Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO

1. Réhabilitation respiratoire chez les patients atteints de BPCO Pour l’obtention du DIPLOME DE DOCTORAT Par Mr Barakat SHAHIN Directeur de thèse : Pr. Guy ANNAT Codirecteur de thèse : Dr. Michèle GERMAIN PASTENE Présentée et soutenue publiquement le 17/03/2008

2. BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » • maladie chronique des bronches •  limitation du flux d’air • réponse inflammatoire anormale  • lentement progressive • obstruction bronchique « non complètement réversible ». Physio-pathologie :

3. BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » • En France : 2.5 millions de patients atteints « SPLF 2003 » 16 000 décès par an 3.4 - 4.2% de la population de plus de 45 ans • Au niveau mondial : En 2020 , nombre de décès va doubler par rapport à 1990 3ème cause de mortalité Epidémiologie :

4. BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » Epidémiologie : • FACTEURS DE RISQUE CONNUS : • Polluants domestiques • Polluants professionnels • Pollution atmosphérique • Tabagisme actif et passif +++

5. BPCO « Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive » Effets systémiques de la BPCO : • Sur les muscles squelettiques • Sur les muscles ventilatoires • Sur la tolérance à l’exercice

6. La fonction des muscles squelettiques peut être affectée par plusieurs mécanismes au cours de BPCO : • Atteinte directe des protéines musculaires : • les médiateurs inflammatoires. • le stress oxydatif. • Perte de poids : • par diminution de l’apport calorique. • effet de l’état inflammatoire chronique. • Hypoxie avec diminution de l’apport en O2 aux muscles squelettiques . • Altération du transport d’O2 avec mobilisation précoce du métabolisme anaérobie et fatigue musculaire. Donc, acidose lactique précoce et arrêt de l’exercice

7. Muscles ventilatoires :Affaiblissement fonctionnel du diaphragme • Les muscles ventilatoires sont chroniquement surchargés • Les sarcomères diaphragmatiques deviennent plus courts • Adaptation des muscles ventilatoires avec augmentation du débit sanguin • Développement des sarcomères de type I plus oxydatifs • Augmentation de la densité capillaire

8. Les effets sur la tolérance à l’exercice • Muscles squelettiques: • acidose lactique précoce qui entraîne un arrêt de l’exercice. • Muscles ventilatoires: • limitation directe de la capacité de ventilation.

9. Le cercle vicieux du déconditionnement physique au cours de la BPCO

10. Diagnostic : Rapport VEMS/CVF < 70% Sévérité en fonction de VEMS: -Stade I : « peu sévère » VEMS > 80% -Stade II : « moyennement sévère » IIA: 80%>VEMS>50%. IIB: 50%>VEMS>30%. -Stade III : « sévère » VEMS<30%

11. Prise en charge de la BPCO: • Traitements symptomatiques (broncho-dilatateurs) Corticostéroïdes inhalés « stade III avec des exacerbations répétées » • Sevrage tabagisme • Vaccination • Oxygénothérapie • Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) • La réhabilitation respiratoire

12. La réhabilitation respiratoire • Les bénéfices: • une autre perspective thérapeutique • un travail en groupe • la possibilité d’en mesurer les effets • Organisation par une équipe multidisciplinaire: • la kinésithérapie ventilatoire associée au réentraînement musculaire • conseils diététiques si IMC pathologique • soutien psychologique • Le mécanisme physiopathologique: • régénérer la voie aérobie. • éviter la fatigue ventilatoire. • Les objectifs: • diminuer la dyspnée. • améliorer la tolérance à l’effort. • améliorer la qualité de vie.

13. Indications : La réhabilitation respiratoire • Patients BPCO présentant : • une dyspnée • une intolérance à l’exercice • une diminution des activités quotidiennes • Patients en état stable Stratégies de prise en charge : • La réhabilitation respiratoire en hospitalisation complète. • La réhabilitation en ambulatoire en centre. • La réhabilitation à domicile

14. Travail Personnel • Les Patients • Les Méthodes • Les Résultats • Les Conclusions

15. 1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: • Patients présentant une BPCO de gravité modérée (VEMS 40-43 % de la valeur prédite)   • 80 patients « programme d’entraînement en ambulatoire » sont divisés en deux sous groupes (40 patients groupe expérimental, 40patients groupe témoin). • 59 patients « programme de réhabilitation à domicile » (groupe expérimental). • Patients atteints de BPCO sévère avec un VEMS 33-34 % de la valeur prédite . • 12 patients suivi le programme d’entraînement en application la VNI. • 27 patients ont bénéficié d’un programme ESMI.

16. 1) Les Patients Deux groupes de patients selon la gravité: • Tous les patients inclus proviennent de la consultation externe ou du service de Pneumologie de l’Hôpital de la Croix Rousse • Seuls 26 patients du programme de réhabilitation à domicile ont été suivis par le Centre Médical de Bayère • Tous les patients sont en état stable et ne présentent pas de contre-indication pour l’activité physique

17. 2)Les Méthodes. • Bilan initial: • EFR: - Spirométrie avant de commencer et à la fin de chaque programme permet de classer la BPCO en stade de gravité - Gazométrie artérielle - Pression Inspiratoire Maximale permet d’évaluer l’atteinte des muscles inspiratoires

18. VO2 max: • Pour évaluer la tolérance à l’exercice • Exercice d’intensité progressivement croissante. • Jusqu’à l’épuisement du sujet. • Protocole • sur cycloergomètre • augmentation progressive de la puissance par paliers de 1 min et de 5 à10 watts • Pendant tout le temps du test, on mesure cycle à cycle VE et VO2 et on enregistre FC • La valeur maximale correspondant à VO2 max caractérise l’aptitude physique de sujet testé • L’évaluation du seuil ventilatoire et de la fréquence cardiaque au seuil permet d’évaluer la puissance du réentraînement

19. Test de Marche : Évalue la capacité fonctionnelle à l’exercice. • Tous les patients. • Avant de commencer et à la fin de chaque programme. • Marcher le plus rapidement possible pendant 6 min. • Variation de +54 m = changement significatif. Saint George Respiratory Questionary : Questionnaire spécifique de qualité de vie • Tous les patients. • Avant de commencer et à la fin de chaque programme. • 50 questions. • 3 dimensions: Symptômes, Activité, Impact et une dimension Totale. • Variation de – 4 pour chaque dimension= changement significatif.

