Obsessioiden hoito mielenterveystyössä/ yksikön esitys 1./ 25.4.04 Obsession psykodynamiikkaa

1. Obsessioiden hoito mielenterveystyössä/ yksikön esitys 1./ 25.4.04 Obsession psykodynamiikkaa Seuraavassa obsessioita ei tarkastella itse pakkoajatuksen ja sen kompulsiivisen käsittelyn kysymyksenä, vaan enimmäkseen vaikeimmat obsessiot ovat obsessio-obsessioita eli epätoivottujen ajatusten, mielikuvien ja epäilyjen neutralisointia ajatusten, ajatuksellisten varmistamisten, tukahduttamisten, toiseksi ajatukseksi muuttamisen (esim. myönt. ajatus), ajatusten välttämisten avulla. Kun toiminta näin laajennetaan sekä havainnointien, ajatusten, arviointien tasolla ja kun ulkoinen toiminta ja käyttäytyminen jäsennetään päivittäisten toimintojen moninaisiksi ja monitasoisiksi toiminnoiksi, voidaan obsession psykodynamiikan tasolla tavoittaa monien mielenterveysongelmien ja terveysongelmien obsessiivinen luonne. On nähtävissä, että juuri tämänkaltaiset obsessiot lisääntyvät varsinkin kroonistuneilla lääkepotilailla ja varsinkin kun yhteiskunnan vaatimukset asettavat paineita juuri kognitiiviseen käsittelyyn. On oletettavissa, että nämä obessiot ovat yleisempiä kuin kompulsiiviset obsessiot. On myös selkeästi havaittavissa että obsessio-obsessioiden tunnistaminen asiakastyössä on erityisen vaikeaa monin toisiinsa liittyvin syin. Samoin niiden hoito psykoterapeuttisesti, joka on ainoa keino obsessioiden hoitoon. Obsessioita voidaan hoitaa psykoterapeuttisesti, mutta perinteinen hoito voi olla tässä enemmän obsessioita vahvistavaa kuin niitä hoitavaa. Obsessiot eivät katoa itsestään ne voivat lääkityksellä vähemmän invalisoida arkea, mutta ne lääkityksen hoidossa eliminoivat kuitenkin kokonaan henkilön selviytymisen entistä osaavammalla tasolla.

2. 2. pakko-ajatukset 1. neutralisointi/ pakkoajattelun sivuuttaminen, ’lievittäminen’ 3.intruusiot 4. auto- maattiset ajatukset ahdistus 5. Murehtimisen, ongelmanratkaisun metakontrollin hallinta laukaisevat ärsykkeet, sisäiset ja ulkoiset heikko hallintakokemus ylivastuullistamisen seurauksena

3. Obsessio-ongelmien arviointi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa - Obsessio-ongelmat ovat ahdistusongelmia ja niiden arviointi tapahtuu ahdistusongelmien arvioinnin yhteydessä, mikäli arviointia tehdään kognitiivisen käyttäytymisterapian arviointikäytäntönä. Silloin psykiatrinen arviointi myös obsessioiden suhteen ei riitä eikä juuri ole paljonkaan suuntaamassa ja rajaamassa KKt:n arvioinnin toteutusta ja sen menetelmiä. KKT:n arviointi on tarpeen, mikäli laaditaan täsmällinen kuntoutumissuunnitelma tai mikäli asiakkaan ongelmia hoidetaan avohoidossa kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmin. Kuhunkin työyksikön arviointikäytäntöön on tarpeen laatia tarkemman suunnitelmat, joiden mukaan ongelmien arviointi kognitiivisen käyttäytymistera-pian mukaan voidaan joskus toteuttaa. Suunnitelmat edellyttänevät resurssointien jakoa, tietynlaista ko. arviointikäytännön shabluunaa, erilaista yhteistyön sopimuskäytäntöä, joilla asiakas motivoituu ja sitoutuu arviointiin. - Obsessioiden arviointi on enimmäkseen sen hakemista ja todentamista mitä ei ole potilaan tajunnassa itse arjen tilanteissa, ja mikä sinne tulisi takaisin saada. Potilas pyrkii sitä sieltä pois saamaan kaiken aikaa, hän siis siis näkee tietyt ei toivotut ajatukset niin tärkeiksi, että hän pyrkii niitä saamaa pois mielestään. Hän ei näe niitä mahdolliseksi tai hedelmälliseksi ajattelunsa ja ongelmanratkaisunsa tasolla. Tämä pyrkimys vaikeuttaa ongelmien arviointia, sillä niiden rekisteröinti katkeaa ja tuottaa helposti lisää obsessioita. - Monesti niiden hoito eliminoituu jo alkutekijöissään siihen, että kaikenlainen arviointi tuo ahdistusta joka lisää potilaan muutenkin ylikorostunutta ja stressaavaa kontrollia. Potilas voi tuntea ja tunnistaa jotkut pakottavat mielikuvat, kuten laskemisen, tietyn mielikuvan toistumisen, jne. mutta hän ei tunnista tekijöitä, kuten intruusioita, jotka sitä tuottavat, eikä hän yleensä juuri tunnista, miten hän siihen suhtau-tuu. Hän siis pitää niitä mielikuvia jo sinällään haitallisina, vaarallisina, hän siis ainakin toimintatilan-teissaan kieltää intruusiot. Siksi tarvitaan erityisiä itsearvioinnin ja yhteistyön ohjeita, jotta arviointi vähi-tellen tarkentuu ja etenee; arviointi siis integroituu kenties muita ongelmia enemmän itse obsessioiden psykoterapiahoitoon

