הרצאה לרופאי משפחה ולרופאי ילדים מכבי שירותי בריאות ראשון לציון 5/10/2010

מה רצוי לרופאי ילדים ורופאי משפחה לדעת על הפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגריםADHD – ATTANTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDERד"ר שלומי ענתבי הרצאה לרופאי משפחה ולרופאי ילדים מכבי שירותי בריאות ראשון לציון 5/10/2010 ד"ר שלומי ענתבי, מרפאה להפרעת קשב וריכוז - אבחון טיפול ויעוץ. מכבי שירותי בריאות, סניף גן העיר, ראשל"צ.

מטרת ההרצאה - עדכון מלא על ADHD בילדים ובוגרים והגישה הטיפולית הנכונה • מהי הפרעת קשב וריכוז. • כיצד לבצע בתהליך נכון, אבחון קליני שלם. • במי לטפל, ומתי לטפל. • כיצד מטפלים, ואיך להשיג תוצאות טיפול טובות. • ממה הורים חוששים וכיצד מפיגים את חששותיהם. • מה המידה הנכונה לשיתוף ביה"ס ומעורבותו. • מה מאפיין בוגרים עם .ADHD מתי להמליץ להם על טיפול, וכיצד לטפל בהם. ומה ציפיותינו מתוצאות הטיפול בבוגרים. • מה ניתן ללמוד מממצאי עבודתי "מעקב במשך 3 שנים אחר 520 ילדים ו 45 בוגרים, הלוקים בקשב וריכוז".

מהי הפרעת קשב וריכוז ? • הפרעת קשב וריכוז ניתן לאפיינה כהפרעהנפשית (רגשית)התנהגותית הטרוגנית כרונית, המלווה בהפרעות נלוות. • זו הפרעה מורכבת ורבגונית,היכולה להופיע קלה עד קשה מאד, • מפגיעה בלימודים וקשיי התנהגות קלים, עד להפרעות נפשיות נלוות, כמו חרדה, דיכאון, שינויי מצב רוח והתנהגות אלימה. • זו הפרעה כרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים בגילאי בי"ס 10%- 7%. יחס בנים:בנות 1:3(הבנות פחות מאובחנות). • בכ 50% מהמקרים ממשיכה לבוגרים 5%-4% . לעיתים בשינויי צורה, ומתבטאת בפגיעה בתפקוד היום יומי, בעבודה, בחברה, במשפחה ובזוגיות.

מי נפגע בהפרעת קשב וריכוז ? • ההפרעה הינה קרוב לודאי גנטית תורשתית. ישנם גנים חשודים. • אחד ההורים, של ילדים עם ADHD - לוקה גם בהפרעה זו. ובמשפחה הקרובה דודים ובני דודים, מוצאים בד"כ גם כן. • במחקרים נמצא נפח מוחי קטן של צברום וצרבלום ועוד. • למרות אלפי המחקרים עדיין הממצאים הינם בגדר הערכות. • בארץ, ההפרעה פוגעת בכל העדות, ומכל שכבות האוכלוסיה. • חרדים ואתיופים מגיעים פחות לאבחון. לאחרונה חל שינוי. • שכיחה וחמורה יותר, בשכבה חברתית כלכלית נמוכה - מדוע? • נפגעים גם תלמידים וסטודנטים מחוננים. • נפגעים גם בוגרים אקדמאים מצליחים ...כולל רופאים.

כיצד מאבחנים הפרעת קשב וריכוז • ADHD,ADD, HYPER? אין משמעות טיפולית,למאפיין שונה להפרעה. • רוב הילדים לוקים בבעיית קשב והיפראקטיביות .ADHD • בדרך כלל בבנים היפראקטיביות היא הבולטת, ואילו בבנות בעיית הקשב דומיננטית יותר. • הפרעת קשב וריכוז מאופיינת ב-3 עיקרים:הופעתה עד גיל 7 שנ' התמדתה במשך חצי שנה, בשני מקומות לפחות ביה"ס ובית. • תהליך האבחון הנו קליני, כולל להפרעות נפשיות נלוות. • הכרחי לקבל מביה"ס (מחנכת,יועצת) מידע לימודיושאלון קונרס. • אבחון דידקטי או פסיכו-דידקטי - לבצע בחשד ללקות למידה. • אבחון ממוחשב כמו CPT ו- TOVAאינם דרושים ואף מטעים.

