CASO CLÍNICO 4 ANEXO

1. CASO CLÍNICO 4 ANEXO

2. ARTROSIS Emilio Blanco Tarrío Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Coordinador del Centro de Salud M.ª Auxiliadora, Béjar (Salamanca) Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN Menú inicial

3. Anamnesis Síntomas • Varón de 78 años que acude a Urgencias del centro de salud debido a un dolor intenso en la parte posterior del cuello. • El dolor no se ha aliviado con el analgésico habitual: paracetamol 1 g cada 8 horas, y esta noche apenas ha podido dormir. Se levantó aun con más dolor. • El dolor lo localiza en laparte posterior del cuello, occipucio y la parte superior de los hombros desde hace tres o cuatro días, en el momento actual cualquier intento de mover el cuello produce dolor. • No refiere entumecimiento o calambres en las manos ni tampoco sensación de quemazón, “ráfaga” o “descarga eléctrica” en los brazos. • El paciente fue diagnosticado de artrosis hace ya más de cinco años y el dolorse alivia casi siempre con la toma de metamizol o paracetamol. No toma antiinflamatorios desde hace dos años, cuando sufrió una hemorragia digestiva. • No ha sentido mareo ni sensación de inestabilidad o de giro. Tampoco nauseas, vómitos o sudoración fría. • No presenta fiebre, disfagia ni pérdida de peso en los últimos meses. • No refiere ningún antecedente traumático. • No se ha producido ninguna vivencia traumática de tipo familiar, social o económica, y no se advierte apatía, inhibición o anorexia.

4. Antecedentes personales No presenta alergias medicamentosas conocidas. Gonartrosis bilateral leve. Artrosis lumbar, pinzamientos L3-L4 y L4-L5. Espondilolistesis L4-L5. Cervicoartrosis. Hernia hiatal. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Ulcus duodenal, inactivo. Hemorragia digestiva alta hace dos años. Resección transuretral por hiperplasia benigna de próstata hace diez años. Hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva. Insuficiencia mitral leve. Hace un año ingresó por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) en la unidad coronaria, donde recibió tratamiento antiagregante y vasodilatador, aunque no tratamiento fibrinolítico por haber pasado más de 24 horas desde el inicio de los síntomas. Después de su estabilización, el paciente pasó a planta donde permaneció asintomático desde el punto de vista cardiológico y hemodinámicamente estable hasta el alta con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio inferior. Anamnesis

5. Antecedentes familiares Padre hipertenso, fallecido a los 75 años por infarto agudo de miocardio. Madre hipertensa fallecida a los 85 años por accidente cerebrovascular agudo. Tiene dos hermanos que son también hipertensos. Tratamientos actuales Paracetamol 1 g: 1-1-1. Ramipril 5 mg: 1-0-1. Bisoprolol 2,5 mg: 1-0-1. Atorvastatina 40 mg: 0-0-1. Clopidogrel: 0-1-0. Pantoprazol 20: 1-0-0. Anamnesis

6. Buen estado general. No presenta hábitos tóxicos. Normocoloración de la piel y las mucosas. Bien nutrido e hidratado. Eupneico. Presión arterial: 155/80 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Sat 02: 97%. Escala verbal numérica (EVN): Dolor cervical en el momento actual 10/10. Dolor en ambas rodillas en la última semana 2/10. Dolor lumbar en la última semana 3/10. Dolor cervical en los tres últimos meses 4/10. Intensidad media 2/10. Exploración física

7. Exploración general Consciente y orientado, pupilas isocóricas normorreactivas, PCC. Signo de Romberg negativo. Otoscopia normal. Exploración faríngea sin hallazgos. Tumoración retrocervical de aspecto lipomatoso. Dolor retrocervical de características mecánicas que irradia a ambos hombros. Las maniobras de flexión, lateralización y giro son dificultosas por el dolor. Se advierte contractura muscular. La palpación vertebral de la columna cervical inferior es dolorosa. No hay síntomas neuropáticos en ambos brazos y la fuerza, la movilidad y los reflejos están conservados. Pulsos carotídeos audibles sin soplos. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos regulares a 90 lpm, rítmicos con un leve soplo sistólico en el foco mitral y desdoblamiento del primer ruido. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen globuloso, blando, depresible, sin megalias, no doloroso, puñopercusión renal negativa. Miembros inferiores: no presentan edemas en el momento de la exploración. No se observan signos de TVP. Pulsos arteriales palpables. Limitación mecánica leve de la movilidad de ambas rodillas. No se advierten signos de inestabilidad ni hemartros. Maniobras de Lassegue y Bragard negativas. Exploración física

8. Explorar la movilidad de la muñeca. Preguntar por el sueño. Ambas respuestas son correctas. ¿Cuál de los siguientes ítems es relevante en la anamnesis y exploración de un paciente con dolor cervical?

