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Crit rios diagn sticos e interven es terap uticas para hipotens o em rec m-nascido de muito baixo peso

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Crit rios diagn sticos e interven es terap uticas para hipotens o em rec m-nascido de muito baixo peso

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Presentation Transcript

    1. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Critrios diagnsticos e intervenes teraputicas para hipotenso em recm-nascido de muito baixo peso Bruno Almeida Oliveira Kellen Fanstone Ferraresi Coordenao: Paulo R. Margotto

    2. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

    3. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUO Inexistncia de critrios uniformizados para o diagnstico de HIPOTENSO em RNMBP(RN de muito baixo peso) Existncia de parmetros dos valores normais da PA (presso arterial) PA ? avaliao do status cardiovascular ? determina intervenes NO o nico parmetro ? MAS o mais utilizado.

    4. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUO Questes ainda sem repostas atualmente: possvel determinar clinica e apuradamente a taxa de perfuso tecidual? Sinais clnicos no especficos do status cardiovascular so importantes? Os neonatologistas os utilizam na hora de intervir em casos de hipotenso? Existncia de muitos algoritmos para o tratamento da hipotenso:

    5. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 INTRODUO Associao: Hipotenso e dano neurolgico. No h evidncia de que o tratamento resulte em melhora ou reduo das conseqncias clinicamente importantes (hemorragia IV e leucomalcia periventricular). Melhor entendimento da prtica atual informar os tipos de estudos prospectivos que englobaro esses aspectos.

    6. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 OBJETIVOS Identificar as prticas correntes considerando os critrios usados para definir hipotenso Determinar as principais condutas no suporte circulatrio em neonatos de muito baixo peso durante as primeiras 72 horas de vida, realizadas por neonatologistas do Canad

    7. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 MTODOS Questionrio de 18 itens foi enviado aos neonatologistas de unidades neonatais (nveis 2 e 3) de todo o Canad. Anonimato e participao voluntria foi garantida. Aprovao tica pelo Instituto de tica em Pesquisa. Critrio de incluso: endereamento dos questionrios preenchidos completamente.

    8. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 MTODOS As questes abordavam: Critrios diagnsticos de HIPOTENSO e suas variveis: IG, peso, nveis pressricos e sinais clnicos. Conduta: Drogas utilizadas como 1, 2 ou 3 escolha (volume, vasopressor-inotrpico, inotrpico e esteride). Doses de ataque e de manuteno Uso do bicarbonato de sdio Dados dos neonatologistas: Nmero de anos da prtica mdica. Quantidade de RN com muito baixo peso atendidos anualmente.

    9. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS 120 questionrios foram enviados. 96 questionrios retornaram. Taxa de resposta: 79%. 2 mdicos recusaram participar Motivo: aposentadoria.

    10. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS PARTICIPANTES: 77% trabalhavam em unidades que assistiam, no mnimo, 50 RNMBP anualmente. 43% em unidades que atendiam, no mnimo, 100 RNMBP anualmente. 57% tinham no mnimo 10 anos de experincia

    11. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS CRITRIOS DIAGNSTICOS: 25,8% confiavam somente no valores pressricos absolutos para o diagnstico. 74,2% combinavam os valores pressricos e os sinais clnicos de perfuso tecidual (cor, tempo de enchimento capilar e dbito urinrio). 87,1% critrios da British Association of Perinatal Medicine (BAPM) (PA <Idade gestacional) Outros critrios utilizados: Wakins, em relao ao peso Zubrows Ponto de corte de 30 mmHg (3%)

    12. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS DROGAS UTILIZADAS: Droga de 1 escolha: 97% expansor volumtrico. 95%: SF / 5%: Plasma ou albumina Dopamina: mais comum vasopressor-inotrpico utilizado. Dobutamina: usada por 43% dos mdicos Epinefrina: utilizada por 62% dos neonatologistas, entretanto como droga de 3 ou 4 escolha. Hidrocortisona: esteride de escolha. Aps a dopamina, a mais popular droga utilizada.