סימפטומים של קשיי קשב וריכוז-ADD לפי DSM4Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. • מאבד ריכוז בקלות ע"י גירויים חיצוניים – דעתו מוסחת. • מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות ובמשחק. • מקשיב חלקית כשמדברים אליו. • קושי בארגון משימות ובסיום מטלות. • נמנע ממטלות הדורשות מאמץ מתמשך כמו שעורי בית. • אינו עוקב אחר הדרכה והוראות במלואן. • קושי להתמקד בפרטים ולכן עושה טעויות טיפשיות. • שכחן. • מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות ולמשימות.

סימפטומים של היפראקטיביות לפי DSM4 • מתנועע בכיסא, מזיז רגליים, משחק בידיו בדברים. • חסר מנוחה, קוצים בישבן, כאילו מונע ע"י מנוע. • מסתובב בכיתה, יוצא לשתות, לשירותים. • דברן, ומפטפט בשיעור. • מרעיש במצבים לא מתאימים. • רץ, קופץ, במצבים לא מתאימים. מטפס על קירות. • מתפרץ לדברים, פולט תשובות לפני סיום שאלה. • מתקשה להמתין לתורו, חסר סבלנות. • מפריע ומציק לילדים אחרים.

ד"ר שלומי ענתבי אבחון,טיפול ויעוץ להפרעת קשב וריכוז בילדים ובוגרים

הפרעה מרדנית מתנגדת OPPOSITIONAL DEFIANT DIS.ODD פוגעת בכמחצית ילדי .ADHD מרדן,אנטי,חסר משמעת, ווכחן, עונה בחוצפה,התנהגותעוינת כלפי בעלי סמכות, התפרצויות זעם, מציק לאחרים, רב עם אחיו, אינו לוקח אחריות על מעשיו, גורם לצרות, קשה מאד להורים.חלקם עובר להפרעת התנהגות, בייחוד אלה שאינם מקבלים טיפול. הפרעת התנהגותCONDUCT DISORDER בעת התפרצויות זעם נראים אטומים לאלה שמסביבם, מתנהגים בבריונות, הולכים מכות, משתמטים מביה"ס, גונבים ורואים עצמם כקורבן, פוגעים בחיות, פוגעים ברכוש, בורחים מהבית, מפרים חוק וזכויות של אחרים.

הפרעה חרדה ANXIETY DIS.(Obsessive Compulsive Disorder OCD) מתלווה ל 32% מילדי ADHD.חרדה מביקורת,מנטישה,מאובדן שליטה. נמנע ממצבי חרדה פרובוקטיביים ולכן מסרב ללכת לביה"ס.נמנע מלשחק עם ילדים. חרד לדבר בבמת הכיתה. מרגיש עצבני ופוחד. בפאניקה מגורם שאינו מסוכן. חרדה מגורם שהסכנה ממנו חלפה.מרגיש רע בלי לדעת את הסיבה. הפרעה דיכאונית DEPRESSION 20% מילדי ADHD. עייפות, שינוי בתיאבון, ירידה במשקל, איטיות, דואג וחרד, תחושה של חוסר תקווה וחסר ערך, רגשות אשם, מצב רוח רגזני, עצבות, חוסר עניין והנאה מפעילות שקודם נהנה, נסיגה חברתית, סירוב ללכת לביה"ס, תלונות שאינם אהודים, תלונות על כאבי ראש וכאבי בטן. הילדים עצמם יספרו על חרדה ודיכאון. הפרעה דו-קוטבית MOOD DIS. שינויי מצבי רוח קשים,דפרסיה ומניה, התפרצויות הרסניות, פגיעה בתפקוד בבית,ביה"ס ובמשפחה. רגישים לכישלון ולבדידות, בכי.

ילדים ובוגרים הלוקים בהפרעת קשב וריכוזבמי לטפל, ומתי לטפל ? • בילדיםלטפל עם פגיעה ניכרת בלימודים ו/או בהתנהגות. • ילדי גן וכיתות א'-ג' אם הפגיעה בלימודים מזערית- להמתין. מאידך, עם בעיית התנהגות קשה בבית וביה''ס – לטפל. • תלמידים מצטיינים/מחוננים שאינם ממצים את יכולתם וכישוריהם הלימודיים- לטפל כן/לא? סוגיה שנויה במחלוקת. • בוגרים עם הפרעה בתפקוד היום יומי בעבודה, בבית, במשפחה ובזוגיות, מתקשים בלימודים, ובעיית התנהגות. • לטפל בלוקים בהפרעה נפשית נלווית, התנהגות אלימה, חרדה ודיכאון, שינויי מצבי רוח, נהיגה מסוכנת, התמכרויות. בכאלה, נטפל קודם בהפרעה נלווית ואח"כ טיפול ב ADHD.

