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Optimizar el Tratamiento Antirretroviral

Optimizar el Tratamiento Antirretroviral. Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010. Situación Actual de los ARV. Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune

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Optimizar el Tratamiento Antirretroviral

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Presentation Transcript

  1. Optimizar el Tratamiento Antirretroviral Gisela Herrera Costa Rica Especialista en Infectología CONCASIDA 2010

  2. Situación Actual de los ARV • Los ARV son capaces de llegar a la meta de CV indetectable • El control en la replicación viral nos lleva a una recuperación del Sistema Inmune • La recuperación inmune reduce las hospitalizaciones y la mortalidad relacionada al VIH • Los ARV salvan vidas y tienen un impacto a nivel personal y a nivel de población general • Los ARV pueden disminuir la transmisión vertical y sexual a tal nivel que puede impactar en la epidemia global

  3. Impacto de los ARV en la Mortalidad por VIH en EUA • La Enfermedad por VIH fue la principal causa de muerte en los EUA de 1992-1995 en la población de 25-44 años • Causó el 24% del total de muertes en esa población y luego • desciende a un 6% del • total de muertes • posterior a los ARV

  4. Tratamiento Antirretroviral • Pero… 1- No logra erradicación. 2- Toxicidad mediano y largo plazo 3- Máxima adherencia

  5. Guías Internacionales

  6. Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cómo iniciar?

  7. Escogencia de ARV de Primera Línea • Dos NA + un ITINNA Atripla, Truvada +EFV Combivir +EFV, AZT+3TC+EFV • Dos NA+ in IP/r Truvada+LPV/r AZT+3TC+LPV/r

  8. Guías de Tratamiento Antirretroviral ¿Cuándo Iniciar?

  9. Criterios de Inicio de ARV OMS- 2009 (ART Guidelines Meeting, October/2009)

  10. Guías CDC Nov 2008: ¿Cuándo Iniciar? HBV, hepatitis B virus. Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised January 29, 2008. Available at: http://.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/adultandadolescnetGL.pdf. Accessed March 13, 2008.

  11. IAS-EUA Guías 2008: ¿Cuándo Iniciar? b. CV muy elevadas (>100,000 ) , rápido descenso en CD4 (>100/ mm3 por año), Riesgo alto ECV, Hepatitis B o C activas, nefropatá asociada al VIH.. Hammer S, et al. JAMA. 2008;300(5):555-570.

  12. Treatment initiation guidelines 1. Clumeck et al. HIV Medicine 2008;9:65. 2. DHHS Guidelines 2008. Available at <http://AIDSinfo.nih.gov>. 3. Gazzard et al. HIV Medicine 2008;9:563. 4. Hammer et al. JAMA 2008;300:2482 * Not differentiated by VL

  13. ¿Cuándo iniciar la Terapia Antirretroviral?

  14. ¿Cuándo iniciar el Tratamiento ARV? Estadíos clínicos tardíos Estadíos clínicos tempranos < 200 > 500 200 350 Cualquier nivel de CV Altos niveles de CV CD4 Schechter, 2004 (JID 2004;190:1043-1045)

  15. Tiempo de inicio de los ARV El péndulo se inclina nuevamente hacia un tratamiento temprano…

  16. Inicio Temprano ARV • Medicamentos menos tóxicos • Esquemas más simples • Eventos no definitorios de sida afectan la salud en forma significativa. • Prevenir desarrollo de I. O. • Prevenir muertes , individuos más saludables • Protección a pareja discordante Únicamente si el paciente está dispuesto a tener un compromiso de por vida toma ARV …

  17. RELACION ENTRE LA PROGRESION CLINICA Y CD4 Y CARGA VIRAL Conteo de Células T-CD4+ Carga Viral

  18. ¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? ESPRIT/SILCAAT Existe una relación inversa entre el último CD4 y el riesgo de sida o muerte, con un evento 10 veces mayor en el grupo con CD4 <200 comparado con el grupo con CD4 <500 Abdel Babikar 5 IAS Cape Town 2009

  19. ¿Cuándo iniciar Tratamiento ARV? CIPRA HT 001: • Presenta una clara evidencia de que el inicio de tratamiento ARV con CD4 200-400 mejora la sobrevida, comparado con los que inician ARV con CD4<200 que tienen una mortalidad cuatro veces mayor • Si inicia tx con CD4<200 los pacientes tienen el doble de posibilidad de desarrollar nueva TB clínica • Pape J NIAID, junio 8, 2009.

