosi eccessiva con rischio di perforazione. da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon

  12. PREPARAZIONE DELL’ENDOMETRIO • GnRH agonisti per 1 o 2 mesi • Danazolo • Fase immediatamente post-mestruale • Aspirazione o curettage meccanico preoperatorio • Estroprogestinici • Minipillola

  13. ESITO DEL TRATTAMENTO Most gynecologists consider normal menstrual bleeding a successful therapeutic treatment outcome. SUCCESS Symptoms:Heavy Normal Reduced Bleeding Menses Menses Clinical Conditions:Menorrhagia Eumenorrhea Hypomenorrhea Amenorrhea Spotting No Bleeding

  14. ENDOMETRIAL RESECTION N°patients Follow-up Therapeutic success Amenorrhea O’Connor 525 5 yrs 79% 40% Browne 12 months Res 238 78% 47% Res & roller 470 87% 50% Res, roller & 219 95% 70% Lps diathermy Vilos 800 12 months 93% 60 Yin 163 6-18 months 90% 18%

  15. RESEZIONE ENDOMETRIALE IL SUCCESSO A 5 ANNI E’ DELL’80 % Entro 5 anni dal trattamento circa il 15% delle donne è sottoposta ad una seconda ablazione ed il20% ha un’isterectomia. (M.C. Sowter. Lancet 2003) Follow up 4 -10 years : Hysterectomy 16.6% Boe Engelsen, Acta Ob-Gyn Scand, 2006

  16. ETA’ SUCCESSI INSUCCESSI n. % n. % 70 69.7 93.9 30 30.3 6.1 < 44a 44 – 49a >49b 28 23 31 12 10 2 RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI (106 casi) a-b: P < 0.01

  17. RESEZIONE ENDOMETRIALE RISULTATI ISTOLOGIA INSUCCESSI CASI SUCCESSI n. % n. n. % IPERPLASIA ADENOMIOSI FIBROSI IPO-ATROFIA 10 3 5 6 75 78.6 58.3 85 25 21.4 41.7 15 40 14 12 40 30 11 7 34

  18. Cases with DUB plus Endometrial polyps or Myomas n. 28 % Length of Follow-up (yrs) Cases with DUB only 5 6 7 8 24 (88.6) 22 (91.6) 18 (90) 9 (81.8) 21 (75) 18 (78.2) 12 (75) 7 (77.7) ENDOMETRIAL ABLATION Long term results of Endometrial Resection n. 27 % Comino R. et al., AAGL 9,3,2002:268-271

  19. CONSIDERAZIONI PER LE CANDIDATE ALL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE • Migliori risultati nelle donne con BMI > 30 • Il dolore pelvico non migliora • Le donne più giovani hanno maggiori probabilità di recidiva F. Loffer, 1996

  20. KAPLAN-MEIER CURVES FOR INTERVENTION-FREE SURVIVAL AFTER HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY ISTEROSCOPIA 2008 D.D.C.A. Henriquez. 2007

  21. ABLAZIONE ENDOMETRIALE E MIOMECTOMIA • L’ablazione endometriale migliora il risultato dopo miomectomia isteroscopica • La rimozione completa del mioma migliora il risultato • L’ablazione endometriale non migliora il risultato dopo miomectomia parziale • 77,5% delle pazienti dopo miomectomia parziale non hanno ulteriori problemi di sanguinamento F. Loffer, 1996

  22. IMPROVING RESULTS OF HYSTEROSCOPIC SUBMUCOSAL MYOMECTOMY FOR MENORRHAGIA BY CONCOMITANT ENDOMETRIAL ABLATION D. Loffer, 2005

  23. SVANTAGGI DELLE TECNICHE DI I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE • alto costo • alto livello di esperienza operativa isteroscopica • uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose • anestesia generale o sedazione • sala operatoria attrezzata • alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)

  24. COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELL’ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON ELETTRORESETTORE • Variano dal 7 % al 9%. • Stretta dipendenza tra l’esperienza del chirurgo e l’indice terapeutico del metodo. (O’Connor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: 151-156) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: 357-371)