20. Index de BODE: • B= IMC. • O= Obstructive « VEMS ». atteinte pulmonaire. • D= Dyspnée « MMRC ». perception des patients. • E= Exercice « TDM ». • Calculé au début et à la fin du programme de réhabilitation en centre et à domicile BODE TDM IMC VEMS DYSPNEE

21. Méthodes complémentaires • VNI. • BPCO sévère. • Dyspnée au moindre effort. • VNI avec ventilateur Vs ultra en utilisant le mode AI. • ESMI • BPCO sévère + dimin. objective de la force des muscles ventilatoires. • Le mode d’entraînement « Threshold inspiratoire » • La pression d’ouverture selon les résultats des tests sur les patients : 30-60% de la PI max.

22. 3) Les Résultats I- Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO de gravité moyenne : • Réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» . • Réhabilitation pulmonaire à domicile. II. Réhabilitation pulmonaire des patients présentant une BPCO plus sévère : • Application de ventilation non invasive . • Réentraînement des muscles inspiratoires.

23. Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting).I. Patients et protocole :

24. Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» ou en «externe» (out patient setting).I. Patients et protocole : • Sujets du Groupe expérimental : 40 séances de réhabilitation à raison 3 fois par semaine, chaque séance consistant en 25 min d’entrainement sur cycloergomètre et 30 min d’exercices ventilatoires - critères pour débuter chaque séance: • SaO2 > 92%. • Fc < 100b bpm/min. • Sujets du Groupe témoin : continuent leurs activités quotidiennes habituelles

25. II. Effets sur la distance parcourue lors de TDM

26. III. Effets sur l’index de BODE Groupe Témoin Groupe Expér. 6 6 BODE BODE 6 4

27. IV. Effets sur la qualité de vie  « SGRQ » • Groupe Témoin • Groupe Expérimental

28. Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile.I. Patients et protocole:

29. Programme de réhabilitation pulmonaire à domicile.I. Patients et protocole: Protocole: • programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances • évaluation dans le service : EFR, TDM, SGRQ, N° d’hospitalisation • Puis programme de réhabilitation à domicile à raison de trois fois par semaine

30. II. Effets sur TDM, Dyspnée, N° hospitalisation et index de BODE 339 à 387 m Diff. à 58 M TDM 3.1 à 1.3 « Borg » DYSPNEE 6 3 BODE BODE 2.0 à 1.1 /an N° D’HOSP.

31. III. Effets sur la qualité de vie « SGRQ »

32. Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI».I. Patients et protocole:

33. Programme de réhabilitation pulmonaire en appliquant la ventilation non invasive «VNI».I. Patients et protocole: Protocole: • Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 8 semaines, 20 séances à raison 3 par semaine: • 10 séances sans VNI • 10 séances avec VNI

34. II. Effets sur la qualité de vie  « SGRQ ». • Séances sans VNI • Séances avec VNI

35. III. Effets sur TDM, Dyspnée, Durée de séance, Charge maximale « séances sans VNI et avec VNI ». 231 à 245 m ( + 14 m) TDM +VNI: 245 à 282 m (+ 37 m) 6 à 4.7 « Borg » DYSPNEE +VNI: 4.7 à 1.3 « Borg » 20 à 27 watts CHARGE MAX +VNI: 27 à 50 watts 9 à 19.4 min. DUREE +VNI: 19.4 à 33.8 min.

36. Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI»I. Patients et protocole:

37. Programme de réhabilitation pulmonaire avec entraînement des muscles inspiratoires «ESMI»I. Patients et protocole : Protocole : • Programme de réhabilitation pulmonaire en «ambulatoire» de 40 séances. • ESMI: 2 séances par jour , durée de 30 min par jour, 7 jours par semaine. • une pression de 15% de PI max . • une augmentation de 10 % chaque séance. • jusqu’à une pression de 60% de PI max.

38. II. Effets sur TDM, Dyspnée et pression inspiratoire maximale TDM 245.9 à 302.4 m ( + 57 m) DYSPNEE 5.8 à 1.9 « Borg » PIM 59 à 79 mm Hg % val préd.

39. 4) Conclusion Confirme les effets bénéfiques du réentrainement : • Amélioration de  la capacité d’exercice • Réduction de l’intensité de la dyspnée • Amélioration de la qualité de vie • Réduction du nombre d’hospitalisations • Réduction du risque de mortalité

40. 4) conclusion Par rapport à d’autres études, notre étude se caractérise par : • Période plus longue • Programme plus formel • Recueil d’index subjectifs et objectifs • Recrutement de patients atteints de BPCO de gravité plus sévère

41. Stratégie proposée de la réhabilitation respiratoire -État stable. -Traitement médical bien dosé. -Pas de contre-indications pour l’activité physique. ESMI Dyspnée sévère VNI