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ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori

ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori. IL PERCORSO VIRTUOSO del paziente affetto da CDT in MEDICINA NUCLEARE. QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO, L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA:.

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ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori

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Presentation Transcript

  1. ABLAZIONE DEL RESIDUO TIROIDEO : LA TERAPIA RADIOMETABOLICA Ornella Testori

  2. IL PERCORSO VIRTUOSO del paziente affetto da CDT in MEDICINA NUCLEARE QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO, L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA: QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO, L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA: ablazione con attività terapeutica di 131I , previo incremento del TSH non ablazione endogeno, inducendo ipotiroidismo iatrogeno (30 gg senza lT4) follow-up presso l’endocrinologo e il MMG esogeno, somministrando rh-TSH (i.m. 24 e 48 ore prima del 131I) http://www.aress.piemonte.it/Contenuti/7/18/ARESS_PIEMONTE_PDTA_TIROIDE_2010.pdf http://www.sanita.regione.umbria.it/Resources/Risorse/GestionePazienti%20carcinoma%20tiroide.pdf 3

  3. prima opzione il paziente esce dalla medicina nucleare ci rientra solo se nel follow-up emergesse la necessità di ablazione • per i pazienti a rischio minimo: • carcinoma papillari variante classica • pT1a No Mo, completamente rimossi • non precedentemente irradiati • senza familiarità per k tiroide 4

  4. Per gli altri pazienti è indicata l’ABLAZIONE del residuo con 131I • E’ noto che l’ablazione • riduce le recidive loco-regionali; • riduce la mortalità; • può portare all’individuazione di mts non note in precedenza 5

  5. L’efficacia della terapia dipende dalla capacità del residuo di captare il 131I. La captazione è direttamente proporzionale al livello del TSH, inversamente proporzionale al pool dello ioduro nell’organismo. • bisogna quindi alzare il TSH e abbassare l- • NIS, TSH, captazione, pool intratiroideo ed extratiroideo di I- sono strettamente correlati • The sodium/iodide Symporter (NIS): characterization, regulation, and medical significance. Dohán O, De la Vieja A, Paroder V, Riedel C, et al - Endocr Rev. 2003 Feb;24(1):48-77. • Post-transcriptional regulation of the sodium/iodide symporter by thyrotropin. Riedel C, Levy O, Carrasco N. - J Biol Chem. 2001 Jun 15;276(24):21458-63. Epub 2001 Apr 4. •  PREPARAZIONE DEL PAZIENTE 6

  6. Il TSH si può elevare in 2 modi: 1° modo  inducendo ipotiroidismo iatrogeno: - il livello del TSH deve essere superiore a 30 µU/mL al momento del trattamento con 131I • Procedura per ottenere un’adeguata elevazione del TSH endogeno: • 5 settimane prima del trattamento sostituire L-T4 con T3 2 settimane prima del trattamento sospendere anche T3 In alternativa • 4 settimane prima del trattamento sospendere L-T4 Possibili problemi (la cui frequenza sale con l’età del paziente): • - ipopituitarismo • - cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco • - depressione, psicosi • - Insufficienza renale o respiratoria 7

  7. 2°modo  somministrazione di rh-TSH: è indicata per la “stimolazione pre-terapeutica post-tiroidectomia in pazienti con CDT non metastatico, mantenuti in terapia ormonale soppressiva (THST), per l’ablazione di tessuto tiroideo residuo in associazione con 100 mCi 131I “ • Vantaggi: mantenimento dell’eutiroidismo; • quindi a parità di attività somministrata di 131I: • la normalità della funzione renale comporta più rapido wash-out del 131I, quindi minor irradiazione agli organi a rischio • mantenimento di una buona cenestesi • più agile utilizzazione dei posti letto • sono ridotti tempi di ricovero • è più rapido il ritorno al lavoro ed alla vita familiare Svantaggio:minor deplezione del pool del 127I- Problemi: - Età PEDIATRICA (Management of paediatric thyroid carcinoma: recent experience with recombinant human thyroid stimulating hormone in preparation for radioiodine therapy.Lau WF, Zacharin MR, Waters K, Wheeler G, Johnston V, Hicks RJ. Intern Med J. 2006 Sep;36(9):564-70) - D. Lgs 187 8

  8. i due modi hanno la stessa efficacia ? Efficacia:a parità di attività di 131I somministrata, i due metodi hanno la stessa efficacia ablativa follow - up 9

