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Giuseppe Traversa

Gli studi osservazionali. Giuseppe Traversa. I decreti attuativi della nuova normativa sulla sperimentazione clinica Catania, 9 marzo 2005. Gli argomenti in discussione. Cosa sono gli studi osservazionali Il ruolo nella valutazione dei farmaci Le implicazioni scientifiche

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Presentation Transcript

  1. Gli studi osservazionali Giuseppe Traversa I decreti attuativi della nuova normativa sulla sperimentazione clinica Catania, 9 marzo 2005 G. Traversa, 9 marzo 2005

  2. Gli argomenti in discussione • Cosa sono gli studi osservazionali • Il ruolo nella valutazione dei farmaci • Le implicazioni scientifiche • Le implicazioni etiche • Le implicazioni regolatorie G. Traversa, 9 marzo 2005

  3. Gli studi epidemiologici • Descrittivi (per es., studi sull’uso dei farmaci) • Eziologici • Sperimentali o interventistici (per es., RCT) • Non sperimentali o non interventistici o osservazionali (per es., studi di coorte e caso-controllo) G. Traversa, 9 marzo 2005

  4. Gli studi osservazionali • L’assegnazione dei soggetti ai gruppi in studio non è decisa dall’osservatore (investigatore, sperimentatore) • Epidemiologia occupazionale • Epidemiologia ambientale • Epidemiologia delle malattie infettive • Farmacoepidemiologia • etc. G. Traversa, 9 marzo 2005

  5. Gli obiettivi della valutazione dei farmaci • Efficacia • Sicurezza • Caratteristiche dell’uso • Spesa G. Traversa, 9 marzo 2005

  6. Studi epidemiologici e forza dell’evidenza scientifica • Revisione sistematica di studi sperimentali • Singoli studi sperimentali • Studi osservazionali • Coorte • Caso-controllo • Casistiche • Opinioni G. Traversa, 9 marzo 2005

  7. Finalità della valutazione e tipo di studi epidemiologici (1) Efficacia • La valutazione si basa innanzitutto sugli studi sperimentali (il modello RCT) • Negli studi non sperimentali coloro che ricevono un farmaco tendono a essere diversi da coloro che non lo ricevono • Il confondimento da indicazione: antitrombotici e rischio di trombosi; antipertensivi e IMA; etc. • Il confondimento da compliance: HRT e tumori; antiossidanti e tumori G. Traversa, 9 marzo 2005

  8. Beta-carotene and cardiovascular mortality Egger et al BMJ 1998 G. Traversa, 9 marzo 2005

  9. Finalità della valutazione e tipo di studi epidemiologici (2) Sicurezza • L’informazione necessaria può derivare dagli studi sperimentali • Il caso del rofecoxib (pre e post marketing) • Studio Vigor e riduzione dei danni gastroduodenali • Studio Vigor e aumento dei rischi cardiovascolari • Studio Approve e aumento dei rischi cardiovascolari G. Traversa, 9 marzo 2005

  10. Finalità della valutazione e tipo di studi epidemiologici (3) Sicurezza • L’informazione necessaria può derivare dagli studi sperimentali, per es.: • Il caso del rofecoxib (pre e post marketing) • Problemi etici o pratici possono rendere improponibile uno studio sperimentale • Non ci sono benefici per chi partecipa • Eventi già avvenuti, dimensioni delle popolazioni in studio, etc. G. Traversa, 9 marzo 2005

  11. Vaccinazione antirotavirus e intussuscezione • Incidenza di intussuscezione nei 27 RCT condotti prima della commercializzazione: • Placebo: 1 su 4.633 • Vaccinati: 5 su 10.054 • Il vaccino è stato commercializzato con l’avvertenza dei possibili eventi di intussuscezione • Segnalazioni spontanee di intussuscezione negli Usa • Prima dell’introduzione del vaccino: 4 in 7 anni • Dopo l’introduzione del vaccino: 9 in 8 mesi • Il vaccino è stato sospeso ed è stato condotto uno studio epidemiologico osservazionale G. Traversa, 9 marzo 2005

  12. Finalità della valutazione e tipo di studi epidemiologici (4) Sicurezza • Se si tratta di eventi avversi ignoti (per una categoria di farmaci), o se non si conosce la popolazione a maggior rischio, non esiste praticamente preoccupazione per il confondimento • La decisione del medico di prescrivere o meno un determinato farmaco tende a distribuirsi random fra i soggetti a maggiore o minore rischio di sviluppare un evento avverso G. Traversa, 9 marzo 2005

  13. Gli studi osservazionali sui farmaci Uno studio nel quale: • La prescrizione del farmaco avviene all’interno delle indicazioni registrate • L’assegnazione dei pazienti a ciascuna strategia terapeutica segue la normale pratica medica e non è decisa in anticipo in base a un protocollo • La prescrizione di un farmaco è chiaramente separata dalla decisione di arruolare o meno i pazienti nello studio • Non si effettuano procedure diagnostiche o di monitoraggio aggiuntive G. Traversa, 9 marzo 2005

