Tema 9. Anest sicos inhalatorios. Intubaci n endotraqueal.

1. Tema 9. Anest�sicos inhalatorios. Intubaci�n endotraqueal.

2. Historia: 1727- Hales descubre O2 1771-Scheele y Priestley lo descubrieron trabajando por separado. 1772-Priestly descubre el N2O Vapores gaseosos Davy: researches,chemical and philosophycal chiefly concerning nitrous oxide. 1794 Beddoes- �ter Hickham- : animacion suspendida Long- �ter para extirpacion de un tumor en el cuello. 1884- conferencia de Colton en presencia de Wells. Extraccion de una muela por Riggs. Snow y Simpson usan el �ter 1893- Colton reintroduce el N2O 1898- Hewit y White desarrollan dispositivos para el uso de N2O-O2 1953-Creaci�n de la ASA

3. FARMACOCIN�TICA difusi�n pasiva a trav�s de un gradiente de concentraci�n o presi�n > concentraci�n ? > presi�n ? > disoluci�n en sangre ? > absorci�n. Paso a trav�s de membranas: LIPOSOLUBILIDAD

4. LEYES DE PAUL BERT 1�. Ley: El grado o intensidad de la anestesia depende de la presi�n parcial del gas. 2�. Ley: la profundidad de la anestesia depende de la concentraci�n del anest�sico en sangre.

5. 1. Fase pulmonar de inhalaci�n: 2. Fase de distribuci�n en los tejidos: 3. Fase de eliminaci�n: CAM DE UN ANEST�SICO:Es la concentraci�n inspirada de un anest�sico la cual en equilibrio abolir�a la respuesta a un estimulo quir�rgico est�ndar en el 50% de los pacientes

6. ANEST�SICOS GENERALES INHALATORIOS L�QUIDOS VOL�TILES -�ter diet�lico: na�seas, v�mitos, alteraciones metab�licas, relajaci�n muscular, broncodilatador: se puede usar en pacientes asm�ticos. - Cloroformo: no inflamable y no explosivo, depresor del centro respiratorio, del miocardio y hepatot�xico. - Halotano: No inflamable, olor agradable, broncodilatador, no irritante de las v�as a�reas, hipotensor; hepatot�xico, relajador uterino -Metoxiflurano: Inducci�n y recuperaci�n lentas. La recuperaci�n de la consciencia puede acortarse interrumpiendo su uso 30 minutos antes de finalizar el acto quir�rgico. Efectos parecidos al halonato sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Nefrot�xico

7. ANEST�SICOS GENERALES INHALATORIOS Enflurano Depresor mioc�rdico y respiratorio igual que el halonato. Isoflurano: Is�mero del enflurano, muy vasodilatador: buena relajaci�n muscular. Sevoflurano: Bajo coeficiente sangre/gas, lo que le permite producir una inducci�n y recuperaci�n de la anestesia m�s r�pidas. No aumenta el ritmo cardiaco ni parece incrementar el flujo sangu�neo cerebral, su principal desventaja es su inestabilidad y elevado precio. Tricloroetileno: L�quido incoloro, no irritante, no inflamable ni explosivo. Depresor mioc�rdico.

8. ANEST�SICOS GENERALES INHALATORIOS GASES ANEST�SICOS: �xido nitroso: Inducci�n y recuperaci�n r�pida, no inflamable. Su concentraci�n en el aire inspirado debe ser muy elevada No depresor respiratorio, no irrita mucosas. Cardiovascular: no produce alteraciones si no hay hipoxia. Anoxia por difusi�n. Ciclopropano: Gas inflamable y muy explosivo no estimula la respiraci�n arritmias por aumento de la actividad simp�tico suprarrenal Es un buen analg�sico, de eliminaci�n pulmonar r�pida.

