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ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO

ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO. PAR-1. PAR-4. P2Y 1. P2Y 12. TXA2. TBXA 2 -R. Serotonina. 5HT 2 A. GP VI. Fisiología plaquetaria. Plaqueta. Plaqueta. Trombina. Fibrinógeno. GP IIb/IIIa. ADP. GP IIb/IIIa. EPI-R. Epinefrina. Colágeno. Superficie fosfolipídica. GP Ia.

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ANTIAGREGACION LO CLASICO Y LO NUEVO

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Presentation Transcript

  1. ANTIAGREGACIONLO CLASICO Y LO NUEVO

  2. PAR-1 PAR-4 P2Y1 P2Y12 TXA2 TBXA2-R Serotonina 5HT2A GP VI Fisiología plaquetaria Plaqueta Plaqueta Trombina Fibrinógeno GP IIb/IIIa ADP GP IIb/IIIa EPI-R Epinefrina Colágeno Superficie fosfolipídica GP Ia

  3. Activación plaquetaria AAS TIENOPIRIDINAS Y TICAGRELOR TERUTROBAN X Serotonina Colágeno TXA 2 ADP ATP VORAPAXAR 5HT X GP VI P2Y1 TP P2X1 X Trombina PAR-1 Gránulos densos PAR-4 ADP ACTIVACION PLAQUETARIA Amplificación X P2Y12 Cambio de forma Gránulos alfa GP IIb/IIIa INH. GP IIb/ IIIa X Factores de coagulación y mediadores inflamatorios Curr Pharm Des 2006;12:1255-1259

  4. Pruebas de función plaquetaria LTA VerifyNow Plateletworks

  5. Ácido acetilsalicílico

  6. Ácido acetilsalicílico Sauce Blanco

  7. Ticlopidina

  8. Ticlopidina - Primera generación de tienopiridinas. % de incidencia de eventos cardiovasculares Leon y col. N Engl J Med 1998;339:1665-1671 Días después de ATC con stent - No utilizada habitualmente por reacciones adversas.

  9. Clopidogrel

  10. Clopidogrel Clopidogrel 2-oxo-clopidogrel R-130964 CYP450 CYP450 2C19 3A5 3A4 2D6 2B6 2C19 3A5 3A4 2B6 2D6 Metabolito activo Esterasas Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104 Metabolito inactivo (85%)

  11. Polimorfismos genéticos y clopidogrel Muerte, IAM y stroke (%) Trombosis del stent (%) Días Días N Engl J Med 2009;360:354-362

  12. Interacciones farmacológicas con el clopidogrel - Inhibidores de la bomba de protones - Estatinas - AINEs - Antifúngicos (fluconazol) - Macrólidos - Bloqueantes cálcicos

  13. Clopidogrel Pacientes con SCA sin elevación del ST Riesgo relativo del punto final Meses N Engl J Med 2001; 345:494-502

  14. ¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su farmacocinética? CURRENT–OASIS 7: pacientes con SCA y estrategia invasiva precoz Dosis estándar Doble dosis Riesgo de punto final primario P = 0.30 Días N Engl J Med 2010; 363:930-942

  15. ¿Hay que subir la dosis de clopidogrel para mejorar su farmacocinética? GRAVITAS: pacientes con SCA y ATC con actividad plaquetaria alta Incidencia del punto final primario (%) Alta dosis Dosis estándar Abstract 21791. AHA ScientificSessions, Nov 2010.

  16. El bloqueo irreversible Interrupción del clopidogrel previo a cirugía de revascularización miocárdica % de sangrado mayor o reintervención Días desde la última dosis de clopidogrel J Am Coll Cardiol 2008;52:1693-1701

  17. Prasugrel

  18. Prasugrel Esterasas CYP450 Prasugrel Prasugrel tiolactona R-138727 Metabolito activo Drug Metab Dispos 2007;35:1096-1104

  19. Polimorfismos genéticos y prasugrel Muerte, IAM y stroke (%) Trombosis del stent (%) Días Días Circulation 2009;119:2553-2560

  20. Prasugrel TRITON-TIMI 38: pacientes con SCA a ATC P<0,001 P=0,03 Días N Engl J Med 2007;357:2001-2015

  21. Prasugrel y sangrado TRITON-TIMI 38 ICH en pacientes con Stroke o CIT previa Sangrado TIMI mayor Sangrado con peligro de vida Sangrado no fatal Sangrado fatal Sangrado intracraneal (ICH) N Engl J Med 2007;357:2001-2015

  22. Prasugrel y sangrado TRITON-TIMI 38 Si No Stroke o CIT previo >75 <75 Edad (años) <60 >60 Peso (Kg) N Engl J Med 2007;357:2001-2015

  23. Ticagrelor

  24. Farmacocinética del ticagrelor Dosis de carga Ultima dosis Inhibición de la agregación plaquetaria (%) Inicio (hs) Mantenimiento (6 semanas) Suspensión (hs) Circulation 2009;120:2577-2585

  25. Eficacia y seguridad del ticagrelor PLATO: pacientes con SCA Muerte IAM o stroke Muerte IAM Stroke Sangrado mayor Sangrado mayor y menor N Engl J Med 2009;361:1045-1057

  26. Antiagregación y sangrado

  27. Antiagregación y sangrado Pacientes con SCA Con sangrado Sin sangrado % de eventos acumulados (mortalidad) 5 veces mas riesgo Días Circulation2006;114:774-782

  28. Antiagregación y sangrado ACUITY: pacientes con SCA sin elevación del ST Hazard ratio 95% CI Muertes p IAM Sangrado mayor Transfusión de sangre Eur Heart J 2009;30:1457–1466

  29. Scores de sangrado - TIMI score - GUSTO bleeding score - ISTH score - CURRENT bleeding scale - PLATO score

  30. Nuevos antiagregantes Fibrinógeno Plaquetas activadas Trombo Plaquetas Xa+Va+II Fibrina Trombina

  31. Conclusiones

  32. Limitaciones del clopidogrel • Alta variación interpaciente en la respuesta antiagregante. • Bloqueo irreversible del receptor P2Y12. • Tiempo de inicio de acción subóptimo. • Tiempo de salida de efecto antiagregante subóptimo.

  33. Uso y limitaciones del prasugrel • ATC inmediata (efecto mas rápido) sobretodo en IAM con supradesnivel del ST. • Trombosis del stent en uso de clopidogrel. • Diabéticos. No utilizar en >75 años, < 60 Kg y sobretodo en pacientes con stroke o CIT previa.

  34. En espera… • Mayor evidencia con ticagrelor para su aprobación. • Estudios en fase 3 con elinogrel.

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