9. a) Explorar la movilidad de la muñeca No es la opción de respuesta correcta, pero la exploración de la movilidad de la muñeca es un ítem relevante. Además del rango de movimiento cervical, se deben explorar todos los grupos musculares de la extremidad superior, incluidos la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca para advertir una posible falta de fuerza o debilidad muscular. ¿Cuál de los siguientes ítems es relevante en la anamnesis y exploración de un paciente con dolor cervical?

10. b) Preguntar por el sueño No es la opción de respuesta correcta, pero las preguntas sobre el sueño son un ítem relevante. Al paciente hay que preguntarle sobre estilos de vida y la higiene del sueño. En este caso, una sobrecarga postural o mala posición al dormir genera dolor y, a su vez, aumenta el insomnio cerrando el círculo vicioso en un paciente con diagnóstico conocido de artrosis. ¿Cuál de los siguientes ítems es relevante en la anamnesis y exploración de un paciente con dolor cervical?

11. c) Ambas respuestas son correctas Efectivamente. La exploración de la movilidad de la muñeca y las preguntas sobre el sueño son ítems relevantes en el estudio de un paciente con dolor cervical. ¿Cuál de los siguientes ítems es relevante en la anamnesis y exploración de un paciente con dolor cervical?

12. Glucemia capilar. No precisa ninguna prueba más. Electrocardiograma. Con los datos presentados hasta el momento, ¿realizaría alguna exploración complementaria inmediata?

13. a) Glucemia capilar Respuesta errónea. El paciente no es diabético y la glucemia capilar no parece una exploración prioritaria ya que los síntomas que el paciente refiere hacen sospechar un dolor mecánico cervical, y no se advierten síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Con los datos presentados hasta el momento, ¿realizaría alguna exploración complementaria inmediata?

14. b) No precisa ninguna prueba más Respuesta errónea. Es cierto que la sospecha diagnóstica es alta, pero los antecedentes cardiológicos del paciente y la gravedad derivada de no realizar una rápida intervención si fuera precisa puede ser fatal. Con los datos presentados hasta el momento, ¿realizaría alguna exploración complementaria inmediata?

15. c) Electrocardiograma (ECG) Respuesta correcta. La patología coronaria requiere una intervención inmediata porque puede comprometer la vida del paciente. Aunque las características del dolor que presenta el paciente son de tipo mecánico, los antecedentes y la posibilidad de que un dolor coronario pueda irradiar a esa localización y la necesidad de una intervención rápida hacen de esta técnica diagnóstica una prueba imprescindible. La realización de marcadores no es una prueba habitualmente accesible en el centro de salud y complementaría el ECG, no obstante se recomienda únicamente en caso de duda razonable y requeriría la derivación a urgencia hospitalaria. Con los datos presentados hasta el momento, ¿realizaría alguna exploración complementaria inmediata?

16. Electrocardiograma RS a 66. Onda Q patológica en las derivaciones II, III y aVF, que indica IM antiguo de cara inferior. Pruebas complementarias

17. Dolor somático. Dolor neuropático. Dolor visceral. ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?

18. a) Dolor somático Respuesta correcta. El paciente refiere un dolor de larga evolución en el cuello, durante más de seis meses, probablemente agravado por alguna sobrecarga postural o simplemente mala postura al dormir en los últimos días. El dolor es nociceptivo somático, mecánico, y hace pensar en una cervicalgia por sobrecarga (dolor agudo) en un paciente con artrosis cervical (dolor crónico). El dolor somático normalmente está bien localizado, circunscrito al área dañada, y es debido a la activación de los nociceptores de la piel, músculos y articulaciones. Las causas son lesiones traumáticas, degenerativas, inflamatorias o tumorales2. ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?