9. VENTAJAS: 1. El efecto aparece de forma m�s r�pida que con sedaci�n oral o intramuscular y a la vez que con sedaci�n intravenosa. 2. El efecto m�ximo se alcanza entre los 3 y 5 minutos ? ajuste escalonado. 3. La profundidad de la sedaci�n se alcanza en pocos instantes. 4. La duraci�n del efecto es controlable. 5. Tiempo de recuperaci�n breve, se elimina r�pidamente en 3-5min. 6. La recuperaci�n es completa. 7. No requiere la administraci�n de inyecciones. 8. Es segura. 9. Puede sustituir a la anestesia local en algunos procedimientos. La analgesia conseguida por N2O al 20% equivale a 10-15 mg de morfina.

10. INCONVENIENTES: 1.coste inicial : elevado. 2.precio de los gases :elevado. 3. Equipo voluminoso. 4.Cooperaci�n del paciente

11. CONTRAINDICACIONES 1. Pacientes con personalidad compulsiva 2. Pacientes claustrof�bicos. 3. Ni�os con problemas conductuales 4. Pacientes con trastornos graves de la personalidad 5. Infecciones del tracto respiratorio superior 6. Enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica 7. Paciente que no quiere la administraci�n 8. Embarazo

12. INDICACIONES Ansiedad el N2O-O2 no esta contraindicado en pacientes con enfermedades cardiovasculares tampoco en aquellos con enfermedades respiratorias en enfermedades cereborvasculares tambi�n es la m�s indicada enfermedades hep�ticas ya que no se biotransforma en ning�n punto del organismo no produce alergias pacientes con diabetes mellitus

13. TIPOS DE UNIDADES DE SEDACI�N POR INHALACI�N Unidades de flujo a demanda: no aporta gas de forma continua al paciente sino que var�a la velocidad y el volumen de gas aportado en funci�n de las demandas y necesidades respiratorias del mismo Unidades de flujo continuo: el flujo no var�a, independientemente del patr�n respiratorio del paciente. El gas sale constantemente incluso cuando el paciente espira, tienen mayor precisi�n y seguridad. Sistema port�til Sistema de almacenamiento central Sistema e almacenamiento central con cabezas m�viles Bombonas de gas comprimido Bomba de oxigeno Bomba de oxido nitroso

14. Cilindros y Yugos: medios de uni�n de los cilindros de gas comprimido al aparato de anestesia. Reguladores: v�lvulas reductoras,reduce la presi�n con la que sale el gas de la bombona hasta una que sea segura para el paciente y la unidad de sedaci�n. Colectores: sirven para unir varias bombonas de gas comprimido Soporte de fijaci�n: mantiene la bombona de gas en contacto permanente con las boquillas de la unidad port�til de sedaci�n. Medidores de flujo. indican la cantidad de gas que se administra en unidad de volumen por unidad de tiempo. Vaporizadores: concentraci�n exacta de anest�sico l�quido administrado

15. Sistemas de conducci�n -sistema abierto -Sistema lineal con v�lvula de no reinhalaci�n: -M�todo cerrado V�lvula de aire de emergencia Dispositivos de goma Bolsa de reserva Tubos de conducci�n La manera de obtener el gas inhalatorio es mediante una mascarilla facial, una c�nula nasal, una mascarilla nasal o una mascarilla nasal depuradora (eliminan el N2O exhalado al aire ambiental)

16. COMPLICACIONES Transpiraci�n excesiva: debido a la vasodilataci�n perif�rica del N2O.Transpiraci�n leve, normalmente en la frente y a veces en brazos y manos; Excesiva? disminuci�n en un 5%/min. Si no cesa ? suspender el tratamiento. Expectoraci�n: Respiratorias: aspiraci�n bronquial, laringospasmo, broncospasmo, trastornos respiratorios... Arritmias e hipotensi�n Rigidez muscular e hipertermia maligna. Problemas de comportamiento: Las personas con personalidad autoritaria pueden tener cierta aversi�n a perder el control de su cuerpo. Tiritonas: son poco frecuentes pero incomodas Nauseas y v�mitos: poco frecuentes. �leo paral�tico Problemas hep�ticos y renales.