  25. COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDYFrank Willem Jansen,Obstet Gynecol, 2000 13,600 isteroscopie ProceduraComplicanze (%) Lisi di sinechie 4.48 Ablazione endometriale 0.81 Miomectomia 0.75 Polipectomia 0.38

  26. A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIALDESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS:THE MISTLETOE STUDY Laser Resection Resection & Rollerball fundal rollerball alone Complication cases 1793 cases 3776 cases 4291 cases 650 Hemorrhage 20 (1.17) 129 (3.53) 99 (2.57) 6 (0.97) Perforation 11 (0.65) 88 (2.47) 52 (1.29) 4 (0.64) CV/Respiratory 8 (0.47) 20 (0.5) 22 (0.54) 3 (0.48) Visceral burn 0 3 (0.08) 3 (0.07) 0 Additional emergency procedures † 6 (0.34)‚‡ 69 (2.39) 50 (1.36) 6 (1.11) Total 46 (2.7)* 229 (6.4) 171 (4.2) 13 (2.1) * P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball † P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball ‡ Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp. 1351-1359

  27. BIPOLAR ELECTROSURGERY • La corrente non passa attraverso il corpo della paziente • Ridotto rischio lesioni iatrogene termiche • Ridotto rischio di intravasazione • Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto

  28. TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione

  29. Second generation ablation techniques • operation skill • complication rate • learning curve

  30. PROFONDITA’ MASSIMA TEMPERATURA COAGULAZIONE SIEROSA PERIUTERINA THERMA CHOICE 5.3 mm 37.7°C (range 3.3-10 mm) CAVATERM 6-7 mm 37°C HTA 4.3 mm 36.28°C (range 2.4 mm – 5.1 mm) (range 28°C – 45°C)

  31. THERMACHOICE Sistema per ablazione termica con palloncino consistente di: • Unità di controllo • Cavo di collegamento tra unità controllo e dispositivo intrauterino • Catetere a palloncino monouso • More than 10 years of clinical experience • Une évaluation positive (ASR II) de la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations en février 2002

  32. Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding », 2007 • Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding • The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection • Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia • Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

  33. What’s New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity* • Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 • Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua

  34. T.J. Clark Fertil Steril 2004;82,1395

  35. CAVATERM • Catetere con palloncino in silicone che necessita di una dilatazione del collo dell’utero fino a Hegar 8 o 9; • Durata della procedura 15 min; • Temperatura del liquido 75°C; • Pressione all’interno del palloncino tra 200 mmhg e 220 mmhg; • Controindicazione per pazienti con uteri inferiori a 4 cm e superiori a 10 cm.

  36. Uterine thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia: the first 300 patients from a multi-centre studyNN Amso, SA Stabinsky, P McFaul, B Blanc, L Pendley, R NeuwirthOn behalf of the International Collaborative Uterine Thermal Balloon Working GroupBritish Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105:517-523 Monika Schaffer, M.D. Graz, Austria University of Graz Peter J. Maher, M.D. Melbourne, Australia University of Melbourn Claude Fortin, M.D. Montreal, Canada Chateguay Hospital George Vilos, M.D. London, Canada University of Western Ontario Barry Sanders, M.D. Vancouver, Canada University of British Columbia Bernard Blanc, M.D. Marseille, France Hopitaux de Marseille Gilles Body, M.D. Tours, France Hopitaux de Tours Dominique Dallay, M.D. Bordeaux, France Hopitaux de Bordeaux Hervé Fernandez, M.D. Clamart, France Hospital Beclere H.A.M. Brölmann, M.D. Veldholven, The Netherlands St. Josephs Hospital D. van der Heijden, M.D. Almeno, The Netherlands Twenteborg Hospital Massimo Luerti, M.D. Lodi, Italy Ospedale di Lodi Peter McFaul, M.D. Belfast, N. Ireland Belfast City Hospital Michael Parker, M.D. Belfast, N. Ireland Altnagelvin Area Hospital Bjorn Busund, M.D. Oslo, Norway Aker University Hospital Nazar Amso, M.D. Jesmond, U.K. Queen Elizabeth Hospital John Cullimore, M.D. Wiltshire, U.K. Princess Margaret Hospital