4. Obsessioiden arviointi edes hoidon arviointien mielessä (puhumattakaan psykologisten ongelmien todellisen luonteen selvittämisestä) edellyttää tietynlaisia toimintakäytäntöjä avohoidon toiminnassa • - Kroonistuneissa ja pitkittyneissä asiakasongelmissa arviointi edellyttää vähittäistä ohjatun löytämisen keskustelua (ja monia kognitiivisen käyttäytymisterapian välineitä, joita ei muissa psykologisissa menetelmäkuvioissa ole ollenkaan, esim. psykoanalyysi helposti vain tekee obsessioita tai niitä ylläpitää, sillä niissä suhtaudutaan ritualisointeihin kokonaan toisin), jota ei voida kovin pitkälle oikaista psykoedukaation avulla, sillä psykoedukaatio ei tuota suojakäyttäytymisten hallintaan mitään välittömiä helpotuksia, joita tarvitaan, jotta potilas on ylipäänsä yhteistyössä. Yhteistyön toteuttaminen sairasloman ja lääkityksen tuomin keinoin usein vaikeuttaa (ja joskus kokonaan estää*) ongelmien arviointia, sillä arjen toiminnan ongelmat eivät näy, eikä niitä asiakas psykologisessa mielessä ole suuntautunut hallitsemaan (esim. unen hallinta on tällöin hänelle lääkityksen ottamista, piste). • - Obsessioiden arviointi on ahdistusongelmien arvioinnin elimellinen osa, obsessioita ei voi arvioida hoidon toteuttamisen ja kuntouttamisen mielessä suoraan ja välittömästi, eikä obsessioita arvioida vain ahdistusongelmina, vaan myös persoonallisuushäiriöinä sekä käyttäytymisongelmina ja myös taitojen vajeina. • - Psykoedukaatio on tärkeä ja se on toteutettava osaavalla tavalla, se on kuitenkin keskeinen osa arviointia ja psykoterapeuttista hoitoa; kyse on tietynlaisesta oman toiminnan, ahdistuksen käsittelyn ja sen keinojen arviointiin, toimintatilanteiden tunnistamisen (erityisesti toimintatyhjiöiden), siinä syntyvien intruusioiden ja automaattisten ajatusten kysymys. On mahdollista, että juuri tämän kautta voidaan paremmin päästä käsiksi myös itse obsession ylläpitokuvioon ja obsessioiden toisenlaiseen käsittelyyn. Jossa metakontrollin resurssien vahvistaminen omassa toiminnassa ja elämän kokonaisvaltaisessa hallinnassa on keskeinen ja aivan välttämätön itse obsessioiden KKT:n psykoterapeuttisen hoidon normalisoinnin, siis relapsin ehkäisyn vaiheessa. • - Psykoedukaation rakenteellinen runko on ahdistusongelmien luonteen opastus, oman toimintasuunnitelman täsmennys, ja hoitovaihtoehtojen kuvaus, sekä itse alkutilanteen tarpeisiin että myöhemmin arvioinnin päättyessä itse ongelmien hoitoon. Itse hoidossa psykoedukaatio on elimellinen osa sen mukaan, mikä on hoitosuhteen ja työskentelyn tilanne ja itse psykoedukaatio on tietynlainen kognitiivisen uudelleenstrukturoinnin, automaattisten ajatusten käsittelyn, altistamisen, ja empiiristen kokeilujen avulla toteutettavissa työskentelyn diskurssissa obsessio-neutralisointien ja toimintakontrollin säätelyn tasolla. Jossa toimintakontrollin säätely on havaintoja, ajatuksia, tulkintoja, arviointeja ja meta-arviointeja omasta arjen rytmisestä elämästä ja sen toiminnoista ja meta-arvioinnin tason suhtautumisista.

