Craniofaringioma

1. Il ruolo del pediatra nella gestione dei problemi endocrini in età evolutiva Craniofaringioma Gerdi Tuli, Patrizia Matarazzo, Silvia Vannelli

2. Femmina di 3 anni 6 mesi giunge all’osservazione per iposomatismo Anamnesi neonatale, remota e familiare non rilevanti Altezza: 90 cm (3° centile) Peso: 11 kg (<3° centile) Bersaglio genetico: 156 cm (25° centile )

3. COSA FARE? Visita tra 6 mesi per valutare velocità di crescita? Esami per bassa statura? Visita tra 6 mesi per valutare velocità di crescita + esami per bassa statura?

4. Curva di crescita dimostra rallentamento della crescita dal 10° al 3° centile

5. Quali esami fare? Test di stimolo per la secrezione dell’ormone della crescita Esami per escludere bassa statura secondaria a malattie croniche Entrambe • Emocromo , glicemia, creatinina, esame urine nella norma • IgATG > 128 U/mlIgAanti-gliadina 96 U/mlIgGanti-gliadina 36 U/ml • AST 63 U/l ALT 26 U/l • TSH 1.5 mUI/l (0.4-4.4) fT4 5 pg/ml (vn 8.8-16.5)

6. Quali sono le ipotesi diagnostiche? Bassa statura familiare Iposomatismocausato dalla celiachia • Iposomatismo dovuto a celiachia e ipotiroidismo • Ipotiroidismo autoimmune • Low fT4 syndrome • Ipotiroidismo secondario o terziario

7. Day Hospital • GH dopo glucagone3.8 ng/ml • Prolattina 443 mUI/l • Cortisolo 146 mcg/l • IGF 37.6 ng/ml (vn. 50-426) • TSH 1.4 mUI/l fT4 4.7 pg/ml • Anticorpi ABTPO e ABHTG negativi • Esame urine nella norma con densità urinaria 1024

8. Come procedere? • Celiachia • Deficit di secrezione del GH • Ipotiroidismo secondario o terziario

9. Terapia Inizio Eutirox 25 mcg/die Inizio ormone di crescita Ormone della crescita + Eutirox

10. Dosaggio fT4 durante la terapia con Eutirox: 8.1 pg/ml RMN encefalo : grossa lesione sovrasellare, con componente cistica, ben delineata dopo mdc a orletto di enhancement. Sono divaricati i seni cavernosi, i sifoni carotidei e le loro biforcazioni, ancora riconoscibili i corpi mamillari, la struttura ipofisaria e le vie ottiche appaiono francamente deformate TC encefalo : lesione ipodensa a carico della sella turcica di circa 2.5 x 2.5 cm con immagini calcificheperiferiche e netto ampliamento del pavimento sellare Visita oculistica : astigmatismo ipermetropo e possibile deficit campimetricobitemporale

11. CRANIOFARINGIOMA • Tumore raro, di origine embriogenetica • Prende origine dai “remnants” delle cellule squamose della tasca di Rathke, che assumono la forma di “resti” epiteliali depositati tra il tubercinereum e l’ipofisi, lungo il tragitto del dotto ipofiso-faringeo incompletamente involuto. • Più frequente tumore della regione HH in età pediatrica, 8-13% dei tumori intracranici in soggetti di età < 14 anni. • Può essere intra-sovrasellare (80% dei casi), intrasellare (20%) e/o del III° ventricolo (raro). • Può estendersi in tutte le direzioni o invadere il liquor ed estendersi fino alla fossa cranica media e posteriore. • Anche se raramente, può metastatizzare lungo il midollo spinale. • - Generalmente contiene calcificazioni, può essere solido, cistico o misto.

12. CRANIOFARINGIOMA Craniopharyngioma. (a) Proton-density-weightedcoronalmagneticresonance image shows a cystic area and high-intensity-signal area in a large sellar/suprasellar mass, typical of craniopharyngiomas. Characteristicglobularcalcificationiseasier to identify on a coronalcomputerizedtomography image

13. CRANIOFARINGIOMA Craniopharyngioma. (c) Coronal T1-weighted image of a differentpatient shows an intrasellarcraniopharyngioma with a cystthathas intermediate-signal-intensitycontents and a wallthatenhances with intravenouscontrast medium.

15. CRANIOFARINGIOMA Criticità: Recidive/ricorrenze: 18-25% a distanza Mortalità: 18%; perioperatoria 1.8%, 24% nei re-interventi Migliore strategia terapeutica (chirurgia radicale vs. chirurgia parziale + RT per prevenire danno ipotalamico) Terapie adiuvanti: irradiazione convenzionale, soluzioni colloidali di fosforo o ittrio intra-cavitario, brachiterapia interstiziale, radiochirurgia stereotattica Obesità grave: 95% ns. casistica, 50% obesità severa + 44% sovrappeso in Letteratura Disabilità: long-termcardiovascular, neurological and psychosocialmorbidity rate: 22, 49, 47%

16. HORMONAL SUBSTITUTIVE TREATMENT HYPOCORTISOLISM Cortone Acetate 15 mg/m2/day p.o. Hydrocortison 10 mg/m2/day p.o. HYPOTHYROIDISM Levo-Thyroxine 2-3 mcg/kg/daily p.o. DIABETES INSIPIDUS DDAVP 60-120 mcg 1-3 times/daily s.l. GH DEFICIENCY 25-30 mcg/kg/week s.c. HYPOGONADISM Male: testosterone esthers 50-250 mg/month i.m. Female: cyclic oestroprogestinic treatment

17. Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e trattamenti • la terapia cortisonica accentua il deficit clinico di ADH • la terapia con L-tiroxina accentua l’espressione clinica dell’ipocortisolismo • la terapia con GH può accentuare gli effetti clinici dell’ipotiroidismo • l’ipotiroidismo può simulare il deficit di GH • l’ipogonadismo può simulare il deficit di GH • Effettuare in ordine: • Per prime terapia cortisonica e con L-tiroxina • Successivamente terapia con ADH • Successivamente terapia con GH e gonadotropine

18. GESTIONE “ACUTA” del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICO Quando? Periodo peri-operatorio di interventi neurochirurgici, sia negli ipopituitarici già noti sia nei “possibili” ipopituitarici Stress psico-fisici intercorrenti: febbre, infezioni, interventi chirurgici in generale, perdita di coscienza; gare sportive, esami scolastici, viaggi di lunga durata e con cambio di fuso orario..

19. INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA Triplicare la dose orale giornaliera di Idrocortisone/CortoneAcetato Sostituire l’ Idrocortisone/ Cortone Acetato per oscon Idrocortisone i.m. o e.v.2 mg/kg a bolo seguiti da 5 mg/kg in 3 ore, seguiti da 5-10 mg/kg in 24 ore Infusione e.v. di soluzioni idroelettrolitiche (bilanciata pediatrica) 120-150 ml/kg/24 ore, correggibili con apporto di sodio se necessario