כיצד מטפלים ואיך משיגים תוצאות טיפול טובות • רצוי טיפול רפואי משולב, תרופתי ופסיכולוגי. • תרופת הבחירה מתילפנידאט.ובעת צורך תרופות אחרות. • טיפול תרופתי מודרג, למינון ולמשך השפעת התרופה. • איזון תרופה למטופל נמשך 2-3 מפגשים תוך קבלת משוב מהילד, הורים וביה"ס. מניסיוני המינון המצליח 0.3-0.4 מג/קג. • הטיפול מיועד ומכוונן למספר שעות מסוים:12,8,6,4 שעות • ממצים את התרופות מקבוצת הסטימולנטים. אפשרי צירוף בין תרופות באותו יום, או לקיחתן לסירוגין. • השתתפות בחוגים בתחום אומנות, יצירה, מוסיקה, שחיה, רכיבה על סוסים וספורט, מטיבה עם ילדים ובוגרים.

תרופות פסיכיאטריות לילדים תרופות להשפעה דופמינרגית לטיפול בADHD סטימולנט typical: מתילפנידאט: מדבקת ריטלין Ritalin, Concerta, Daytrana אמפטמינים:Adderal, Focalin, Dexedrine, Vyvanse Atypical: משפיעות גם על סרוטונין ,Zyprexa,Risperdal לטיפול בפסיכוזה ובטיקים, ובהפרעות התנהגות בילדים. תרופות להשפעה נוראדרנרגית: לא סטימולנט לטיפול ב- ADHD:Strattera atomoxetine לטיפול בדיכאון: אדרונקס, קלונידין (לגם לטיפול בטיקים). לטיפול בילדים בהפרעה ביפולרית: דפלפט, טגרטול, למיקטל. תרופות להשפעה סרוטונרגית SSRI: לטיפול בחרדה, ודכאון: לוסטרלSertraline ,פריזמה Fluoxetine

תרופות ריטלין - מתילפנידאט מינון לריטלין רגיל: לילדים 0.7-0.3מג/קג. למבוגרים: 0.3-0.2 מג/קג

תרופות ל- ADHDשלא בסל התרופות

ממה הורים חוששים, וכיצד מפיגים את חששותיהם? • ההורים החוששים נרתעים מסטיגמה של 'הפרעה בילדם'. • מתחמקים זמן רב מאבחון, ומנסים אלטרנטיבות שונות. • במהלך האבחון מנסים להמעיט בסימפטומים. ולטעון כמו: "הילד רגיש,נולד אח,עבר טראומת גירושין,ילדים מציקים לו, מורה מחפשת אותו, ביה"ס לא רוצה אותו, וכהנה וכהנה" • המלצה לטיפול תרופתי,מתקבלת בהלם."תרופה מסוכנת, קראתי באינטרנט מפחיד, צריך לקחת לכל החיים" ועוד. • הפגת חששות ההורים נעשית תוך שיתופם המלא והפעיל בכל תהליך האבחון, בהמלצה לטיפול, במעקב ובתוצאות הטיפול. • קבלת מידע מפורט על קשיי הילד וציפיותינו מהטיפול.מאפשר להורים לאחר הדרכתי, להחליף מינון, תוך בקורת ומעקב שלי. • הדרכת הורים להתנהלות מול ילדיהם. • אבחון הוריםל- ADHDוטיפול לפי הצורך.

מה המידה הנכונה לשיתוף ולמעורבות ביה"ס מה המידה הנכונה לשיתוף ולמעורבות ביה"ס • על רופא מאבחן לשתף את ביה"ס,מחנכת ויועצת בכל תהליך אבחון וטיפול. לקבל מהן מידע לימודי ומילוי שאלון קונרס בעת האבחון. לקבל משוב באופן סדיר על תוצאות הטיפול. • יועצות ומחנכות בתיה"ס אמורות להיות בעלות ידע נרחב ועדכני לבעיית קשב וריכוז, על כל היבטיה ומורכבותה. • ביה"ס אמור לעדכן רופא מטפל על התפתחויות חריגות, כמו נסיגה בלימודים, והתנהגות אלימה. • על ביה"ס לנקוט בגישה עניינית וסלחנית מול ילדים והורים, ולא להצהיר לדוגמא "שבלי ריטלין הילד לא יכנס לביה''ס". • מאידך,לא לאפשר איחור לימודי של 1-2 שנים ללא הפניית הילד לרה-אבחון, לאחר שבאבחון ראשון נשלל .ADHD