19. b) Dolor neuropático Respuesta errónea. Las características del dolor no se corresponde con un dolor neuropático. Sin embargo, no se descarta que la causa pueda ser una protrusión discal, ya que no en todos los casos aparece radiculopatía y clínica de dolor neuropático. El dolor neuropático es consecuencia de la lesión o enfermedad del sistema somatosensorial por afectación de estructuras del Sistema Nervioso Periférico o del Sistema Nervioso Central. Puede ser espontáneo, descrito sin estímulo aparente, o evocado por una respuesta alterada a estímulos normales. El dolor espontáneo suele ser descrito como urente, quemante, “pinchazos”, “descargas”, “ráfagas”, frío doloroso, etc. Las parestesias son alteraciones de la sensibilidad descritas como hormigueos o entumecimiento del área afectada, y las disestesias describen estas mismas sensaciones pero cuando son muy desagradables. ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?

20. c) Dolor visceral Respuesta errónea. El síndrome coronario es un dolor visceral de causa isquémica asociado normalmente a una disfunción autonómica. En este paciente, por sus antecedentes y la gravedad de un síndrome coronario, es necesario complementar la exploración con un estudio electrocardiográfico para confirmar la sospecha inicial y descartar un síndrome isquémico. El dolor visceral se produce por la activación de los nociceptores existentes en las vísceras torácicas, abdominales y pélvicas. Es de carácter profundo y opresivo, mal localizado y, en su forma aguda, se asocia a una disfunción autonómica, sudoración, náuseas y vómitos. Puede ser referido, es decir, percibido como dolor de otra localización, por ejemplo, cervical. Las causas del dolor visceral son la distensión, compresión, infiltración, isquemia o lesión química de las vísceras. ¿Qué tipo de dolor presenta el paciente?

21. Proponer la derivación a Urgencia Hospitalaria. Pondría un collarín cervical blando y administraría analgésicos. Tranquilizaría al paciente por la benignidad del cuadro y le remitiría a su domicilio continuando el tratamiento con paracetamol. El paciente acudió a Urgenciasdel centro de salud con dolor cervical de intensidad severa.¿Qué actitud tomaría?

22. a) Proponer la derivación a urgencia hospitalaria Respuesta errónea. La derivación a urgencia hospitalaria estaría indicada previa estabilización en el caso de una patología coronaria o si se advierten síntomas o signos neurológicos que hagan sospechar la posibilidad de accidente cerebrovascular agudo o cefalea orgánica. El paciente acudió a Urgenciasdel centro de salud con dolor cervical de intensidad severa.¿Qué actitud tomaría?

23. b) Pondría un collarín cervical blando y administraría analgésicos Respuesta correcta. una vez descartada una causa potencialmente amenazante para la vida que precise una intervención inmediata, se debe tranquilizar al paciente acerca de su dolor, colocarle un collarín cervical blando y administrar analgésicos, preferiblemente por vía intravenosa. También se pueden añadir relajantes musculares para reducir la contractura muscular. El paciente acudió a Urgenciasdel centro de salud con dolor cervical de intensidad severa.¿Qué actitud tomaría?

24. c) Tranquilizaría al paciente por la benignidad del cuadro y le remitiría a su domicilio continuando el tratamiento con paracetamol El paciente acudió a Urgenciasdel centro de salud con dolor cervical de intensidad severa.¿Qué actitud tomaría? Respuesta errónea. Es cierto que hay que tranquilizar al paciente acerca de la benignidad del cuadro, pero hay que aliviar el dolor, que además es de intensidad severa, y el paracetamol no proporcionaría una suficiente reducción del dolor.

25. Tratamiento en Urgencias El dolor es intenso, no hay síntomas que indiquen componente psicógeno, y es correcto administrar analgésicos. Previa canalización de vía intravenosa (i.v.) se administran: • Paracetamol: ampolla de 1 g diluida en 100 ml. • Morfina: 5 mg diluidos en 10 cc SF, administrados lentamente. • Diazepán 5 mg sublingual. Se coloca un collarín cervical blando. El paciente es reevaluado y a la hora de su llegada a Urgencias el dolor tiene una intensidad de 4/10 en la EVN, lo que significa una reducción mayor del 50%. El paciente es citado de manera programada en la consulta al día siguiente, se le indica que continúe con su tratamiento anterior y que antes de acostarse tome de nuevo diazepán 5 mg por vía oral.

