310 likes | 955 Vues
TEMAS A TRATAR. Generalidades acerca de antivirales para virus influenzaInhibidores de neuraminidasaManejo cl
E N D
1. ANTIVIRALES EN EL TRATAMIENTO DE INFLUENZA Csar Cabezas Snchez
Facultad de Medicina de San Fernando UNMSM
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
3. ANTIVIRALES CLASIFICACION POR MECANISMO DE ACCION
Inhibicin de penetracin a la clula. Ej:
Amantadina, rimantadina, gammaglobulinas
Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. Ej:
Aciclovir, ganciclovir, vidarabina, ribavirina, foscarnet
Inmunomoduladores. Ej:
Interferones, imiquimod, pavilizumab
5. DOS ANTIGENOS IMPORTANTES
13. INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA Se han desarrollado antivirales potentes que bloquean este paso, y hay dos aprobados para el uso en humanos: ZANAMIVIR Y OSELTAMIVIR.
A diferencia de la Amantadina y Rimantadina, cuyo blanco es la proteina M2 de los virus influenza A, estas drogas inhiben tanto influenza A como B.
El Zanamivir se aplica por va intranasal, puesto que su biodisponibilidad por va oral es baja, mientras que el oseltamivir se administra por va oral.
Tienen adems de la ventaja de un mayor espectro antiviral, mejor tolerancia, y menor potencial para la generacin de resistencia.
Tienen una mejor accin cuando son administrados dentro de las primeras 48 horas del inicio de los sntomas
The Lancet,355;9206: 827 - 835, Marzo 2000
14. INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA
15. Inhibidores de la neuraminidasa Actualmente, los CDC recomiendan dos medicamentos antivirales NAI aprobados por la FDA, el oseltamivir y el zanamivir, para el tratamiento de pacientes hospitalizados con el virus de la influenza H1N1 2009.
Si bien cuentan con la aprobacin de la FDA para el tratamiento de la influenza sin complicaciones en entornos ambulatorios, tanto el oseltamivir como el zanamivir estn aprobados por una autorizacin de uso de emergencia (EUA) para el tratamiento de pacientes hospitalizados con influenza H1N1 2009 presunta o confirmada.
Actualmente, no existen productos antivirales IV aprobados por la FDA para el tratamiento de pacientes hospitalizados con influenza. El peramivir es el primer medicamento antiviral IV que est disponible mediante una EUA.
El zanamivir IV est disponible para ser utilizado de manera restringida a travs de los fabricantes
16. OSELTAMIVIR Es un NAI oral para el tratamiento de la influenza. El tratamiento temprano con oseltamivir se ha relacionado con la supervivencia de pacientes hospitalizados y gravemente enfermos por el virus de la influenza H1N1 de 2009.
Se han registrado casos espordicos y poco frecuentes de influenza H1N1 2009 con resistencia al oseltamivir,
No existe evidencia de contagio constante a nivel comunitario del virus H1N1 2009 resistente al oseltamivir en todo el mundo.
17. ZANAMIVIR Es un NAI de inhalacin oral y a la fecha no se han registrado casos con virus de la influenza H1N1 2009 resistente al zanamivir.
Est contraindicado en personas con enfermedad pulmonar crnica, y no est aprobado para el tratamiento de la influenza en personas de <7 aos.
La formulacin comercial de zanamivir (polvo para inhalacin Relenza que se administra con un Diskhaler) es una mezcla de sustancia activa denominada zanamivir y un portador de lactosa.
No est diseada ni destinada para su uso en ningn nebulizador ni respirador mecnico, ya que existe riesgo de que el azcar de la lactosa los obstruya, dificultando el funcionamiento adecuado de los respiradores mecnicos.
18. PERAMIVIR El peramivir es un NAI en estudio disponible en una frmula IV, cuya eficacia y seguridad an no han sido establecidas. La FDA ha emitido una EUA para aprobar el uso del peramivir a fin de tratar a ciertos pacientes adultos y peditricos con influenza H1N1 2009 presunta o confirmada por laboratorio.
19. PERAMIVIR Est aprobado para los siguientes pacientes hospitalizados:
Pacientes adultos para quienes la terapia con un agente IV es clnicamente apropiada, en base a uno o ms de los siguientes motivos:
el paciente no responde a una terapia antiviral oral o de inhalacin, o
la administracin del medicamento por una va diferente a la IV (por ej.: oseltamivir enteral o zanamivir para inhalacin) no se cree confiable o no es factible, o
el profesional clnico estima que la terapia IV es apropiada debido a otras circunstancias.
Pacientes peditricos para quienes un agente IV es clnicamente apropiado porque:
el paciente no responde a una terapia antiviral oral o de inhalacin, o
la administracin del medicamento por una va diferente a la IV (por ej.: oseltamivir enteral o zanamivir para inhalacin) no se cree confiable o no es factible
20. PERAMIVIR No existen datos disponibles de ensayos clnicos que guen el uso de medicamentos antivirales, incluyendo el peramivir, para el tratamiento de pacientes gravemente enfermos de influenza presunta o confirmada.