  20. Nueva perspectiva…

  21. Inicio temprano del Tratamiento ARV • Estudio cohorte colaborativo Europeo donde se analiza las consecuencias de iniciar terapia ARV como lo recomiendan las principales guías de tratamiento con CD4<350 cel/mm3 Jonathan Sterne y col. Universidad de Bristol UK Toronto, CROI 2009

  22. Conclusiones Retraso en el inicio del tratamiento a CD4<250 está asociado a claro un aumento en desarrollo de sida y muerte Retraso del inicio a CD4<350 parece estar asociado a un mayor riesgo de desarrollo de sida y a un riesgo (menos intenso) a muerte Un seguimiento de 6 años Sterne J et al CROI 2009, Toronto

  23. Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD CROI 2009 Mari Kitahata

  24. Inicio muy Temprano del Tratamiento ARV Noth America AIDS Cohort Collaboration on Research and Design NA-ACCORD: • Estudio observacional que simula qué pasaría si los pacientes inician tx con CD4>500 combinado la información de diferentes cohortes de EUA y Canadá • Esto porque en ECC se veía que los pacientes que iniciaban tx CD4 351-500 tenían una mejor evolución ICAAC 2009 • Seguimiento de 3.5-8 años 100.000 pacientes Mari Kitahata et al , CROI 2009 Toronto

  25. Conclusiones • Iniciar tratamiento, en lugar de diferir, en personas con CD4>500, está asociado a una mejoría significativa en la sobrevida • Se encontró un 60% de mayor riesgo de mortalidad en individuos que retrasaron el inicio de tratamiento ARV a CD4<500 en diez años • En este análisis se controló por factores de riesgo de mortalidad como también por condiciones que pueden tomarse en cuenta a la hora de decidir iniciar tx (HCV, CV, CD4, edad sexo y otras Mari Kitahata Universidad de Seattle Washington EUA

  26. Factores Escenciales para la Eficacia y la Durabilidad Tx ARV DHHS Guidelines, Nov 2008. http://AIDSinfo.vih.gov (updated Nov 2008) Recommendations from GESIDA/SEFH/PNS to improve adherence to antiviral treatment (updated June 2008; http://www.gesida.seimc.org/).

  27. Inicio Temprano de los ARV • En una proporción importante de las personas que viven con VIH, en nuestros países, no conocen su condición por lo que el debate sobre inicio temprano o no deja de ser un problema • Factores: - acceso a sistema de salud - discriminación - barreras sociales o geográficas -Temores, miedo a revelar el dx

  28. Requisito para el Inicio de Tratamiento ARV • Pruebas voluntarias, confidenciales, con consejería y accesibles Van der Graaf M, Infection14, 203-11 , 1996

  29. Realidad de nuestros países • La mayoría de las personas con VIH acuden en forma tardía a la atención de la salud con una o varias I. O. • Apoyar esfuerzos que ayuden a identificar infecciones por VIH no diagnosticadas

  30. Metas de los ARV a través del Tiempo • 1996-2001: reducir le incidencia de las IO y las muertes relacionadas al sida al detener y revertir el daño inmunológico • 2002-2007: evitar la emergencia de mutaciones que confieren resistencia al mantener una CV<50 en todas las etapas de la enfermedad • 2008-…: reducir la morbi-mortalidad por patologías no-definitorias de sida y reducir la transmisión del VIH Cahn P. 5 IAS, Cape Town, 2009

  31. Comentarios finales • La tendencia actual: • Promover diagnóstico de infección por VIH más temprano • Tratamiento ARV más temprano • Promover esquemas de ARV menos tóxicos y más sencillos • Invertir en programas que aseguren un monitoreo de personas más estratégico, para evitar fallos en terapia por falta adherencia y efectos secundarios

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