26. El paciente acude al día siguiente a la consulta, ha dormido mejor y la intensidad del dolor es de 5/10 en la EVN (dolor moderado). El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10, la intensidad media fue 2/10. Historia psicosocial Es viudo desde hace 5 años y vive con una hermana soltera. Pasea diariamente, al menos durante dos horas, de forma habitual. Se relaciona normalmente con sus amigos y casi todas las tardes se reúne con ellos. Su estado de ánimo es bueno, acude a las revisiones en la consulta médica y de enfermería con regularidad y es muy colaborador. Sus dos hijos residen en la misma ciudad y uno de ellos le ha acompañado hoy a la consulta. La relación familiar es buena y siempre están pendientes de su padre. Revisión en consulta

27. ¿Qué prueba complementaria solicitaría a continuación? • Resonancia magnética (RM) de la columna cervical. • Radiografía simple cervical en proyecciones anterior y lateral. • Tomografía axial computarizada (TC) craneal.

28. ¿Qué prueba complementaria solicitaría a continuación? a) Resonancia magnética (RM) de la columna cervical Respuesta errónea. La RM es una prueba útil cuando existe sospecha de radiculopatía o mielopatía. El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo severo tiene frecuentemente su causa en la patología del disco intervertebral. En este paciente no hay clínica de radiculopatía y, aunque no exista la sintomatología neuropática en el momento de la exploración, no es descartable una hernia discal o una compresión del canal neural por los osteofitos. Sin embargo, no es la RM la prueba que debe realizarse en primer lugar.

29. ¿Qué prueba complementaria solicitaría a continuación? b) Radiografía simple cervical en proyecciones anterior y lateral Respuesta correcta. Se trata de una prueba sencilla que permite, en la mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de artrosis al advertir osteofitos y pinzamientos. Es además una técnica fácilmente accesible a los médicos de Atención Primaria. La anamnesis, la exploración física y la radiografía simple son suficientes para establecer un diagnóstico de artrosis.

30. ¿Qué prueba complementaria solicitaría a continuación? c) Tomografía axial computarizada (TC) craneal Respuesta errónea. La TC craneal tiene indicación urgente en caso de cefalea persistente o cefalea acompañada de síntomas generales o signos neurológicos asociados que puedan hacer sospechar enfermedad orgánica. El inicio brusco del cuadro podría plantear alguna dificultad, pero la anamnesis, la exploración neurológica básica y los antecedentes descartarían esta opción.

31. Pruebas complementarias Radiografía cervical en proyecciones anterior y lateral • Cervicoartrosis severa. • Espondilolistesis en C7. • Presencia de pinzamientos en C5-C6 y C6-C7.

32. Pruebas complementarias Analítica • Hemograma normal. • VSG: 15. • Perfiles renal, hepático y lipídico normales. • HbA1C: 5,8. • FR y PCR normales. En este paciente la VSG es normal, FR y PCR son normales y no existen datos en la exploración y analítica que pudieran advertir patología infecciosa o tumoral.

33. Diagnóstico Cervicalgia por sobrecarga postural y artrosis

34. La intensidad del dolor según la EVN en la consulta fue de 5/10. El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10 mientras que la intensidad media fue 2/10.¿Qué tratamiento farmacológico propondría? • AINE convencionales durante tres semanas. • Paracetamol 1 g/8 h y tramadol en dosis progresivas hasta la titulación. • Opioides potentes.

35. La intensidad del dolor según la EVN en la consulta fue de 5/10. El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10 mientras que la intensidad media fue 2/10. ¿Qué tratamiento farmacológico propondría? a) AINE convencionales durante tres semanas Respuesta errónea. Dado que se trata de un paciente con un elevado RCV y RGI, no parece prudente instaurar este tratamiento por un periodo continuado, a pesar de que el paciente ya toma un IBP (pantoprazol). En los pacientes con elevado RCV, los AINE deberían evitarse o utilizarse sólo en casos excepcionales a las dosis más bajas y por periodos cortos. Tampoco un AINE convencional asociado a un IBP ofrecería la más alta protección gastrointestinal.

36. La intensidad del dolor según la EVN en la consulta fue de 5/10. El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10 mientras que la intensidad media fue 2/10.¿Qué tratamiento farmacológico propondría? b) Paracetamol 1 g/8 h y tramadol en dosis progresivas hasta la titulación Respuesta correcta. La escalera analgésica de la OMS es una excelente herramienta para la utilización escalonada de los fármacos analgésicos y coadyuvantes (WHO Expert Committee, 1990). Se compone de tres peldaños, secuenciales según la intensidad del dolor y la respuesta del paciente. La escalera analgésica está validada en dolor oncológico, aunque es ampliamente aceptada en dolor no oncológico. El paciente ya tomaba paracetamol 1 g/8 h sin alivio de su dolor, por lo que parece recomendable iniciar el tratamiento en el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS.

