Chronic Care Model in Toscana

1. Chronic Care Model in Toscana Daniela Melchiorre

2. CHRONIC CAREA Universal 21 th century Challengesviluppato dal Prof. Wagner in California _____________________________ • L’OMS ha sviluppato un programma di sorveglianza sulla gestione delle patologie croniche • Persone con una o più patologie croniche richiedono: • 72% del totale delle visite mediche • 76% di tutte le ospedalizzazioni • 80% dei giorni totali di degenza • 88% di tutte le prestazioni mediche • 96% di tutte le visite domiciliari • Kane R. 2005

3. Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza che è caratterizzato da sei componenti fondamentali: • Le risorse della Comunità • Le organizzazioni sanitarie • Il sostegno all’autocura • L’organizzazione del team • Il sostegno alle decisioni • I sistemi informativi per tentare di valutarne la fattibilità di applicazione allo specifico contesto nazionale Mentre i primi due punti sono caratterizzati da una forte valenza sociale, gli ultimi quattro caratterizzano il percorso assistenziale dei pazienti affetti da disturbi cronici. L’obiettivo di tale modello è quello di fornire ai pazienti un valido supporto all’autocura che può essere mantenuto anche in assenza di una continua assistenza medica. Un ampio sistema di informazioni cliniche, in formato digitale o cartaceo, è indispensabile secondo il CCM, per fornire agli operatori sanitari i dati relativi ai pazienti o a gruppi di pazienti affetti da disturbi cronici specifici. In questa logica il nuovo modello assistenziale deve disporre di un robusto impianto manageriale e avvalersi della gestione di un team di professionisti che lavorano nel settore delle cure primarie in modo integrato ed efficace.

4. L’assistenza sanitaria territoriale • L’ospedale sarà sempre più il luogo di cura delle emergenze e delle patologie acute che non potranno essere gestite a domicilio per la loro gravità • A livello territoriale dovranno essere gestite non solo le patologie croniche ma anche le loro riacutizzazioni • E’ pertanto indispensabile che il territorio si doti di una organizzazione sempre più efficiente

5. L’assistenza sanitaria territoriale • I MMG hanno fino ad oggi svolto la loro attività in modo prevalente rispondendo alle richieste dei cittadini per la risoluzione dei problemi della cronicità secondo un bisogno percepito dal paziente o rilevato occasionalmente dal medico (medicina di attesa) • L’intervento del MG nell’ambito della prevenzione e della gestione della cronicità è stato frammentario, non organizzato,non strutturato • Condizione fondamentale perché il MG possa svolgere nel modo migliore il proprio ruolo nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nella gestione delle patologie croniche come previsto dalla sanità di iniziativa, è il lavoro in team • Non solo associazioni di MMG ma anche integrazione e collaborazione con altre figure professionali sanitarie e socio/sanitarie in primis con infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere il ruolo di infermieri di famiglia

6. Medico di famiglia e Infermiere di famiglia • L’infermiere di famiglia è un professionista sanitario che collaborando secondo le proprie competenze con il MG svolge la propria attività, ambulatoriale e domiciliare, con l’obiettivo primario di promuovere e conservare la salute psico-fisica del cittadino nel contesto sociale e familiare in cui vive, instaurando con lui un rapporto di fiducia • Medico di famiglia e Infermiere di famiglia sono operatori sanitari • Ma come il Medico di famiglia spesso svolge compiti diversi rispetto alle specifiche competenze che lo vedono in veste di educatore, psicoterapeuta, sociologo, operatore sociale, confidente per problemi di vario genere, allo stesso modo l’Infermiere di famiglia nell’ambito del proprio ruolo sanitario, deve essere in grado di dimostrare la stessa flessibilità

7. Le competenze dell’ Infermiere di famiglia • Ha un ruolo fondamentale nella prevenzione delle patologie croniche tramite l’educazione sanitaria • Può svolgere un ruolo importante nella diagnosi precoce delle complicanze • Interviene direttamente nella terapia delle patologie croniche, là dove questa consista nella modifica dello stile di vita • L’IF deve conoscere la storia naturale delle patologie croniche, i sintomi soggettivi e obiettivi che possono far sospettare un loro aggravamento o l’insorgenza di complicanze, e riferirli al MG cui compete la diagnosi • L’IF deve essere in grado di fare una prima valutazione dei risultati degli esami di laboratorio e degli esami di diagnostica strumentale, segnalando al MG variazioni rispetto ai parametri di riferimento o a precedenti controlli per permettergli una eventuale modifica della terapia