6. Obsessiot psykoterapioiden eri psykologioissa • Obsessioiden diagnostiikkaa ja hoitoa voidaan tehdä: - ulkoisten oireiden (tällöin kyse on vain puhtaista obsessio-kompulsioista, jotka tunnistetaan lähinnä rituaaliden tasolla; siistiminen, tsekkaamien, pakottavat itsetuho-ajatukset, kuoleman pelko, sairauden pelko, jne.), - tietyn karkean oireiden tason psykodynaamisen psykologisoivan kuvailevan esiintymisen (miten esim. rituaalit ja kompulsiot ovat välttämättömiä), joiden psykodynamiikkaa ei potilaan kanssa selvitetä ja tutkita, vaan joiden olemassaoloa enemmän vahvistetaan ja pyritään löytämään potilaalle toimivampia ikävän ajattelun tapoja kompulsioiden sijasta tai pyritään elämäntoimintoja laajentamaan tai normalisoimaan (esim. lääkityksen kautta), - toiminnan kontrollin ja säätelyn psykologisen tasolla (pyritään näkemään, määrittelemään monien ritualisointien, obsessioiden muotoja ja esiintymisen tekijöitä), pyritään vahvistamaan metakontrollin toimintoja psykoedukaation, tarkan kollaboratiivisen ohjatun tutkimisen ja elämyksellisen potilaan ahdingon ymmärtämisen kautta - arvioidaan potilaan välttämis-suojakäyttäytymisen eri muotoja obsessio-ritualisointi- suojakäyttäytymisen tasolla kollaboratiivisessa yhteistyössä - toteutetaan edellisessä kohdassa obsessio-kompulsio-ongelmien hoitoa hyvin ilmiasultaan erilaisissa psykologisissa ongelmissa duaalihoidon linjassa ja psykologisessa tasossa (esim. syömisongelmat, alkoholiongelmat, väkivaltaongelmat, seksuaaliset ongelmat); tästä on vähän tutkimusraportteja, mutta itse hoitoa toteutetaan tuloksellisesti tällä tasolla

7. Poikkeavuuksien psykologia: katsaus ko. kirjan obsessioiden tarkasteluun • abnormaali psykologia mahdollistaa käyttäytymisterapian mukaisia ongelmien ulkoistavia, yleistäviä, teotisoivia käsitemalleja ongelmien syistä sekä kuvauksia hoidon keskeisistä menetelmistä tai hoidon toteutuslinjoista (esim. mikä psykologinen terapia käy ja miten se suhteutuu esim. käytettävyytensä, tuloksellisuutensa mukaan) muihin ei psykologisiin hoitomenetelmiin, mitä psykologisia menetelmiä on tiettyinä menettelytoteutuksina ollut kokeiltu ja mitkä näyttävät nyt joidenkin empiiristen tutkimusten mukaan tuloksellisemmilta), ulkoistavan, potilaan arjesta irrallisena ja arkea normaalisti estävänä ongelmana, oireiden tasolla kuvattuna oleva ongelma joko elämän ulkoisista, sisäisistä oloista ja tekijöistä johtuvana • abnormaali psykologia hyvin pitkälle psykiatriseen neljään akselistoon tukeutuvana, eri ikäisten, eri kult-tuurien ongelmia ja hoitamisen kysymyksiä käsittelevänä empiristisenä, (monin tavoin) dualistisena ei mahdollista psykologisten ongelmien kuvauksia ja hoitokysymysten tarkasteluja ja kehittämisen nykyisiä linjoja kognitiivisen käyttäytymisterapian systemaattisessa tasossaan, johtuen jo valitusta psykiatrisesta oirekeskeisestä, psykiatristen akseleiden suhteen potilaskohtaisesti oireiden perusteella painottuneesta hoidettavan henkilön ongelman määrittelystä. Silloin ongelmien arviointi oireiden perustaltaan johtaa esim. erilaisten obsessioiden tyypin erotteluun, esim. obsessiivinen persoonallisuus, obsessiivinen psykiatrinen ongelma, joilla esim. tämän kirjan mukaan ei ole ollenkaan yhteyttä, oireiden, kehittymisen, ja hoitotapojen suhteen. • abnormaali psykologia lähtökohdassaan ei voi ollenkaan esitellä kognitiivisen käyttäytymisterapian työtoimintaa, sen luonnettakaan (korkeintaan käyttäytymisterapian joitakin hoitokäytäntöjä, niiden luonnetta ja soveltuvuutta empirististen tutkimusten mukaan karkeasti ja tasapuolisuutta muihin psykologisiin hoitokäytäntöihin vaalien). Esim. siinä tarkastelussa ei silloin voida depatoida eri hoitolinjojen toteutuksen perusasioista, siinä ei voida myöskään tutkia, miten hoito on kokonaan erilaista riippuen siitä, onko esim. hoitomenetelmänä interaktiivinen psykoterapia, psykoanalyyttinen psykoterapia, käyttäytymisterapia vai kognitiivinen käyttäytymisterapia (esim. neutralsointeihin on kokonaan päinvastainen suhde). Kirja tekee suoran karkean yleistyksen, että käyttäytymisterapia on sama kun kognitiivinen käyttäytymisterapia ja käyttää tässä mielessä yleistä kognitiivisen käyttäytymisterapian ajatusta, vaikka kirjassa ei missään kohdin viitata kokonaan ongelmien arviointien toisenlaiseen ja yhteen sovittamattomaan toteutukseen, menetelmiin ja käsittelee vain käyttäytymisterapian ongelmien arviointeja perustanaan yleiset teoreettiset laajat ja toiminnan kontrollin psykologisesta tasostaan irrotetut selitykset