37. La intensidad del dolor según la EVN en la consulta fue de 5/10. El dolor cervical en los tres últimos meses tuvo una intensidad máxima de 5/10 mientras que la intensidad media fue 2/10.¿Qué tratamiento farmacológico propondría? c) Opioides potentes Respuesta errónea. Los criterios de selección de pacientes con dolor crónico no oncológico señalan la idoneidad de los opioides potentes cuando el dolor es severo o muy severo, refractario a otros tratamientos, están contraindicados los analgésicos no opioides o existe una valoración de comorbilidad psiquiátrica previa. En la artrosis cervical, el dolor no llega normalmente a ser intenso y casi nunca es la causa de un dolor refractario que precise el tratamiento con opioides potentes, excepto en caso de asociarse con un dolor neuropático por radiculopatía o artrosis en otras localizaciones que produzca un dolor severo.

38. Tratamiento Paracetamol: 1 g /8 h. Tramadol: iniciando el tratamiento con 50 mg después de la cena y ascendiendo progresivamente hasta 150 mg/día si es bien tolerado. Diazepán: 5 mg/día después de la cena durante una semana.

39. Evolución y seguimiento El paciente es citado a los 15 días, momento en el cual se comprueba una buena evolución en el control del dolor con una respuesta > 30% en la EVN, 3/10, y no se advierten efectos secundarios con el tratamiento farmacológico. Hay que ofrecer al paciente consejos higiénico-posturales y es recomendable proponer la derivación a la Unidad de Fisioterapia del centro de salud. Se pauta el siguiente tratamiento de mantenimiento: • Paracetamol 1 g/8 h. • Tramadol en su presentación retard 100 mg/12 h.

40. En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (Se supone que el paciente no tomaría clopidogrel)¿Qué tratamiento farmacológico propondría? • AINE convencionales durante tres semanas (asociados a IBP). • Opioides potentes. • Inhibidores selectivos de la COX-2 (asociados a IBP).

41. En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (se supone que el paciente no tomaría clopidogrel).¿Qué tratamiento farmacológico propondría? • AINE convencionales durante tres semanas (asociados a IBP) Respuesta errónea. Se trata de un paciente con RGI elevado. Cuando el RGI es alto, debe ofrecerse la protección gastrointestinal más alta u otras alternativas analgésicas diferentes a los AINE convencionales solos o asociados a IBP.

42. En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (se supone que el paciente no tomaría clopidogrel).¿Qué tratamiento farmacológico propondría? b) Opioides potentes Respuesta errónea. Como ya se comentó, los opioides potentes tienen indicación en el dolor crónico no oncológico nociceptivo cuando el dolor es severo o muy severo y existe contraindicación para el uso de otras alternativas, o el dolor es refractario a otros tratamientos.

43. En el supuesto de que el paciente no tuviera antecedentes de HTA y de IAM y, por lo tanto, no fuera considerado de alto RCV (se supone que el paciente no tomaría clopidogrel).¿Qué tratamiento farmacológico propondría? c) Inhibidores selectivos de la COX-2 (asociados a IBP) Respuesta correcta. El paciente tiene antecedentes de hemorragia digestiva alta y eso significa un RGI elevado. Los AINE convencionales y los COXIB son muy eficaces en los brotes de la artrosis o cuando el paracetamol no es efectivo. Los inhibidores selectivos de la COX-2 o COXIB asociados a IBP ofrecen la protección gastrointestinal más alta. Las alternativas podrían ser celecoxib 200 mg/día o etoricoxib 60 mg/día asociados a IBP.

44. Conclusiones • En el dolor agudo deben administrarse los analgésicos de acuerdo con la intensidad del dolor. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente. • Los objetivos del tratamiento en la artrosis son aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad. El tratamiento deberá ser personalizado, atendiendo a la edad, la localización, la severidad del dolor, la comorbilidad y los tratamientos concomitantes. • El paracetamol es el fármaco que ofrece mayor seguridad, tiene un perfil de eficacia-tolerabilidad favorable y está recomendado como analgésico de elección en el dolor leve. • La evidencia disponible sugiere que los AINE tradicionales y los COXIB son superiores al paracetamol para aliviar el dolor en la artrosis, pero se deben tener en cuenta consideraciones adicionales relativas a la seguridad. Los COXIB deben evitarse en pacientes con riesgo basal cardiovascular elevado. • Los opioides potentes son útiles en monoterapia cuando el dolor es severo o refractario y pueden asociarse a paracetamol o AINE y coadyuvantes.

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