Conduite à tenir chez le coronarien atteint d’une artérite simple

1. Conduite à tenir chez le coronarien atteint d’une artérite simple CAS CLINIQUE • Dr Nicolas LHOEST • Clinique de l’orangerie STRASBOURG • Hôpital Albert Schweitzer COLMAR High Tech 2012

2. Mr J, 65 ans • Cardiopathieischemique: SCA en 2010 avec stent nu PROKINETIC sur la Cxproximale et stent actifXiencesurl’IVAproximale. • FA paroxystique sous AVK. • consulte son cardiologue: douleurthoraciqueatypique, douleurmembreinférieure gauche Rutherford 3, soufflecarotidien gauche.

3. QUELS EXAMENS NON INVASIFSPRESCRIVEZ VOUS ?

4. QUELS EXAMENS NON INVASIFSPRESCRIVEZ VOUS ? • Doppler vx du cou et membresinférieurs

5. Doppler vx du cou: sténose CIG à 50% • Doppler membres inférieurs: Thrombose iliaque gauche avec un lit d’aval normal

6. QUELS EXAMENS PRESCRIVEZ VOUS ?

7. Avant de décider une coronarographie: • Echographie de stress: Ischémie latérale

8. QUELS EXAMENS PRESCRIVEZ VOUS ? • ARTERIOGRAPHIE MEMBRES INFERIEURS • CORONAROGRAPHIE?

9. ARTERIOGRAPHIE

10. CORONAIRE GAUCHE

11. CORONAIRE DROITE

12. Au total: • un patient • deux territoires atteints • quelle stratégie, quel timing, quel traitement? • quid des avk?

13. ControversesP.Commeau / F.Leclercq

14. Une fois le test fonctionnel confirmant l’ischémie… • Personnellement je propose la coro sans VG (60cc d’iode) • Contrôle angiographique aorto-iliaque dans le même temps (60cc iode) même si….

16. En 1er …les coronaires • La revascularisation par angioplastie et stenting ne se discutent pas… • Atteinte monotronculaire, ostiale, … sur une CX non dominante • Choix entre DES et BMS se discute • Pour le BMS : AVK, artère de gros calibre ≥ 3.0mm et lésion courte, chirurgie possible (ao-iliaque, carotide un jour…!) • Pour le DES : lésion ostiale et patient diabétique • Personnellement j’opterai pour un BMS 3.5 x 9 mais après discussion avec mes collègues …qui me conseilleront un DES car il est diabétique et que l’on proposera un traitement « taillé » sur mesure : INR entre 2.5 et 3.0, clopidogrel 75 mg et aspirine 75 mg pendant 1 mois ….j’implanterai un stent actif de dernière génération…

17. ESC 2011, PARIS

18. En 2ème …l’axe iliaque

20. Dilatation dans le même temps que l’angioplastie coronaire et par voie radiale • Préparation en stand-by de l’artère fémorale controlatérale • Matériel spécifique avec sonde MP 125cm et utilisation en 1er lieu d’un guide 0.035’’ éventuellement aidé en coaxial par une sonde Glidecath Térumo 150cm • Puis en cas de succès ,échange avec un introducteur armé et angioplastie avec du matériel périphérique avec stent BE 9 ou 10 mm x 59 mm • En cas d’échec, tentative de Bolia avec guide dédié 0.035 ’’ ou guide Confianza 0.014’’ (0.009’’) avec prédilatation au matériel coronaire dans ce cas • En dernier recours discuter les matériels « spécifiques » (Outback…) Angioplastie iliaque

21. NOTRE STRATEGIE • Angioplastie CX ostiale avec pose d’un stent actif et secondairement désobstruction iliaque (J2) en première intention par voie fémorale gauche sinon par voie humérale droite

22. -7F fémorale droite (petite radiale) -EBU 3.5 Medtronic -2 guides BM -Stent Xience 3.5/23mm -Kissing terminal

23. - Echec fémorale G - Humérale droite - Destination 6F 90 cm - Guide half stiff Terumo avec ballon 4.0/40mm - Stent 8.0/59mm Boston

24. Quid des traitements AVK? Trithérapie?

25. Score CHADS2DS2-VASc • Guidelines for the management of atrial fibrillation ESC 2010

26. Quid des traitements • CHADS2-Vasc=3 : indication des AVK • Notre attitude: AVK et PLAVIX au moins 6 mois +VASP.

27. Stratégie si sténose carotidienne >70%? • Au cas par cas avec anesthésiste et chirurgien vasculaire • Si équipe entrainé, discuter angioplastie carotidienne..