מה מאפיין בוגרים הלוקים בקשיי קשב וריכוז • כ 50% מ- ADHD בילדים עובר לבוגרים. 4-5% מהבוגרים. • פגיעה מקצועית וחברתית, מלווה בתחלואה נלווית גבוהה. • החל בצעירות ADHD ולא אובחן, היו סימנים לקשיי קשב וריכוז. • קשיי לימוד בילדות, או לא סיימו בגרות, או נשרו מלימודים. • בוחר משרה פעילה, תמיד עסוק מאד, מתקשה לנהל מספר פרויקטים במקביל, עובר ממשימה למשימה ולא מסיים עבודה בזמן, מסיים יחסים, מכור לעבודה, קושי בהקשבה ובריכוז, כל הפרעה משיחה את דעתו, קושי בארגון, דברן, שכחן איפה הניח מפתחות משקפיים, סף תסכול נמוך, חסר סבלנות, זועם בנהיגה, מוטיבציה דלה, חושש מלימודים מפאת כשלון, זוגיות גרועה. • מתגרשים 54%! יותר מעשנים ואלכוהול, תאונות דרכים, דיכאון וחרדה, והפרעה ביפולרית.20% משתמשי סמים לוקים ב- .ADHD

מתי מטפלים בהפרעת קשב וריכוז אצל בוגרים • מתי אין צורך לטפל בבוגר, גם אם אובחן ADHD: • אם אתה שמח בחייך, ואם תפקודך בעבודה ובחברה טוב. • אם תפקודך בבית, במשפחה עם הילדים ובן/ת זוג טוב. • אם הינך מרוצה מהרמה המקצועית ולימודית שהגעת אליה. • אם אינך במיוחד פזיז, אימפולסיבי,ולא חסר סבלנות וזועף. • מתי כן לטפל: • כאשר יש פגיעה תפקודית נרחבת ובלתי נסבלת. • פגיעה בהישגים אישיים,פגיעה בהישגים מקצועיים בעבודה, פגיעה בהגשמה הלימודית, פגיעה באחריות בבית ובזוגיות. • חוסר טיפול כשיש פגיעה תפקודית, יכול להוביל לדיכאון וחרדה, לביטחון עצמי ירוד, וסיכון גבוה יותר להתמכרויות.

כיצד מטפלים בהפרעת קשב וריכוז בבוגרים • אינו שונה במהותו מטיפול בילדים – ריטלין כתרופת בחירה. • לפני תחילת הטיפול לבדוק מחלת לב, ל.ד. אירועי CVA. • טיטרציה בטיפול תרופתי.לקחת קבוע או לתקופות מסוימות. • אחרי 3 חודשים הערכת תוצאות הטיפול,תפקוד ותופעות לוואי. • אם ריטלין על צורותיו השונות אינו עוזר ניתן לתת: stratteraATOMOXETINE( SNRIלא סטימולנט). Adderal , Vyvanse(אמפטמינים). שלושתם לא בסל התרופות. • בליווי חרדה, דיכאון והתמכרות, ניתן לתת/להוסיף ,SSRI BUPROPION (אנטי דכאוני ואינהיביטורשל דופמין ונוראפינפרין(.

לסיכום • הפרעת קשב וריכוז זו הפרעה נפשית התנהגותית מורכבת כרונית, נפוצה בילדים 7%- 10%, אשר עוברת לבוגרים 5%-4%. • תהליך אבחון קליני מלא חייב לכלול הפרעות נפשיות נלוות. • טיפול תרופתי רק בפגיעה בתפקוד: בלימודים, חברה, עבודה, התנהגות, משפחה, ובליווי הפרעות נפשיות נלוות. • טיפול מדורג ומתאים,מביא תוצאות טובות ל 90% מהמטופלים. • התנהלות נכונה מול הורים, מפיגה חששות ומובילה לשיתוף. • מעורבות ביה"ס חיונית להצלחת הטיפול, אולם במינון מתאים. • רצוי לאבחן ולטפל בהורים ובוגרים, בפגיעה תפקודית נרחבת. • עבודה בתחום ייחודי זה דורשת מהרופא השקעה מרובה, נכונות, סבלנות, מסירות, זמינות ראויה, והתמקצעות מירבית.

הרצאה לרופאי משפחה ולרופאי ילדים מכבי שירותי בריאות ראשון לציון 5/10/2010