    13. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS

    14. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 RESULTADOS REGIMES TERAPUTICOS: 91% utiliza o seguinte regime: Expansor volumtrico seguido de dopamina.

    15. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSO 1 grande estudo: critrios diagnsticos da hipotenso em RNMBP e seu manejo teraputico. 75% dos mdicos incluram os sinais clnicos no diagnstico da hipotenso. Critrio diagnstico mais utilizado: PA mdia < idade gestacional, seguidos dos critrios de Walkins e Zubrows. 75% dos mdicos utilizaram os valores pressricos associados aos sinais clnicos. Infuso de volume a conduta inicial pela maioria dos participantes (SF).

    16. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSO Algoritmos recentes sugerem o limite de infuso volumtrico de 10 ml/kg. ? 30% utilizam este limite antes de iniciar a terapia com inotrpicos Outras fontes mostram uma faixa mais ampla: 20 60 ml/kg. H 3 condutas predominantes relatadas: Volume e dopamina, seguidos de esteride ou dobutamina ou epinefrina Dopamina: ? efetivamente a PA

    17. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSO Dobutamina ? frequentemente inefetiva em ? PA Epinefrina ? pode ? a PA e o DC ? Faltam dados que apiem seu uso No h dados que evidenciem efeitos clinicamente importantes para qualquer um desses agentes utilizados. Esterides: agentes mais comumente utilizados aps o uso da dopamina. ? ? PA, entretanto h risco potencial de efeitos adversos a curto prazo e no h dados que comprovem a importncia.

    18. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSO Dramtica variao entre as doses de esterides utilizadas ? Dose inicial: 0,1 a 5 mg/kg 0,6 a 20 mg/kg Limitaes ao tipo de estudo:* Vis para aqueles que no responderam Considera RN com peso < 1500g, sem levar em conta a IG A causa da hipotenso no foi mencionada * Apesar da alta taxa de resposta (>79%) Grande variao existente nas condutas: pobre entendimento sobre a funo cardaca normal dos RNMBP.

    19. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 DISCUSSO Falta de evidncia clnica que demonstre uma abordagem especfica ao suporte circulatrio. Um dos principais conceitos evidenciado pelo estudo: Popularidade do uso de corticoesterides na interveno teraputica da hipotenso Abordagem apropriada da hipotenso em RNMBP continua incerta Estudos maiores comparando diferentes intervenes teraputicas com um apropriado seguimento a longo prazo so necessrios.

    20. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Referncias do artigo: Al-Aweel I, Pursley DM, Rubin LP, Shah B, Weisberger S, Richardson DK. Variations in prevalence of hypotension, hypertension, and vasopressor use in NICUs. J Perinatol 2001; 21(5): 272278.|Article|PubMed|ChemPort| Lee J, Rajadurai VS, Tan KW. Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81(3): F168F170.|PubMed|ChemPort| Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B. Determinants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group. J Perinatol 1995; 15(6): 470479.|PubMed|ChemPort| Watkins AMC, West CR, Cooke RWI. Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infants. Early Hum Dev 1989; 19: 103.|Article|PubMed|ISI|ChemPort| Joint Working Party of British Association of Perinatal Medicine and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Development of audit measures and guidelines for good practice in the management of neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1992; 67: 12211227. Dasgupta SJ, Gill AB. Hypotension in the very low birthweight infant: the old, the new, and the uncertain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88(6): F450F454.|Article|PubMed|ChemPort|