17. INTERACCIONES DE LA ANESTESIA INHALATORIA: Se utilizan tanto para analgesia como para anestesia quir�rgica profunda. Se usan en exploraciones diagnosticas de corta duraci�n: pediatr�a, laringoscopia�y en procedimientos quir�rgicos de breve duraci�n que no requieren relajaci�n muscular y cuya duraci�n no exceda la hora Est�n contraindicados en pacientes con el estomago lleno, en anestesia general cuya duraci�n sea superior a 1h 30min y cuando exista contraindicaron expresa del agente inhalatorio.

18. En la cl�nica: 1.Antecedentes m�dicos: HISTORIA CL�NICA 2. preparar bombonas: abrir lentamente para posteriormente abrir del todo. 3.Invitar al paciente a que vaya al servicio.

19. Prueba de Trieger No llevar gafas puestas durante la sedaci�n Fijarle en una posici�n c�moda y comenzar la sedaci�n Fijar mascarilla Observar bolsa de reserva ANTES DURANTE Y DESPU�S: OBSERVAR PACIENTE

20. INTUBACI�N ENDOTRAQUEAL introducci�n de un tubo dentro de la tr�quea. a trav�s de la boca ?orotraqueal de la nariz ? nasotraqueal mediante una traqueotom�a ? transtraqueal. La v�a orotraqueal es la m�s habitual m�todo seguro para mantener la permeabilidad de la v�a a�rea

21. Asegura aporte de ox�geno y gas inhalatorio en concentraciones adecuadas. Minimiza el riesgo de broncoaspiraci�n. Permite la realizaci�n de casi todas las intervenciones quir�rgicas Permite ventilaci�n adecuada.

22. Indicaciones generales de la intubaci�n: protecci�n frente a la aspiraci�n pulmonar necesidad de ventilaci�n controlada y de relajaci�n muscular completa Indicaciones especiales de la intubaci�n: intervenciones intrator�cicas, intraabdominales, toracoabdominales, intracraneales, �rea de cabeza y cuello, pacientes con alto riesgo de broncoaspiraci�n e intervenciones prolongadas ( m�s de 3-4h) lactantes de menos de 6 meses de edad Insuficiencia respiratoria aguda

23. Valoraci�n de las condiciones de intubaci�n: Una v�a a�rea se considera dif�cil cuando un anestesi�logo entrenado y con experiencia tiene dificultad para ventilar con mascarilla y bajo laringoscopia directa. factores predictivos a la hora de hacer una buena intubaci�n: 1. Patil. la distancia tiromentoniana se puede utilizar como criterio para realizar la intubaci�n: > 6,5 cm.? laringoscopia directa; 6 - 6,5 cm. ? dificulta la laringoscopia directa < 6 cm.? por regla general imposible.

24. Mallpati lo relaciona con la visualizaci�n de la glotis. La apertura de la boca tiene mucho que ver tambi�n Seg�n este estudio podemos distinguir 4 clases: Clase I: se ve la pared posterior de la faringe, la �vula y los paladares blando y duro. Las condiciones de intubaci�n son buenas. Clase II: Punta de la �vula tapada por la base de la lengua; paladar duro y blando visibles. Aproximadamente un 50% pueden ser intubados sin problemas. Clase III: �nicamente visible el paladar blando. Intubaci�n dif�cil aunque no imposible. Clase IV: �nicamente visible el paladar duro; modificada por Samsoon y Young como variante de la clase III.

25. Clases Mallpati

26. Cormack y Lehane se basan en hallazgos de laringoscopia directa. 4 grados Los 2 primeros no dan problemas grado 3 necesita la t�cnica BURP En el grado 4 no es posible hacer intubaci�n convencional? fibroendoscopia.

27. Tubos endotraqueales: Son tubos de pl�stico en cuyo extremos tienen un bal�n hinchable para cerrar la traquea herm�ticamente El modelo est�ndar es el llamado tubo de Magill, Los tubos anillados suelen ser de silicona y contienen una espiral met�lica de refuerzo, se usan en casos en los que se quiere evitar que el tubo se comprima como intervenciones intracraneales o de cabeza y cuello. La sonda de Cole esta dise�ada para pacientes pedi�tricos.