8. Jatkoa: Poikkeavuuksien psykologia: katsaus ko. kirjan obsessioiden tarkasteluun • abnormaali psykologia lähtökohdassaan ei voi ollenkaan esitellä (eikä kirjassa missään kohdin ole esitellytkään) kognitiivisen käyttäytymisterapian psykoterapian toimintaa, sen luonnettakaan (korkeintaan käyttäytymisterapian joitakin hoitokäytäntöjä, niiden luonnetta ja soveltuvuutta empirististen tutkimusten mukaan karkeasti ja tasapuolisuutta muihin psykologisiin hoitokäytäntöihin vaalien). Esim. siinä tarkastelussa ei silloin voida debatoida eri hoitolinjojen toteutuksen perusasioista, siinä ei voida myöskään tutkia, miten hoito on kokonaan erilaista riippuen siitä, onko esim. hoitomenetelmänä interaktiivinen psykoterapia, psykoanalyyttinen psykoterapia, käyttäytymisterapia vai kognitiivinen käyttäytymisterapia (esim. neutralsointeihin on kokonaan päinvastainen suhde). Kirja tekee suoran karkean yleistyksen, että käyttäytymisterapia on sama kun kognitiivinen käyttäytymisterapia ja käyttää tässä mielessä yleistä kognitiivisen käyttäytymisterapian ajatusta, vaikka kirjassa ei missään kohdin viitata kokonaan ongelmien arviointien toisenlaiseen ja yhteen sovittamattomaan toteutukseen, menetelmiin ja käsittelee vain käyttäytymisterapian ongelmien arviointeja perustanaan yleiset teoreettiset laajat ja toiminnan kontrollin psykologisesta tasostaan irrotetut selitykset • abnormaalin psykologian tarkastelu käy yleisenä orientoivana yleissivistävänä tarkasteluna erilaisiin, eri ikäisten kaikenlaisiin poikkeavuusongelmiin. Se soveltuu myös kognitiivisen käyttäytymisterapian hommia tutkivalle ja kehittävälle ammattilaiselle ekskursiona siihen, miten tämän kirjan pohjalta kognitiivinen käyttäytymisterapia ongelmien arviointina, psykoterapiahoidon ongelmien toteutuksena jäisi jopa lapsipuolen asemaan suhteessa muihin ammattikäytäntöihin. Kirja ei siten myöskään innosta lukijaa tällaiseen erityisammatillisen psykoterapia-kirjallisuuden ja ajankohtaisen tiedon tutkimiseen. Itse asiassa kirjan jutut ovat lähteiden osalta myös vanhentuneita, esim. lasten ja vanhusten ahdistusongelmista (ja kokonaan on poissa niiden kliinisen tason kuvaus niiden joskus esiintyvästä hyvin vahvasta psykodynaamisesta ’obsessioluonteesta’) on pinnallinen kuva, vaikka ne mainitaan periaatteessa saman tapaisina kuin aikuisilla ja että niitä hoidetaan periaatteessa samoin menetelmin. Itse abonormaalin psykologian kirja ei mahdollista ajatusta, että vaikeuksissa oleva ihminen yrittää selvitä ongelmissaan meta-arviointinsa ja sen vahvistamisen avulla ja että se on hyvinvoinnin keskeinen kuvaus, ja esiintymistaso. Siksi abnormaali psykologia ei myöskään sisällä ajatusta, että kognitiivisen käyttäytymisterapian työmenetelmät sisältävät yleensä aina ja varsinkin joskus hyvin paljon konstruktiivisten psykoterapioiden keskeisiä aineksia, joita kirjan esittelyssä olevat ’kognitiivisen käyttäytymisterapian’ yhteydessä mainitut hoitomenetelmät eivät voi sisältää ja joihin näitä konstruktiivisten psykoterapioiden asiakaskeskustelujen työmenetelmiä ei voida liittää. Viime vuosina kognitiivisten käyttäytymisterapioiden sovellettavuus ja merkitys perustuu juuri erityisesti ahdistusongelmien arviointiin ja hoitoon, ja se sisältää myös kokonaan empiristiselle hoitofilosofialle mahdottoman ajatuksen ajatusten ja tunteiden (so,. arvojen) samuudesta.

