MACULADEGENERATION FÖR ICKE-ÖGONSPECIALISTER

1. MACULADEGENERATIONFÖR ICKE-ÖGONSPECIALISTER Uptodate 2013-05-22 Sivert Eriksson

2. Dagens upplägg ¤ Kort om anatomi/histologi/funktion ¤ Symptom ¤ Diagnostik ¤ Diff.diagnoser ¤ Behandling ¤ Framtid

3. RETINA ANATOMI / HISTOLOGI / FUNKTION

4. Centrala retina, färgbild

5. Centrala retina, rödfri bild

11. Macula – ca 4 papilldiametrar Fovea - ca 1 papilldiameter Faz (foveal avascular zone) – mellan fovea och foveola Foveola – ca 0,35 mm diameter Umbo

13. Retina 0,1 mm – 0,23 mm tjock

14. Histologiskt finns 9 lager i retina. Yttre 1/3 försörjs av choroidea (via chor.kap.) (=fovea försörjs bara från ”bottnen”, chor) Inre 2/3 försörjs via a.centralis ret.

17. ¤ Stavar,120-125 miljoner (svartvitt) - utanför fovea - mörkerseende - synorientering(ex -följa rörligt objekt -ej snubbla över ngt) ¤ Tappar, 6-7 miljoner (färg) - i fovea finns nästan bara tappar ¤ Förnyelseprocesser pågår under livet

18. Stimuli till 120 milj stavar + 6 milj tappar, vilka ”synapsar” till bipolära cellerna. Dessa i sin tur ”synapsar” till ganglioncellerna, vilkas axon samlas i nerfiberlagret till synnerven.

19. Synnerven innehåller ca 1 milj neuron. = bildbehandling börjar redan i retina. Synnerven, n.opticus, innehåller centralartär,centralven, pia, subarach.skikt, arachnoidea, subduralskikt, dura + 1 milj neuron. Synnerven är ca 1.5 mm tjock.

20. Retina: ca 1100 kvadratmillimeters yta Fovea: - ca 3 kvadratmillimeters yta ” - knappt 2 vinkelgrader ” - upplösning ca 10000 punkter ” - kapacitet 9 000 000 bits/s u färg ” - kapacitet 600 000 bit/s m färg ” - 10 % av axonerna i synnerven

21. ÅLDERSFÖRÄNDRINGAR I GULA FLÄCKEN

22. ARM (agerelated maculopathi) Begynnande åldersförändringar men normal funktion

23. AMD Agerelated Macular Degeneration Def: degenerativ sjukdom i gula fläcken hos personer över 50 års ålder. Åldersrelaterad maculadegeneration är den vanligaste orsaken till uttalad synnedsättning hos personer över 60 i västvärlden.

24. AMD Huvudtyper: a. torr, atrofisk b. våt, exsudativ (man kan ha båda samtidigt) Riskfaktorer, bl a - ålder - hypertoni - ärftlighet - cardiovaskulär sjukdom - rökning - UV-ljus - övervikt - tidigare starropererad

25. Torr, atrofisk AMD (Ca 85% av AMD) • Tidig form drusen, fokala pigmentförändr

26. Torr, atrofisk AMD • Sen form geografisk atrofi

27. Torr AMD, symptom (ca 85 - 90 % av AMD) • utvecklas långsamt, (år) • Suddig o/e mörk fläck där man tittar • sämre närseende, bokstäver faller bort • läser allt långsammare • sämre färgseende • sämre konstrastseende

28. Våt AMD, symptom • (ca 10 – 15 % av AMD) • Kommer relativt plötsligt, förändras snabbt (dagar, veckor) - sämre närseende (detaljer) - metamorfopsier, förvrängd bild (ansikte) (”krokseende”,ex krokig flaggstång, karm) - suddig o/e mörk fläck i synfältet - svårt läsa, går allt långsammare - sämre färgseende

30. Våt AMD ¤Tidig form (classic) Ofta grå-gul elevation Ibland blödning

31. Våt AMD ¤Tidig form(classic) blödningar, exsudat och ödem runtom kan förekomma

32. Våt AMD ¤Tidig form (occult) -serös elevation -blödningar och exsudat kan föreligga

33. Annan form, sk PED(Pigm.EphitelialDetachment) • Serös avlossning av pigmentepitelet

34. PED, vaskulariserad blod nertill exsudat i kanten

35. Fler varianter finns, ex PED-rift (pigmentepitelet gått sönder) PCV (polypoidal neovask.) RAP (Retinal Prolif. Abnormalities)

36. Slutstadium vid våt AMD(ser i detta fall kanske FR 0,1 m) Fibrotiserade kärl. -stort centralskotom genombrott av stor subretinal blödning kan ge glaskroppsblödning (ber om ursäkt för dålig bild)

37. OBSSymptom vid retinal sjd Näthinnesjukdom orsakar ej rött öga och retina saknar känselnerver, dvs BLEKT ÖGA KÄNNS INTE

38. Utredning, diagnostik Anamnes -symptomens duration -förekomst av metamorfopsier (förvrängning, ”krokseende”) -hereditet Synskärpa (långt och nära) Ev. amslertest Oftalmoskopi Fluoresceinangiografi Indocyaninangiografi OCT

39. Våt AMD, fluoresceinangiografi. Tidig fas Sen fas hyperfluo tidigt kraftig hyper, läckage

40. Våt AMD, ”classic”. Grågrön med blödning och omgivande ödem Fluo, tidig fas Fluo, sen fas

41. Våt AMD (occult.) Fluo. • Tidig fas, diskret hyperfluorescens i macula

42. Våt AMD (occult.) Fluo. Sen fas, diffust läckage

43. PED. Fluo. Tidig fas, välavgränsad hyperfluo.

44. PED. Fluo. Sen fas, ökad hyperfluo, ej ökad utbredning.

45. RAP –retinal angiomatös prolif. Man född -18 F RF

46. RAP : Fluo (tid,mitt, 5 min, 10 min)

47. RAP: ICG(1, 5, 10 resp 20 min)

48. Diff.diagnoser, maculaförändringar Retinitis centralis serosa Epiretinalt membran Maculahål Aquired macroanerysm Grenvenstrombos Ödem vid diabetes Ödem vid bakre uveit, post cat.op, trauma m fl , ex hereditära el andra degenerationer

49. Behandling vid AMD Torr AMD – tyvärr finns ännu ingen behandling Våt AMD - laser, i vissa fall - TTT (transpupillär termo terapi) - kirurgi, svårt, ej framgångsrik - strålbehandling, ej framgångsrik - steroider (intravitreal injektion) - PDT (foto dynamictreatment) - antiVEGF, viktigast (intravitreal injektion)

50. AntiVEGF via intravitreal injektion AntiVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) monoklonala antikroppar (……..ab) Godkända: -Macugen -Lucentis (även vid RVO, DME) -Eyelea Icke-godkända (off label): Avastin (Växjö, AMD)