  37. UBT Success Per International Site n=260; >150 mmHg Start Pressure; 8 min. treatment

  38. Post Operative Bleeding Patterns After Uterine Thermal Balloon TherapyN.N. Amso, 1998, Br J Obstet Gynaecol 105,517-523

  39. Logistic regression analysis of factors affecting odds of success after thermal balloon therapy Odds increased Last available follow up Success GnRH agonist Anteverted uterus Failure Sharp curettage Suction curettage Larger cavity volumes Greater levels of pre-op bleeding

  40. SAFETY MEASURES OF ENDOMETRIAL ABLATION USING BALLOON • A decrease or increase of intrauterine pressure of temperature automatically shut the system down and immediately stop the heating and circulating of fluid • Automatic disposition of time of thermic exposition of endometrium • No accidental balloon ruptures are described

  41. International Multi-Center Study Safety and Complications (392 cases ) • No intra-operative or major complications • Ten minor post-op complications (2.6 %): • 3 hematometra (resolved with cervical dilatation) • 5 fever resolved with antibiotics • 1 overnight hospitalization for pain • 1 post-operative cystitis • Further treatment for current protocol • Hysterectomies 6% • Repeat ablations 4%

  42. THERMABLATE™ EAS™: MAIN FEATURES • a new Endometrial delivery system which is: • LAST GENERATION HIGH CONFORM BALLOON • 105° C CONTACT TEMPERATURE • QUICK TREATMENT ( 128 SEC.) • PULSED TREATMENT (PAIN REDUCED) • CLOSED SINGLE USE CIRCUIT • PORTABLE (suited for ambulatory)

  43. CLINICAL DATA Results for Thermablate EAS (N=48 without GnRH) N. Leyland SOGC Edmonton June 2004 presentation

  44. HYDROTERMOABLATOR® CAMICIA DELL’ISTEROSCOPIO • Controllo diretto della procedura sotto visione • 7.8mm (23.5 Fr) O.D. • Policarbonato isolato • Accetta isteroscopi < 3mm

  45. HTA - UNITA’ DI CONTROLLO • Tecnologia molto semplice (un riscaldatore di fluido) • Tecnica molto semplice • Anestesia spinale o locale • Procedura ambulatoriale • La normale soluzione fisiologica e’ inviata riscaldata (90°C) sottogravita’ con recircolazione endouterina (250 ml/min) • Il liquido non passa oltre le tube (SI INFONDE A MENO DI 50mm/Hg) • Il sistema monitorizza l’invio di fluido durante la procedura ed automaticamente si spegne, se viene captata una perdita di flusso > 10 ml.

  46. - Her AMENORRHEA RATE AFTER 1 YEAR

  47. CONCLUSION OF COCHRANE REVIEW “ENDOMETRIAL DESTRUCTION TECHNIQUES FOR HEAVY MENSTRUAL BLEEDING”, 2007 • Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding • The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparison between these methods and the “gold standard” of resection • Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia • Success and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new “GOLD STANDARD”

  48. STUDIES OF THERMAL ENDOMETRIAL AND CRYOENDOMETRIAL ABLATION Follow-up Decreased Study Cases Method (months) flow Amenorrhea Amso 296 TH 12 88% 14% Meyer 128 TH 12 80% 15% Sodestrom 43 BAL 3-6 89% 40% Thijssen 1280 RF 6-58 77% 19% Hodgson 43 MIC >36 86% 37% Rutheford 15 CR 3-22 ? 67% Goldrath 177 HTA 53 92% 53% BAL=Thermalballoon ablation; MIC= Microwave; CR = Cryotherapy; RF= Radiofrequency; HTA=Hydro ThermAblator™, TH=Thermachoice™

  49. Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003;, 102:1278–82

  50. Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE DatabaseShawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003;, 102:1278–82 • First, previous cesarean delivery: One serious complication occurred in a patient with a prior cesarean delivery. Because the hysterotomy repair site is thin in some cases, patients with a prior history of cesarean delivery might not be appropriate for these devices. • Second, prophylactic antibiotics: Due to the infections reported and the significant subsequent morbidity, prophylactic antibiotics might be useful when these techniques are used.

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