9. Jatkoa: Poikkeavuuksien psykologia: katsaus ko. kirjan obsessioiden tarkasteluun

10. Psykologisen toiminnan ohjauksen tason obsessioiden arviointi: huomioita • obsessioiden vaikutusten arviointi toiminnan ohjaukseen ja erityisesti suojakäyttäytymisiin: kuinka ydinarvioinnin alueilla ja kuinka paljon se keskeisiä toiminnan katkoksia tuottaa ja jotka katkokset tuovat ahdistusta ja lisää intruusioita ja lisää suojakäyttäytymistä • ahdistusten, kuormitusten arviointi osana arjen toimintoja ja valittuja projekteja ei onnistu, toteutunut arviointi on enemmän suojakäyttäytymisten tai ajatuksellisten neutralisointien esiintymisten arviointia ja itse toiminnallinen kuormitus ja sen epävarmuus jää tunnistamatta; sitä ei esiinny tai se ei ole oleellista; kuormituskäyrät eivät onnistu eikä siinä voi yrittää edetä, sillä se vain lisää ahdistusta, suojakäyttäytymistä; kuormituksia ei tunnisteta toiminnallisina vain enemmän tyhjiötilanteen kuormituksina • obsession mahdollisuuden tutkimuksellinen suorittaminen potilaan arjessa, sen esiintuominen, että obsessiot ovat erilaisia vahvuuksiltaan mahdollistaa niiden tutkimisen osana arkea, samalla voidaan todentaa, mitä suojakäyttäytyminen merkitsee itse ei-toivottujen ajatusten, toistuvien mielteiden kannalta, samalla sen selittäminen miten esim. sosiaaliset pelot, masennus, paniikki, yleinen stressaantuminen kuten uniongelmat ovat luonteeltaan obsession ilmentymiä • Joitakin obsessioiden arvioinnin menetelmiä KKT:n arvioinnissa: - Obsessioiden arviointi on osa ahdistusongelmien arviointia, joita obsessiot myös itsessään ovat - Jotkut ahdistusongelmien itsearviointimittarit ovat erityisen keskeisiä, mm ajatuskontrollin arviointimittari osana ahdistus-masennus- erilaisia stressiongelmia; ahdistus-masennus-stressioongelmien taso suhteessa toisiinsa • jos paniikin, pelon altistaminen tai jotkut muut kotitehtävät esim. sosiaalisen pelon voittamiseen, joihinkin kokeiluihin ei onnistu, on tarpeen tutkia näiden käyttäytymisten obsessiivista mahdollisuutta

11. KKt:n arviointimenetelmiä • Kliininen psykologinen haastattelu on keskeinen arviointimenetelmä; sen osia avohoidossa ei tässä esitellä; mm. kuva, miten asiakas jaksaa olla kiinnostunut vaihtoehdoistaan, minkä verran hänellä on siitä tietoa; obsessiotapauksissa tieto on huomattavan vähäistä ahdistuksen ongelmista • Obsessioiden arviointi on osa ahdistusongelmien arviointia, joita obsessiot myös itsessään ovat; miten suuntautua koko ketjun arviointiin, ei vain neutralisointien ja kompulsioiden arviointiin • Jotkut ahdistusongelmien itsearviointimittarit ovat erityisen keskeisiä, mm ajatuskontrollin arviointimittari osana ahdistus-masennus- erilaisia stressiongelmia; ahdistus-masennus-stressioongelmien taso suhteessa toisiinsa • Jos paniikin, pelon altistaminen tai jotkut muut kotitehtävät esim. sosiaalisen pelon voittamiseen, joihinkin kokeiluihin ei onnistu, on tarpeen tutkia näiden käyttäytymisten obsessiivista mahdollisuutta • Obsessio-ongelmien kuten rituaalien muuttuva luonne kehityksen kuluessa keskeistä huomioida