El criterio clnico es un factor importante a la hora de determinar qu pacientes hospitalizados o enfermos de gravedad se veran beneficiados con el peramivir IV. Si se indica el tratamiento con peramivir, los pacientes hospitalizados deben continuar recibiendo terapia con un NAI disponible (oseltamivir o zanamivir) hasta despus de que se haya administrado la primera dosis de peramivir.
No se recomienda una terapia combinada con oseltamivir o zanamivir y peramivir por sus mecanismos de accin coincidentes. La decisin de administrar un tratamiento con peramivir durante ms de 5 das debe tomarse en base al criterio clnico y los datos virolgicos (rRT-PCR o cultivo viral), en caso de estar disponibles.
22. SIGNOS Y SINTOMAS MAS FRECUENTES
23. FACTORES DE RIESGO Gestantes
Enf. respiratorias crnicas: asma, EPOC, fibrosis pulmonar, bronquiectasias, neumonectomizado, cncer.
Enfermedades metablicas (Diabetes, obesidad)
Sindrome de Down
Enf. cardiovasculares
Inmuno-depresin
<5 aos
Insuficiencia Renal crnica
Enfermedades Hepticas crnicas
Enfermedades Neurolgicas (miastenia)
<19 aos en tratamiento con aspirina
Residentes de casas de reposo o de cuidado crnico
27. POSOLOGIA DEL OSELTAMIVIR
32. ES IMPORTANTE RESERVAR LOS ANTIVIRALES PARA CASOS ESPECIFICOS Se realiz una bsqueda sistemtica de la literatura para evaluar el efecto de los inhibidores de la neuraminidasa en el tratamiento de influenza no complicada .
En adultos sanos, hubo una reduccin de los sntomas de 0.57 das (95% CI -096 to -014; p=0008 ) con oseltamivir.
En pacientes con factores de riesgo, la reduccin fue de 0.98 das con zanamivir y 0.74 das con oseltamivir.
Hubo informacin escasa sobre las complicaciones .
En vista de la potencial generacin de resistencia y el escaso beneficio clnico, no se recomienda el uso de estas drogas en adultos de poblacin general.
Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases, Vol 9, ( 9), 537 - 545, Setiembre 2009
33. Consideraciones para el tratamiento antiviral de pacientes hospitalizados Terapia emprica: Los beneficios del tratamiento antiviral son mayores cuando el mismo se inicia dentro de los primeros 2 das de la enfermedad o tan pronto como sea posible luego del comienzo de la enfermedad.
No se debe demorar el inicio del tratamiento antiviral en espera de que un laboratorio confirme el caso de influenza
Un resultado negativo de pruebas como la IFI no descarta la posibilidad de infeccin por el virus de la influenza y el tratamiento antiviral con NAI no debe impedirse si el resultado de las mismas fue negativo.
34. La neuraminidasa tiene un ncleo rodeado por una estructura compleja
35. EXISTEN VARIAS MUTACIONES QUE CONFIEREN RESISTENCIA A INFLUENZA A
36. ESTAS MUTACIONES ACTUAN A TRAVES DE DIVERSOS MECANISMOS
37. CONSIDERACIONES ADICIONALES Normalmente, se ve que al adquirir mutaciones que confieren resistencia, estos virus pierden el fitness el bienestar y capacidad de reproducirse y diseminarse.
Sin embargo, en ltimos experimentos se aprecia que el fitness se puede mantener a pesar de algunas mutaciones especficas- como la H274Y .
Esto es importante porque el desarrollo de resistencia es un factor clave para determinar por cuanto tiempo una droga va a ser til.
Por ejemplo, los adamantanos (amantadina y rimantadina) ya casi no se pueden utilizar por los altos niveles de resistencia en virus A H3N2 y algunas A H1N1.
Por eso los reportes en aumento de resistencia a osteltamivir en cepas A H1N1 son alarmantes.
The Journal of Infectious Diseases 2010; 201:740745
38. CONSIDERACIONES ADICIONALES Estas cepas resistentes no parecen diferir en cuanto a transmisibilidad, sntomas ni severidad.
Se desconocen los procesos que han conducido a estas cepas resistentes y tambin se desconoce qu camino tomarn.
Pero lo que s se concluye es que existe la necesidad de tener estrategias mejores para enfrentar epidemias de influenza, que incluyan nuevos blancos antivirales, combinaciones de drogas, etc,.
39. CONSIDERACIONES FINALES En casos severos de neumona, debe administrarse adems del antiviral un ATB
En medio de una epidemia, no es imprescindible esperar un resultado de laboratorios para iniciar el tratamiento
La IFI no es til para el diagnstico de Influenza A H1N1.