  9. 2°modo  somministrazione di rh-TSH:…..……….in associazione con100mCi 131I “ • Problema: il D. Lgs 187 del 26.5.2000, Articolo 4, capoverso 2, ci impone di personalizzare l’attività somministrata • (Principio di ottimizzazione) • Per tutte le esposizioni mediche a scopo terapeutico, lo specialista deve programmare individualmentel’esposizione dei volumi bersaglio tenendo conto che le dosi a volumi e tessuti a rischio devono essere le più basse ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine radioterapeutico perseguito con l’esposizione. • ...individualmentel’esposizione dei volumi bersaglio...: l’attività fissa non rispetta il dettato di legge. • ...le dosi a tessuti a rischio devono essere le più basse... : assumere il 131I in condizioni di eutiroidismoriduce la dose agli organi a rischio, rispettando il dettato di legge. 10

  10. Quale attività terapeutica somministrare per l’ablazione ? • ATTIVITà DA SOMMINISTRARE: PERSONALIZZATA ? • CALCOLATA ? • (non può essere fissa dato il DGLs 187) • è per lo meno NECESSARIO PONDERARE L’ATTIVITà in un range di documentata efficacia tra 30 e 100mCi , in funzione di: • Peso corporeo • Funzione renale • Pool degli ioduri • Massa del residuo • Eventuali patologie concomitanti • Qual è la più bassa • attività efficace ? 11

  11. 12

  12. Dosimetria all’ablazione 13

  13. Esami preliminari all’ablazione: la richiesta del medico nucleare ioduria emocromo funzionalità epatica e renale glicemia, calcemia TSH, hTg, AbTg • Studio medico-nucleare preliminare all’ablazione ?? • Non è indicato se non in casi altamente selezionati • (p.es.: sospetto di metastasi a distanza ed in particolare cerebrali, necessità di dosimetria previsionale) • Se indicato: limitare l'attività somministrata (<74 MBq) e l'intervallo di tempo (<48-72 ore) tra la somministrazione delle attività diagnostica e terapeutica di 131I per non indurre un effetto "stunning" , con conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento. 14

  14. DOSIMETRIA DTC 124I PET- CT 15

  15. Scintigrafia: circa nel 10 % dei PZ si rilevano focolai patologici non precedentemente sospettati Are posttherapy radioiodine scans informative and do they influence subsequent therapy of patients with differentiated thyroid cancer? Fatourechi V, Hay I, Mullan B et al. Thyroid 2000; 10: 573-7 STADIAZIONE ALLA DIMISSIONE  tutto ok se WBS negativo con hTg bassa , AbTg assenti, ioduria in limiti come interpretare  • hTg dosabile e WBS negativo: • - blocco della captazione da ioduro ? • - focolai microscopici ? (es: miliari polmonari) • - omogenea captazione epatica ? • - dedifferenziazione ? • hTg indosabile con WBS positivo: • hTg indosabile già prima della tiroidectomia ? • interferenza da AbTg ? Immunocomplessi [AbTg+hTg] con velocissima MCR ?(metabolic clearance rate) • mts linfonodali che captano il radioiodio, producono hTg e non la liberano in circolo? 16

  16. Valutazione medico – nucleare a 2 mesi, per Che percorso suggeriamo di qui in poi ? Considerare il rischio di persistenza / evoluzione di malattia se bassa probabilità  ristadiazione a 6 mesi (ecografia, test con rh-TSH, visita endocrinologica) se probabilità intermedia  ristadiazione in ipotiroidismo (hTg e WBS), pronti a somministrare la terapia entro 48 ore in caso di positività se alta probabilità  rivalutazione collegiale per decidere tra ulteriore trattamento con radioiodio, chirurgia seguita da ulteriore trattamento con radioiodio • rilevazione di effetti attinici collaterali possibili: • depressione midollare • gastrite, sialoadenite, ageusia, anosmia • hTg in corso di inibizione di TSH 17

  17. Il CDT in evoluzione, i trattamenti radiometabolici successivi al primo Dosimetria previsionale e consuntiva, per ottimizzare il margine terapeutico: I parametri dosimetrici diventano meno favorevoli ad ogni successivo trattamento È quindi necessaria la somministrazione di attività elevate di 131I Limitando i danni agli organi a rischio Essendo ragionevolmente sicuri di incidere sulla malattia rh-TSH adiuvante nel CDT metastatico: al momento off-label dosimetria 18

  18. Dati da C. Chiesa – AIFM ‘09 19

  19. concludendo La malattia è sconfitta se gli specialisti si integrano, in modo che il paziente sia saldamente inserito in un percorso a tutti noto e sicuro guarigione malattia guarigione 20

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