8. Le competenze specifiche dell’ Infermiere di famiglia nell’ ambito della Sanità di iniziativa Obiettivi principali: • Empowerment ovvero rendere la persona consapevole ed informata • Supporto al self management (autocura) • Supporto alla famiglia

9. Le competenze specifiche dell’ Infermiere di famiglia nell’ ambito della Sanità di iniziativa • Counseling ovvero intervento professionale basato sulla comunicazione e sulla relazione rivolto non al cambiamento del modo di essere della persona, ma al modo di fronteggiare il problema oggetto dell’intervento, nel caso specifico la patologia cronica • Educazione sanitaria ovvero educazione degli assistiti a un corretto stile di vita (alimentazione, attività fisica) fondamentale nella prevenzione e nella terapia di molte patologie croniche

10. Zona Distretto Valle del Serchio 59332 abitanti 36424 assistiti in Medicina d’Iniziativa = 61% • MEDICINA D’INIZIATIVA • DISTRIBUZIONE DEI • MODULI SUL • TERRITORIO AZIENDALE • VALLE DEL SERCHIO • Castelnuovo • 5 mmg – 6.826 assistiti • Barga • 4 mmg – 5.386 assistiti • Piazza al Serchio (2) • - 5 mmg – 5.629 assistiti • - 3 mmg – 3.723 assistiti • Borgo a Mozzano • 6 mmg – 14.863 assistiti

11. Zona Distretto Piana di Lucca 167925 abitanti 69011 assistiti in Medicina d’Iniziativa = 41% • DISTRIBUZIONE • MODULI NELL’AREA EST • (CAPANNORI, PORCARI, MONTECARLO, ALTOPASCIO, VILLA BASILICA) • Marlia-Segromigno • 11 mmg – 13.865 assistiti • Capannori • 10 mmg – 10.583 assistiti • Borgonuovo • 5 mmg – 6.347 assistiti • Altopascio • 3 mmg – 3.636 assistiti • S.Leonardo in T. • 8 mmg – 9.711 assistiti • DISTRIBUZIONE • MODULI NELL’AREA OVEST (LUCCA, PESCAGLIA) • Ponte a Moriano • 6 mmg – 7.597 assistiti • Borgo Giannotti • 5 mmg – 6.629 assistiti • S.Anna • 8 mmg – 10.643 assistiti

12. Confronto dati ASL 2 – Regione

13. Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali – PDTAattivati1. Diabete2. Scompenso cardiaco3. Ictus4. Bronco Pneumopatie Cronico Ostruttive

14. Indicatori regionalia. epidemiologici (prevalenza)b. di attività (visite, esami, counseling)c. di gestione (terapie, ricoveri)

16. UN ESEMPIO: RACCOLTA DI ELEMENTI CLINICI: RACCOLTA O ESTRAZIONE?

17. MEWS (modified) early warning scores AVPU:Alert, responds to voice, responds to. Pain, Unresponsive

18. Riflessioni sul modello organizzativo • Componenti assistenziali del territorio: • Centro operativo assistenza domiciliare • Distretto • Casa della salute (RSA, Osp. Di Comunità) Componenti del modulo: 1) MMG 2) Inf. Del Gruppo 3) Inf. Di famiglia (dipendente ASL) 4) Personale di segreteria 5) osa 6) Associazioni del territorio • Ospedale: • Centro antidiabetico con modulo operativo: • Ambulatorio dedicato 2 gg/sett, su appuntamento • con l’aiuto del personale di segreteria Il lavoro di team presuppone un livello minimo di preparazione e di conoscenza da parte di tutti gli operatori. Fondamentale è AVERE LE COMPETENZE>CAPIRSI>COMUNICARE>COOPERARE Ed è necessario facilitare la comunicazione di team per rendere operativo il processo decisionale.

19. Criticità • La maggiore difficoltà incontrata nella esperienza quotidiana del progetto CCM è quella di integrare l’attività della medicina di attesa con quella di iniziativa, con l’impossibilità quotidiana di una totale disgiunzione. • Le criticità emerse in corso d’opera sono: • La carenza di tempo • La differente condivisione del processo organizzativo da parte dei MMG • La diversità di ruolo nell’ambito del team (dipendenza/attività libero professionale) • Inoltre: • La difficoltà nello sviluppare e sfruttare le potenzialità del gruppo (specializzazioni, interessi particolari) • La difficoltà di eseguire briefing periodici • I counseling aperti ai pazienti

20. Conclusioni • Il Chronic Care Model: il miglior stato di salute per il paziente affetto da malattie croniche può essere mantenuto in assenza di una continua assistenza medica grazie ad un approccio proattivo tra il personale sanitario ed i pazienti.

21. GRAZIE PER L’ATTENZIONE!