Nutrition pr op ratoire en chirurgie digestive r gl e

1. St�phane M. Schneider Nutrition, H�pital de l�Archet, Nice Nutrition pr�op�ratoire en chirurgie digestive r�gl�e

2. D�claration d�int�r�ts Abbott Nutrition, Baxter, B. Braun, Covidien, Fresenius-Kabi, Nestl� Clinical Nutrition, Nutricia

4. Pourquoi l�aggravation d�une d�nutrition ? La chirurgie et le je�ne Acte chirurgical agression r�ponse de phase aigue (cytokines + hormones) augmentation des d�penses �nerg�tiques augmentation du turnover prot�ique Je�ne Je�ne partiel � long Iatrog�ne +++ 15 � 60 % de d�nutris en pr�op�ratoire

5. Etat nutritionnel et morbidit� post-op�ratoire 32 malades Chirurgie digestive majeure: pancr�atectomie gastrectomie colectomie D�nutrition : albumin�mie < 35 g/L perte de poids > 10 %

6. Cons�quences postop�ratoires de la d�nutrition

7. D�abord �valuer Risque de d�nutrition Etat nutritionnel d�t�rior� Risque chirurgical Faible si chirurgie laparoscopique ou pari�tale

8. Y a-t-il facteur de risque nutritionnel ?

9. Au moins un facteur de risque : �valuation nutritionnelle IMC D�nutrition si = 18,5 chez l�adulte (21 � partir de 70 ans) Perte de poids 10 % r�cemment Hypoalbumin�mie < 30 g/L ind�pendamment de la CRP < 35 g/L en cas de chirurgie digestive non oncologique Un seul param�tre suffit

10. Evaluation Syst�matique A faire par le gastroent�rologue, le chirurgien ou l�anesth�siste A tracer A rattraper si intervention d�urgence

11. Stratification du risque nutritionnel

12. Cas clinique Femme de 75 ans Diab�tique Plusieurs laparotomies Tableau sub-occlusif conduisant � un diagnostic de st�nose diverticulaire sigmo�dienne Ingesta faibles IMC : 17 Perte de poids : 12 % en 2 mois GN 4

13. Nutrition parent�rale chez le d�nutri 90 patients mod�r�ment � s�v�rement d�nutris (perte de poids m�diane :16 %, albumin�mie moyenne : 36 g/L) Chirurgie carcinologique gastrique et colorectale Randomisation entre 10 + 9 j de NP et placebo 0 d�c�s vs. 11 % (p = 0,05) Complications chez 37 % vs. 57 % (p = 0,03) Diminution dur�e de s�jourDiminution dur�e de s�jour

14. Immunonutrition chez le d�nutri 150 patients mod�r�ment � s�v�rement d�nutris (perte de poids moyenne : 13 %, alb moy : 34 g/L) Chirurgie carcinologique digestive Randomis�s (3x50) entre : Rien en pr�op, NE standard en postop Oral Impact� en pr�op, NE standard en postop Oral Impact� en pr�op, Impact� ent�ral en postop DMS diminu�e dans groupes 2 et 3DMS diminu�e dans groupes 2 et 3

15. Cas clinique Homme de 55 ans Sans ant�c�dent notable Douleurs �pigastriques conduisant � un diagnostic de cancer du pancr�as r�s�cable IMC : 20 Perte de poids : 5 % en 2 mois GN 2 Conseils di�t�tiques Oral Impact� : 3 briquettes par jour pendant 5 � 7 jours 1000 kcal et 54 g de prot�ines

16. Immunonutrition chez le non d�nutri Objectif : Evaluer l�immunonutrition (IN) pr�op�ratoire vs IN p�riop�ratoire vs la prise en charge conventionnelle Cancers digestifs, perte de poids < 10 %, randomisation (305 patients) Donc, le prochain malade que vous voyez�Donc, le prochain malade que vous voyez�

17. Pr�paration m�tabolique � la chirurgie Chez les patients sans risque de r�gurgitation, la dur�e du jeu^ne pre�op�ratoire avant une chirurgie programm�e ne doit pas exc�der 2 a` 3 heures pour les liquides � clairs � et 6 heures pour un repas l�ger. Vidange gastrique des liquides compl�te � 2 h sauf gastropar�sie Chez les patients sans risque de r�gurgitation, la prise de liquides clairs sucr�s sous forme de solution de glucose ou de maltodextrines jusqu�� 2 heures avant la pr�m�dication est probablement recommand�e. Charge glucidique r�duit la soif, faim et l�anxi�t� pr�op�ratoires et l�insulinor�sistance et la prot�olyse postop�ratoires avec suites et s�jour plus courts

18. Points forts La d�nutrition est un facteur majeur de complications postop�ratoires en chirurgie digestive programm�e, oncologique ou non. Tout futur op�r� doit �tre class� en quatre grades nutritionnels en prenant en compte Le risque li� au terrain (�ge, comorbidit�, ant�c�dents) ; L��tat nutritionnel (selon IMC, perte de poids, albumin�mie) ; Le risque de l�op�ration programm�e ; Les traitements concomitants. La dur�e de la nutrition pr�op�ratoire va de 7 � 21 jours. En cas de chirurgie digestive carcinologique, l�immunonutrition pr�op�ratoire est indiqu�e quel que soit l��tat nutritionnel.