    21. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Subhedar N. Treatment of hypotension in newborns. Semin Neonatol 2003; 8: 413423.|Article|PubMed| Roze JC, Tohier C, Maingueneau C, Lefevre M, Mouzard A. Response to dobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69: 5963.|PubMed|ISI|ChemPort| Bada HS, Korones SB, Perry EH, Arheart KL, Ray JD, Pourcyrous M et al. Mean arterial blood pressure changes in premature infants and those at risk for intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1990; 117(4): 607614.|Article|PubMed|ISI|ChemPort| Osborn DA, Evans N. Early volume expansion versus inotrope for prevention of morbidity and mortality in very preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2) CD002056 (Review). Dempsey EM, Al Hazzani F, Barrington K. Permissive Hypotension in The ELBW. Pediatric Research Supplement 2005. Osborn DA, Evans N, Kluckow M. Clinical detection of low upper body blood flow in very premature infants using blood pressure, capillary refill time, and central-peripheral temperature difference. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89(2): F168F173.|Article|PubMed|ChemPort| Bauer K, Linderkamp O, Versmold HT. Systolic blood pressure and blood volume in preterm infants. Arch Dis Child 1993; 69: 521522.|PubMed|ChemPort| Tammela OK, Koivisto ME. Fluid restriction for preventing bronchopulmonary dysplasia? Reduced fluid intake during the first weeks of life improves the outcome of low birth weight infants. Acta Paediatrica 1992; 81(3): 207212.|PubMed|ChemPort|

    22. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Goldberg RN, Chung D, Goldman SL, Bancalari E. The association of rapid volume expansion and intraventricular hemorrhage in the preterm infant. J Pediatr 1980; 96(6): 10601063.|Article|PubMed|ChemPort| Ewer AK, Tyler W, Francis A, Drinkall D, Gardosi JO. Excessive volume expansion and neonatal death in preterm infants born at 2728 weeks gestation. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17(2): 180186.|Article|PubMed| Pladys P, Wodey E, Betremieux P, Beuchee A, Ecoffey C. Effects of volume expansion on cardiac output in the preterm infant. Acta Paediatr 1997; 86(11): 12411245.|PubMed|ChemPort| Barr PA, Bailey PE, Sumners J, Cassady G. Relation between arterial blood pressure and blood volume and effect of infused albumin in sick preterm infants. Pediatrics 1977; 60: 282289.|PubMed|ChemPort| Evans N. Volume expansion during neonatal intensive care: do we know what we are doing? Semin Neonatol 2003; 8(4): 315323.|Article|PubMed| Tyler W, Ewer AK. The use of volume expansion in preterm infants. Pediatr Perinat Epidemiol 2004; 18: 135137.|Article|ChemPort| Zhang J, Penny DJ, Kim NS, Yu VY, Smolich JJ. Mechanisms of blood pressure increase induced by dopamine in hypotensive preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81: F99F104.|PubMed|ChemPort| Phillipos EZ, Barrington K, Robertson MA. Dopamine versus epinephrine for inotropic support in the neonate: a randomized blinded trial. Ped Res 1996; 39: A238. Seri I, Tan R, Evans J. Cardiovascular effects of hydrocortisone in preterm infants with pressor resistant hypotension. Pediatrics 2001; 107: 10701074.|Article|PubMed|ISI|ChemPort| Osiovich H, Phillipos E, Lemke P. A short course of hydrocortisone in hypotensive neonates: a randomized double blind control trial. Pediatr Res 2000; 43: A422. Ng PC, Lee CH, Bnur FL, Chan IH, Lee AW, Wong E et al. A double-blind, randomized, controlled study of a 'stress dose' of hydrocortisone for rescue treatment of refractory hypotension in preterm infants. Pediatrics 2006; 117(2): 367375.|Article|PubMed|

    23. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Consultem tambm: Manuseio do choque no recm-nascido Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Manuseio da hipotenso e do baixo fluxo sanguneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentao:Lenira Silva Valado, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falco

    24. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotenso refratria em recm-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentao: rica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto Insuficincia adrenal relativa no choque sptico: um problema identificvel que requer tratamento Autor(es): Mrcia Pimentel, Paulo R. Margotto

    25. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Hipotenso neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentao: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vincius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto Drogas para a hipotenso arterial no recm-nascido Autor(es): Anthony Chang (USA)

    26. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007 Farmacologia neonatal Choque no recm-nascido Consultem no site www.paulomargotto.com.br

    27. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

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