28. El bal�n -cierra la tr�quea -sirve para evitar una aspiraci�n pulmonar del jugo g�strico, secreciones de sangre, cuerpos extra�os� -se insuflan con aire, -se utilizan los de baja presi�n en los que el volumen necesario para cerrar herm�ticamente es grande pero la presi�n para desplegar el bal�n es baja. Normalmente los tubos tienen una apertura lateral denominada ojo de Murphy

29. SONDA IDEAL: 1. material inerte sustancia no t�xica, no al�rgica, resistente al deterioro. 2. superficie tersa para no da�ar la mucosa 3. no inflamable 4. transparente 5. f�cil de esterilizar 6. ejercer poca presi�n en faringe laringe y cuerdas vocales 7. no reaccionar con lubricantes 8. marcas visibles con radiograf�a que indiquen hasta que longitud es necesario introducir la sonda.

30. Elementos de ayuda. Laringoscopio Gu�a o fiador Pinza de Magill.

31. T�cnica de la intubaci�n: Suele realizarse bajo laringoscopia directa por v�a transoral con el paciente sedado con anestesia general cabeza en posici�n neutral y elevada sobre una almohada (unos 10 cm. en adulto) .posici�n de Jackson, No deben tocarse los dientes del paciente, el dedo pulgar de la mano derecha va al pliegue labial superior y el �ndice en el inferior. A continuaci�n con la mano izquierda se introduce el laringoscopio lentamente, la pala llega hasta el pliegue golosoepigl�tico, se levanta la epiglotis y se libera la entrada a la laringe La posici�n correcta: bal�n esta 2 cm. por debajo de la glotis. Finalmente se hincha el bal�n y se comienza la ventilaci�n. Si no estamos seguros de haber colocado el tubo correctamente hay que hacer una auscultaci�n bajo ventilaci�n manual. Si aun as� no se sabe si esta bien puesto debemos comprobarlo mediante capnograf�a (curva de CO2) o fibroendoscopia Si no se disponen de estos m�todos se debe retirar el tubo y volverlo a insertar. Una vez colocado debemos fijarlo.

32. Intubaci�n nasal: E intervenciones de la cavidad oral o faringea en pacientes con mala apertura de la boca Se colocan gotas nasales antiedema introducci�n del tubo haci�ndolo avanzar hacia la orofaringe mediante peque�os movimientos de rotaci�n, introducci�n del tubo hasta la tr�quea

33. Intubaci�n dif�cil Se corrige la posici�n de Jackson se realiza la maniobra de BURP sondaje de la glotis mediante una gu�a utilizaci�n de un laringoscopio de pala mas larga. La fibroendoscopica se realiza cuando adem�s de dif�cil intubaci�n va a haber una dif�cil ventilaci�n El tubo se introduce por v�a oro o nasotraqueal Se oxigena al paciente, se introduce el fibroendoscopio y se desliza hasta visualizar glotis y epiglotis, se sit�a el fibroendoscopio en l traquea y a continuaci�n ya se puede meter el tubo. Tras retirar el fibroendoscopio y bloquear el bal�n se realiza la inducci�n de la anestesia general

34. COMPLICACIONES: Traumatismos de intubaci�n: lesi�n en labios y dientes, lesi�n de la mucosa nasal y faringea, de las cuerdas vocales y de la regi�n subgl�tica. Laringo o broncoespasmo. Alteraciones vasculares: taquicardia e hipertensi�n normalmente aunque tambi�n se pueden producir bradicardia e hipotensi�n Trastornos de ventilaci�n Lesiones tard�as: ulceraciones y necrosis de cuerdas vocales, mucosa lar�ngea o traqueal. Traqueomalacia: flexibilidad incrementada de la tr�quea

35. Bibliograf�a Anestesiolog�a y reanimaci�n b�sica. Miguel �ngel Nalda Felipe. Masson. Sedaci�n: gu�a pr�ctica. Stanley F.Malamed. Mosby Atlas de anestesiolog�a. Norbert Roewer y Holger Thiel. Masson Anestesiolog�a: anestesia general y regional. Vicent J.Collins. Mc Graw Hill. Interamericana.