  14. Gli studi osservazionali sui farmaci: il caso della Lombardia • Studi epidemiologici • Studi farmacoepidemiologici • Studi di farmacosorveglianza • Studi di valutazione • Qualità della cura e profili assistenziali • Osservazionali prospettici • Solo questi ultimi sono da sottoporre al parere dei CE, gli altri sono solo da notificare G. Traversa, 9 marzo 2005

  15. Gli studi osservazionali sui farmaci: il caso della Toscana • Studi osservazionali (vedi definizione generale) • Studi osservazionali interventistici: che comportino anche minime procedure supplementari non previste dalla corrente prassi assistenziale • Tutti gli studi osservazionali devono essere sottoposti e ricevere l’autorizzazione del CE G. Traversa, 9 marzo 2005

  16. Gli studi osservazionali sui farmaci: quale preccupazione? • Si sta aggirando la normativa sulla sperimentazione clinica? • L’obiettivo conoscitivo giustifica la conduzione di uno studio? • L’importanza di linee guida di buona pratica epidemiologica G. Traversa, 9 marzo 2005

  17. Gli studi osservazionali sui farmaci: alcune domande • Si sta conducendo uno studio? • Sperimentale: comitati etici • Osservazionale: ??? • Vero studio osservazionale? • Marketing? • Sperimentazione camuffata? • Inoltre, se osservazionale • si raggiungono i singoli pazienti? • ci sono procedure supplementari non previste dalla prassi assistenziale corrente? G. Traversa, 9 marzo 2005

  18. Gli studi osservazionali: il ruolo dei comitati scientifici (o etici) • Per tutti gli studi osservazionali si dovrebbe acquisire il parere di un comitato scientifico/etico prima dell’inizio dello studio • Gli obiettivi sono rilevanti? E’ possibile aggiungere nuove conoscenze? • C’è un protocollo di studio? I metodi sono coerenti con gli obiettivi? • Sono esplicitate le responsabilità, i finanziamenti, i conflitti di interesse, etc.? • Sono affrontati i problemi etici? • L’importanza di una registrazione pubblica G. Traversa, 9 marzo 2005

  19. Il caso degli studi osservazionali approvati dalla CUF • Improve, Antares, Cronos, Riace, ADHD, etc. Obiettivi • Migliorare le conoscenze del profilo beneficio-rischio • Valutare e favorire l’appropriatezza d’uso • Controllare la spesa G. Traversa, 9 marzo 2005

  20. Il caso della nimesulide: la decisione di condurre uno studio indipendente in Italia • Popolazione: regione Umbria • Disegno dello studio: studio di coorte retrospettivo (e caso-controllo nested) • Esposizione: prescrizioni di FANS nel SSN (dati del monitoraggio regionale) • Eventi in studio: ricoveri incidenti di epatite acuta non virale (SDO e revisione delle cartelle cliniche) • Studio ISS con pareri della CUF e del CPMP Traversa G et al., BMJ 2003;327:18-22 G. Traversa, 9 marzo 2005

  21. Gli studi osservazionali: consenso informato e legge sulla privacy • Studio multicentrico sulle ADR da farmaci in pediatria • Studio coordinato dall’ISS con 4 osp. Italiani • Richiesta di consenso informato ai genitori • Notifica al garante • Gli studi su database e il rispetto della legge sulla privacy • Convenzione fra ISS e regione Umbria per studi sui farmaci • Notifica al garante G. Traversa, 9 marzo 2005

  22. Studi osservazionali sui farmaci e accertamenti diagnostici aggiuntivi • Un accertamento diagnostico aggiuntivo rispetto alla pratica clinica corrente non trasforma uno studio osservazionale in sperimentale • La caratterizzazione come sperimentale vs osservazionale riguarda il farmaco • Problemi aperti • Esistono rischi per i pazienti? • Cosa significa aggiuntivo? • Se ci sono rischi anche minimi, sarebbe preferibile acquisire il parere di un comitato etico G. Traversa, 9 marzo 2005

  23. Studi osservazionali e possibili conflitti di interesse • E’ presente uno sponsor privato? • Il disegno è prospettico e si raggiungono i singoli pazienti? • Negli studi prospettici i medici curanti: • sono anche parte del gruppo che conduce lo studio? • ricevono un pagamento, diretto o indiretto, per lo studio? • Se sì, sarebbe preferibile acquisire il parere di un comitato scientifico /o IRB /o etico G. Traversa, 9 marzo 2005

  24. Conclusioni • Gli studi osservazionali sono indispensabili per approfondire il profilo beneficio-rischio dei farmaci • Tutti gli studi devono prevedere un protocollo prima di essere iniziati • I comitati etici dovrebbero • ricevere la notifica di tutti gli studi • dare un’autorizzazione in caso di procedure aggiuntive (rischiose), o di conflitti di interesse • I questionari non devono rientrare nelle “procedure aggiuntive” • Procedere in modo incrementale ed evitare regolamentazioni eccessive G. Traversa, 9 marzo 2005

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